Mata kuliah Dokumentasi Keperawatan ini memiliki bobot SKS sebesar 3 poin yang dikemas dalam 4 modul antara lain Modul Pengajaran Dokumentasi Keperawatan 1, Modul Pengajaran Dokumentasi Keperawatan 2. Fokus pembahasan pada Modul Dokumentasi Keperawatan II adalah bagaimana mahasiswa dapat menulis dokumentasi keperawatan dengan benar dan benar. akurat mulai dari pemeriksaan awal, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan atau pelaporan kegiatan seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pemberian atau pelaksanaan proses keperawatan yang berguna bagi kepentingan klien, perawat, dan mitra kerja.
Dokumentasi keperawatan juga dapat diartikan sebagai informasi lengkap yang mencakup status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan, dan respon klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya. Dokumentasi keperawatan merupakan standar kinerja profesi yang tujuan utamanya adalah meningkatkan pelayanan keperawatan terkait penjaminan mutu, penelitian, etika dan kinerja keperawatan.
Model Dokumentasi Keperawatan
Setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan praktik wajib mematuhi standar profesi, standar pelayanan profesional, dan standar operasional prosedur. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan: perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan diagnosa keperawatan dalam melaksanakan tugasnya sebagai pemberi asuhan keperawatan.
Syarat Dokumentasi Keperawatan
Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Pencatatan memakan waktu karena formatnya yang sederhana memerlukan pertimbangan yang cermat dalam menentukan informasi yang akan dicatat untuk setiap klien. Urutan kronologis kejadian dapat mempersulit penafsiran karena informasi yang relevan mungkin tidak dicatat di tempat yang sama. Flowchart memungkinkan perawat mencatat hasil pengamatan atau pengukuran berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, meliputi data klinis klien mengenai tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah asupan dan keluaran cairan dalam tubuh. 24 jam. jam kerja dan pemberian obat.
Selain itu, tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui kondisi klien hanya dengan melihat grafik pada flow sheet. Checklist merupakan format yang dibuat dengan mempertimbangkan standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat dalam pengisian dokumentasi karena hanya perlu mengisi dan mencentang item yang sesuai dengan kondisi klien.
DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
- Pendahuluan
- Dokumentasi Pengkajian 1. Pengertian
- Tipe pengkajian
- Metode Pengkajian
- Model Pendokumentasian
- Prinsip-prinsip Pendokumentasian Pengkajian
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan dan mencatat data yang menjelaskan respon tubuh manusia akibat gangguan kesehatan. Metode utama yang dapat digunakan untuk mengumpulkan data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik dan diagnostik. Pemeriksaan adalah proses pemeriksaan tubuh dan sistem tubuh untuk mengetahui ada/tidaknya penyakit berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Auskultasi merupakan langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar suara dari rongga tubuh klien. Pemeriksaan perkusi atau ketukan adalah suatu jenis pemeriksaan fisik dengan cara mengetukkan secara perlahan jari tengah dengan jari-jari lainnya untuk mengetahui posisi, ukuran dan konsistensi struktur suatu organ tubuh. Pemeriksaan palpasi atau perabaan merupakan suatu jenis pemeriksaan fisik dengan cara menyentuh atau meraba kulit klien untuk mengetahui struktur di bawah kulit.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi secara sistematis tentang klien untuk mengidentifikasi masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Data-datanya yang dapat diamati dan diukur dapat diperoleh dengan menggunakan panca indera (penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba) pada saat pemeriksaan fisik. Untuk menghindari kesalahan, perawat harus berpikir matang dan realistis untuk membuktikan apakah yang didengar, dilihat, diamati dan diukur itu benar atau tidak dengan memeriksa/memvalidasi data-data yang mungkin diragukan.
Jika perawat merasa kurang jelas atau kurang memahami data yang dikumpulkan, sebaiknya perawat berkonsultasi dengan perawat yang lebih senior dan ahli. Suatu hari klien tidak mau makan makanan yang diberikan, bila kondisi klien ditulis oleh perawat bahwa klien mengalami depresi berat, maka ini merupakan penilaian terhadap perilaku klien dan bukan data sebenarnya. Pengambilan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak data yang terkumpul, sehingga memerlukan waktu untuk mengidentifikasinya.
Dengan mencatat data yang relevan dengan masalah pelanggan, yaitu data yang fokus pada masalah pelanggan dan sesuai dengan situasi tertentu. Jika klien mempunyai masalah dengan keterbatasan komunikasi atau penurunan kesadaran, misalnya. dalam keadaan tidak sadarkan diri, maka ia dapat memperoleh informasi dari orang terdekatnya seperti orang tua, suami atau istri, anak, teman klien... a) Dokumentasi medis dan dr. anggota tim medis.
DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
- Tujuan Umum
- Tujuan Khusus
- Diagnosis Keperawatan 1. Pengertian
- Perbedaan diagnosis keperawatan dan diagnosis medis
- Metode Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Metode dokumentasi diagnosis keperawatan meliputi
- Jenis Diagnosis
- Proses Penulisan Diagnosis Keperawatan
- Kategori Diagnosis Keperawatan
- Mengetahui Format Atau Lembar Diagnosis Keperawatan 1. Format Analisa Data
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai seseorang, keluarga atau komunitas sebagai akibat dari suatu masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan pengkajian klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga atau masyarakat terhadap suatu masalah kesehatan aktual atau potensial (PPNI, 2017). Penegakan diagnosis keperawatan mengacu pada Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) yang memuat 149 Diagnosa Keperawatan yang disusun dari berbagai sumber referensi berupa buku teks, standar diagnostik dari lembaga/negara lain dan jurnal ilmiah serta telah direview oleh praktisi keperawatan dan akademisi. . .
Masalah keperawatan dalam diagnosa keperawatan adalah nyata, suatu gangguan (sebenarnya) telah terjadi pada saat ini. 2) Diagnosis risiko. Permasalahan keperawatan dalam diagnosa keperawatan mempunyai suatu risiko yaitu apabila tidak ditanggapi dan tanpa upaya penatalaksanaan yang adekuat dapat menimbulkan permasalahan yang membahayakan nyawa klien. Yaitu : suatu kondisi atau respon klien yang mempunyai potensi untuk dikembangkan menuju kesehatan yang optimal, diagnosa keperawatan yang positif hanyalah promosi kesehatan.
Sebelum ditegakkan diagnosa keperawatan ada tahapan yang harus dilalui yaitu: pengkajian, analisis data dan identifikasi data. Masalah merupakan label diagnosa keperawatan yang menggambarkan hakikat respon klien terhadap suatu kondisi kesehatan atau proses kehidupan. Merupakan format yang berisi diagnosa keperawatan yang dirumuskan dan diurutkan sesuai dengan prioritas diagnosis masalah. satu.
Setelah semua format analisis data selesai, masukkan masalah dan etiologi dalam format diagnosa keperawatan dengan menambahkan kata-kata. Setelah memasukkan diagnosa keperawatan, harus dituliskan tanggal ditemukannya diagnosa serta inisial dan nama jelas perawat yang merumuskan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis terhadap pengalaman/respon seseorang, keluarga atau masyarakat terhadap suatu masalah kesehatan saat ini, yang berisiko atau yang potensial.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar dalam memilih intervensi keperawatan untuk mencapai hasil akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North American Nursing Diagnostic Association), 2012). Resiko terjadinya defisiensi nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan penyerapan nutrisi yang ditandai dengan gambaran klinis lemas, mual, muntah, dan klien terbaring total di tempat tidur.
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
- Tujuan Pembelajaran 1. Tujuan Umum
- Pengertian Luaran Keperawatan
- Tujuan Dokumentasi Keperawatan
- Klasifikasi Luaran Keperawatan
- Jenis Luaran Keperawatan
- Komponen Luaran Keperawatan
- Tahap-Tahap Perencanaan Keperawatan
Hasil keperawatan dapat membantu perawat memfokuskan atau mengarahkan asuhan keperawatan karena merupakan respon fisiologis, psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang menunjukkan perbaikan masalah kesehatan klien (Potter & Perry, 2013). Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga klasifikasi intervensi dan hasil keperawatan. ICNP membagi diagnosis, intervensi dan hasil keperawatan menjadi lima kategori yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional dan lingkungan (Wake & Coenen, 1998).
Hasil negatif menunjukkan kondisi, perilaku, atau persepsi yang tidak sehat, sehingga menentukan hasil keperawatan ini akan memandu pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk menguranginya. Hasil positif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang sehat, sehingga penentuan hasil keperawatan ini akan memandu pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk perbaikan atau perbaikan (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2009). Bagian ini merupakan nama intisari keluaran keperawatan yang berisi kata kunci untuk memperoleh informasi terkait keluaran keperawatan.
Label hasil keperawatan adalah suatu kondisi, perilaku, atau persepsi klien yang dapat diubah atau diatasi dengan intervensi keperawatan. Label intervensi keperawatan terdiri dari beberapa kata (1 kata sampai 4 kata) diawali dengan kata benda yang berfungsi sebagai gambaran atau penjelasan outcome keperawatan. Harapan yang ditingkatkan digunakan untuk hasil keperawatan yang tidak dapat diharapkan menurun atau meningkat, seperti eliminasi feses, fungsi seksual, identitas diri, mobilitas gastrointestinal, kinerja peran.
Kriteria luaran merupakan karakteristik klien yang dapat diamati atau diukur oleh perawat dan digunakan sebagai dasar penilaian pencapaian luaran intervensi keperawatan. Kriteria luaran dapat disebut juga indikator karena menggambarkan perubahan yang ingin dicapai setelah pemberian intervensi keperawatan. Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan wewenang perawat, karena kriteria hasil diagnosa keperawatan mewakili keadaan kesehatan klien yang dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.
DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
- Tujuan Pembelajaran 1. Tujuan Umum
- Pengertian Intervensi dan Tindakan Keperawatan
- Klasifikasi Intervensi Keperawatan
- Penentuan Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah semua pengobatan yang dilakukan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai hasil yang diharapkan. Tindakan keperawatan merupakan perilaku atau kegiatan tertentu yang dilakukan perawat untuk melaksanakan intervensi keperawatan. Klasifikasi intervensi keperawatan bertujuan untuk mempermudah pelacakan intervensi keperawatan, memudahkan memahami berbagai jenis intervensi keperawatan yang sesuai dengan bidang praktik dan/atau disiplin ilmu, dan mempermudah pengkodean berbasis komputer. menggunakan. .
Nutrisi dan cairan, yang mencakup sekelompok intervensi yang memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme dan pengaturan cairan/. Aktivitas dan Istirahat, yang mencakup kelompok intervensi pemulihan fungsi muskuloskeletal, pengeluaran energi, dan istirahat/tidur. Keamanan dan Perlindungan, yang berisi sekelompok intervensi yang meningkatkan keamanan dan mengurangi risiko cedera akibat ancaman dari lingkungan internal dan eksternal.
Setiap intervensi keperawatan dalam standar ini terdiri dari tiga komponen yaitu label, definisi, dan tindakan. Komponen ini merupakan nama intervensi keperawatan yang menjadi kata kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan. Pengertian label intervensi keperawatan diawali dengan kata kerja berupa perilaku yang dilakukan oleh perawat.
Komponen ini merupakan serangkaian perilaku atau aktivitas yang dilakukan perawat untuk melaksanakan intervensi keperawatan.
DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
Pengertian evaluasi
Jika sebaliknya, klien akan kembali ke siklus dimulai dari penilaian ulang (Asmadi, 2008). Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat melaksanakan rencana keperawatan untuk menilai efektivitas tindakan keperawatan yang dimulai. Rumusan evaluasi formatif ini mencakup empat komponen yang disebut SOAP, yaitu subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil survei), analisis data (perbandingan data dengan teori), dan perencanaan.
Evaluasi proses menentukan ada tidaknya kesalahan pada setiap tahapan proses, mulai dari penilaian, diagnosis, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. Evaluasi merupakan tahap terakhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan telah tercapai atau belum untuk mengatasi masalah (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat menentukan sejauh mana diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan implementasi telah tercapai.
Meskipun fase evaluasi merupakan akhir dari proses keperawatan, namun fase ini merupakan bagian integral dari setiap fase proses keperawatan. Pengumpulan data harus ditinjau untuk menentukan kesesuaian data yang dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang diamati. Evaluasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk mengetahui apakah tujuan intervensi dapat tercapai secara efektif.
Elemen evaluasi: struktur, proses, outcome (SOAP) Evaluasi disusun menggunakan SOAP yaitu
