Manual de práctica clínica basado en la evidencia

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rev colomb anestesiol.2016;44(1):69–76

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Réplica a la Carta al Editor: Manual de práctica clínica basado en la evidencia: preparación del paciente para el acto quirúrgico y traslado al quirófano

Reply to the Letter to the Editor: Evidence based clinical practice

manual: Patient preparation for surgery and transfer to the operating room theater

Sr.Editor:

Aﬁnalesde2014laSociedadColombianadeAnestesiología yReanimación(SCARE)emprendióunproyectoqueculminó conlapublicación de4manualesbasados enlaevidencia, productodeunprocesosistemáticode adaptación^1–4. Prin- cipalmente, estos manuales buscaban servir de base para clínicasyhospitalesquenocontabancondichosdocumentos, niconlacapacidadoperativaparadesarrollarlosconelﬁnde cumplirlanormativanacional⁵.Elobjetivonuncafuereem- plazarlosdocumentospreviamentedesarrolladosporotras institucionesdesalud.

Ibarraetal.exponendesacuerdoscon2recomendaciones publicadasenelmanualsobrepreparacióndelpacientepara elactoquirúrgico⁶.Estosdesacuerdosestánrelacionadoscon lavaloraciónpreoperatoria,ycorrespondeapenasaunadelas 8seccionesdelmanual¹.

Eldesarrolloyredaccióndelmanualcorrespondióaunpro- cesodeadaptaciónsistemáticaqueseadhierealineamientos nacionales⁷einternacionales⁸,talycomoseespeciﬁcansuﬁ- cientementeenlaseccióndemétodosdelmanual¹.

Noencontramosjustificaciónparadescalificarelprotocolo quesirvióparalaadaptación⁹conbaseenel(«poco»)recono- cimientodelainstituciónqueloavala,laexperiencialaboralo editorialdelosautores,opornocontarconelapoyodealguna sociedadcientíficadeunpaísenparticular.Dehecho,herra- mientasusadasparalaevaluaciónmetodológicasobrevalidez yriesgodesesgoenestudiosprimarios^10,11ysecundarios^12,13 nocontemplanestos aspectoscomo fuente dedeficiencias metodológicas.

Segúnnuestroconocimiento,noexisteningunaclasifica- ciónpublicadaquepermitase ñalarquelasguíasAmerican CollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation(ACC/AHA) 2014¹⁴ sonlasde mayor «peso académico», desconociendo arbitrariamenteelvalorcientíficodeotraspublicaciones^15,16. Aunmás,cuandoalgunosautoresconbaseenevidenciaempí- ricahanformuladocríticasalasguíasACC/AHA^17,18.

Esmuyimportantequelainterpretaciónyaplicacióndelas recomendacionesdelmanualsehaganenelcontextodelnivel

delaevidenciaylafuerzaderecomendaciónsegúnlaclasiﬁca- ciónGradesofRecommendation,Assessment,Development, andEvaluation(GRADE)¹⁹.

Para elcasode lasolicitudpreoperatoriadeelectrolitos, elmanuallorecomiendaadvirtiendoqueelniveldeeviden- ciaesmuy bajoylarecomendaciónesdébil. Sinembargo, otras publicaciones hacen recomendaciones similares^16,20. Además,hayevidenciasobrelaasociaciónindependientede trastornoselectrolíticos(hipernatremiaehiponatremia)con mortalidada30díasenpacientestratadosmediantecirugía electiva²¹.

Laobtencióndeunelectrocardiogramade12derivaciones (EKG)preoperatoriohasidoobjetodeunintensodebate²⁰.El manual recomienda¹ ajustarlasolicitud de paraclínicosde evaluación cardiovascular a alguna de las guías actuales deusointernacional^14,15.AunquelasguíasACC/AHA2014¹⁴ yAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)2012¹⁶nocon- templan la obtención de EKG preoperatorio con base en la edad, la guías EuropeanSociety ofCardiology/European SocietyofAnaesthesiology(ESC/ESA)2014lorecomiendanen pacientesmayoresde65a ˜nosy,aunenausenciadefactores deriesgo,enpacientesprogramadosparacirugíasderiesgo intermedio¹⁵.Estoconbaseenevidenciaobservacional²²yen unplanteamientoenelquelautilidaddelEKGpreoperato- riovamásalládelaestratiﬁcaciónpreoperatoriaderiesgo,ya quepuedeserútilteneruntrazodebaseparalacorrectainter- pretacióndeanormalidadesdetectadasduranteodespuésde lacirugíaquepuedeninterpretarseerróneamentecomonue- voshallazgos²³. Porotraparte,ademásdelaedad,unEKG preoperatorioanormalseasociademaneraindependientecon complicacionesperioperatorias (OR2,8;IC95%:1,4-5,8)²⁴,y enpacientes con enfermedadcoronarialautilidadpronós- ticadelEKGesindependientedeloshallazgosdelahistoria clínica²⁵.

Enconsecuencia,elmanualsigueestandodisponiblepara quelosserviciosquirúrgicosdelasinstitucionesprestadoras desaludqueasílorequieranlocontemplencomounaopción paraadoptarlooadaptarlo.

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72 Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acabo este artículo.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

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DavidA.Rincón-Valenzuela^a,∗yBibianaEscobar^b

aAnestesiología,magisterenEpidemiologíaClínica.Docenciade Anestesiología,UniversidadNacionaldeColombia.Anestesiología, ClínicaUniversitariaColombia–Colsanitas,BogotáD.C.,Colombia

bAnestesiología,PhDenCienciasMédicas.Docenciade Anestesiología,UniversidadNacionaldeColombia.Instituto NacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia

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∗Autorparacorrespondencia.CiudadUniversitaria.Universidad NacionaldeColombia.FacultaddeMedicina.Calle45N.^◦30- 03.BogotáD.C.,Colombia.Teléfono+5713165000.

Correoelectrónico:[email protected] (D.A.Rincón-Valenzuela).

0120-3347/© 2016 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.11.006

La delgada línea de ensayos clínicos de no inferioridad y el error tipo II

The thin line between non-inferiority clinical trials and type II errors

Sr.Editor:

Vemosconbeneplácitounensayoclínicoaleatorizado(ECA) evaluandolasestrategiasdesedación¹parapacientesdebajo riesgo,querequeríananestesia raquídea².Losautorescon- cluyenquenohaydiferenciaentregrupos,exceptopormayor reﬂejoderetiraday/odoloralapunciónenelgrupoquerecibió solomidazolam.Conánimonetamenteacadémicoquisiéra- mosresaltaralgunospuntos.

1.Idealmente,unECArequiereunapersonaqueadministre medicamentosyotraevaluandodesenlaces.Siestonoesposi- ble,sepodríasobreestimar(40%aproximadamente)elefecto delaintervención³.Sinembargo,nodejamosdesentirempa- tíaporautoresqueenarasdelacienciasacriﬁcansuspropios recursos⁴.

2. La variable de desenlace primaria, ladel cálculodel tama ˜nodemuestra,debeserexplícita.Estoesunproblema comúnenlosECA⁵.

3.Enlaconcepcióndelensayo:¿losautoresbuscabanven- tajasdelascombinacionessobreelusodemidazolamo,por elcontrario,buscabanequivalenciaentreintervenciones?Los estudiosdeequivalenciarequierendecientosyavecesmiles departicipantesparanoincurrirenerrortipoII(asumirno diferenciacuandoenrealidadexistía)⁶.

4.Noqueremospasardeinhumanos,pero¿quedaríamal considerar un grupo placebo (sin sedación) o con música defondo⁷ parapacientes quesolorequierenunainyección raquídea?....consedación segana entoleranciaalprocedi- miento,perosepuedeperderencolaboraciónparalaposición.

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LuisEnriqueChaparro^a,∗yLauraGirón-Arango^b

aDepartmentofAnesthesia,UniversityofToronto,Toronto,Canada

bAnestesiología,UniversidadCES,Medellín,Colombia

∗Autor para correspondencia. 12th Floor, 123 Edward Street;

Toronto,Ontario,M5G1E2,Canada.

Correoelectrónico:[email protected] (L.E.Chaparro).

0120-3347/© 2016 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.11.002