Stunting pada anak: gambaran umum beban global, tren, faktor penentu, dan pendorong kemunduran
Tyler Vaivada,1Nadia Akseer,1Bahasa Indonesia:2Selai Akseer,1Ahalya Somaskandan,1Marianne Stefopulos,1dan Zulfiqar A. Bhutta1Bahasa Indonesia:2Bahasa Indonesia:3
1Pusat Kesehatan Anak Global, Rumah Sakit untuk Anak-anak Sakit, Toronto, Kanada;2Sekolah Kesehatan Masyarakat Dalla Lana, Universitas Toronto, Toronto, Kanada; dan3Pusat Keunggulan dalam Kesehatan Perempuan dan Anak, Universitas Aga Khan, Karachi, Pakistan
ABSTRAK
Latar belakang:Kemajuan telah dicapai di seluruh dunia dalam mengurangi kekurangan gizi kronis dan tingkat terhambatnya pertumbuhan linear pada anak-anak di bawah usia 5 tahun, meskipun tingkat tersebut masih tetap tinggi di banyak wilayah. Kebijakan, program, dan intervensi yang mendukung kesehatan dan gizi ibu dan anak berpotensi untuk meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan anak.
Tujuan:Artikel ini merangkum bukti global yang tersedia tentang faktor pendorong penurunan prevalensi stunting nasional dan membandingkan efek relatif faktor pendorong utama penurunan stunting antarnegara.
Metode:Kami melaksanakan tinjauan sistematis terhadap literatur abu-abu dan peer- review yang diterbitkan untuk menganalisis hubungan antara perubahan dalam penentu utama pertumbuhan linier anak dan perubahan kontemporer dalam hasil pertumbuhan linier dari waktu ke waktu.
Hasil:Di antara faktor penentu dasar stunting yang dinilai dalam analisis regresi-dekomposisi, peningkatan skor indeks aset merupakan pendorong yang konsisten dan kuat dari hasil pertumbuhan linier yang lebih baik. Peningkatan pendidikan orang tua juga merupakan prediktor kuat dari peningkatan pertumbuhan anak. Dari faktor penentu dasar stunting, penurunan angka buang air besar sembarangan, peningkatan infrastruktur sanitasi, dan peningkatan akses ke layanan kesehatan ibu utama, termasuk perawatan antenatal yang optimal dan persalinan di fasilitas kesehatan atau dengan bidan terampil, semuanya menyebabkan peningkatan pertumbuhan anak secara substansial, meskipun besarnya variasi yang dijelaskan oleh masing-masing berbeda secara substansial antar negara. Pada tingkat langsung, perubahan dalam beberapa karakteristik ibu memprediksi penurunan stunting yang sederhana, termasuk paritas, interval antar kehamilan, dan tinggi badan ibu.
Kesimpulan:Rangkaian unik penentu stunting memprediksi pengurangan stunting di negara-negara yang telah mengurangi stunting. Beberapa pendorong umum muncul di tingkat dasar, mendasar, dan langsung, termasuk peningkatan pendidikan ibu dan ayah, status sosial ekonomi rumah tangga, kondisi sanitasi, akses layanan kesehatan ibu, dan keluarga berencana. Pengumpulan data lebih lanjut dan penelitian metode campuran yang mendalam diperlukan untuk memperkuat rekomendasi bagi negara-negara yang beban stuntingnya masih sangat tinggi. Jurnal Nutrisi Klinis2020;112(Tambahan):777S–791S.
Perkenalan
Tingkat malnutrisi kronis yang tinggi pada anak-anak kecil masih terjadi di seluruh dunia, suatu kondisi yang sangat terkait dengan kemiskinan. Malnutrisi ibu dapat memulai proses pertumbuhan linier yang terhambat dalam kandungan, yang berkontribusi terhadap pembatasan pertumbuhan intrauterin dan berat badan lahir rendah. Praktik pemberian makanan yang kurang optimal pada masa bayi ditambah dengan beban penyakit menular yang tinggi juga memprediksi pertumbuhan anak yang buruk. Stunting pertumbuhan linier, didefinisikan sebagai tinggi badan berdasarkan usiadari skor (HAZ)≥2 SD di bawah median, merupakan indikator fisik kekurangan gizi kronis pada anak yang mudah dikenali dan diukur.
Anak-anak yang mengalami hambatan pertumbuhan lebih mungkin mengalami tingkat kematian, morbiditas, dan pertumbuhan yang kurang optimal.
Studi ini didanai oleh hibah untuk Centre for Global Child Health dari Gates Ventures. Pendana tidak memiliki peran dalam desain,
implementasi, analisis, atau interpretasi data.
Diterbitkan dalam suplemen untuk The American Journal of Clinical Nutrition. Editor Tamu untuk suplemen ini adalah Mark Manary, dan tidak memiliki pengungkapan.
Koordinator Suplemen untuk publikasi suplemen adalah Nadia Akseer, Gates Ventures/Hospital for Sick Children, Toronto, Kanada. Pengungkapan Koordinator Suplemen: tidak ada konflik untuk diungkapkan. Penyelidik Utama penelitian Stunting Exemplars adalah Zulfiqar A Bhutta, Hospital for Sick Children, Toronto, Kanada.
Pengungkapan Penyelidik Utama: tidak ada konflik untuk diungkapkan. Biaya publikasi untuk suplemen ini sebagian dibiayai oleh pembayaran biaya halaman oleh Gates Ventures. Pendapat yang diungkapkan dalam publikasi ini adalah pendapat penulis dan tidak dapat dikaitkan dengan sponsor atau penerbit, Editor, atau Dewan Editorial The American Journal of Clinical Nutrition.
Metode Tambahan, Tabel Tambahan 1-4, Gambar Tambahan 1-3, dan Teks Tambahan tersedia dari tautan “Data Tambahan” dalam posting online artikel dan dari tautan yang sama dalam daftar isi online dihttps://academic.oup.com/ajcn/.
SA, AS, dan MS memberikan kontribusi yang sama.
Data yang dijelaskan dalam naskah, buku kode, dan kode analitik akan tersedia sesuai permintaan.
Alamat korespondensi ke ZAB (e-mail:[email protected]). Singkatan yang digunakan: ANC4+, ibu hadir≥4 kunjungan perawatan antenatal; DHS, Survei Demografi dan Kesehatan; HAZ, tinggi badan berdasarkan usiadariskor; LMIC, negara berpenghasilan rendah dan menengah; MICS, Survei Klaster Indikator Berganda.
Diterima tanggal 20 Desember 2019. Disetujui untuk dipublikasikan pada tanggal 29 Mei 2020. Pertama kali dipublikasikan secara daring pada tanggal 29 Agustus 2020; doi: https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa159.
Kata kunci:anak, bayi, gizi, tinggi badan, panjang, pertumbuhan linear, terhambatnya pertumbuhan
Jurnal Nutrisi Klinis2020;112(Suppl):777S–791S. Dicetak di AS. Hak cipta
Hak Cipta ©
Penulis atas nama American Society for Nutrition 2020. Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan berdasarkan ketentuan Lisensi Atribusi Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan kembali, distribusi, danreproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya asli dikutip dengan benar. Pesawat 777S
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com
perkembangan kognitif dan motorik (1). Meta-analisis dari 5 studi kohort prospektif telah menunjukkan bahwa peningkatan unit HAZ untuk anak- anak≤Usia 2 tahun dikaitkan dengan peningkatan fungsi kognitif sebesar 0,22-SD di kemudian hari pada anak usia 5–11 tahun (2), yang
menggambarkan dampak jangka panjang dari kekurangan gizi kronis di awal kehidupan. Hal ini memiliki implikasi serius bagi kesehatan populasi dan pemenuhan potensi intelektual dan ekonomi negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC). Meskipun ada hubungan ini, stunting berpotensi disalahgunakan sebagai ukuran kesehatan populasi, karena status gizi yang buruk dapat memengaruhi kesehatan, pertumbuhan, dan perkembangan anak-anak yang pertumbuhan liniernya berada di atas batas HAZ (3). Sangatlah bermanfaat untuk mengonseptualisasikan stunting sebagai indikator kuat dari lingkungan yang tidak memadai, yang memiliki kaitan kuat dengan dampak buruk dalam jangka pendek dan jangka panjang, dan bukan satu-satunya penyebab buruknya perkembangan kognitif atau risiko penyakit kronis di masa depan (4).
Telah terjadi kemajuan global dalam upaya mengurangi angka stunting pada anak dalam beberapa dekade terakhir, namun kemajuan ini tidak merata (lihatPanel 1Bahasa Indonesia:Gambar 1–4Bahasa Indonesia:Gambar Tambahan 1). Beberapa negara dengan kinerja tinggi telah berhasil menurunkan prevalensi stunting sebesar>30 poin persentase dalam 30 tahun terakhir, sementara negara-negara lain hanya mengalami sedikit kemajuan.
Sangat penting untuk memeriksa faktor penentu dan pendorong utama pengurangan stunting sehingga masing-masing negara dapat mempelajari apa yang berhasil untuk menerapkan kebijakan dan program yang ditargetkan.
Negara-negara yang memprioritaskan penerapan dan peningkatan kebijakan dan program berbasis bukti, peka gizi, dan khusus gizi akan menghasilkan peningkatan besar dalam pengembangan sumber daya manusia dan produktivitas ekonomi, karena inisiatif ini umumnya memiliki rasio manfaat- biaya yang sangat tinggi (5). Ada pula keharusan moral untuk bertindak, karena semua anak memiliki hak untuk tumbuh dan berkembang secara optimal guna mencapai potensi perkembangan mereka sepenuhnya. Tindakan yang terarah dan terpadu di tingkat nasional akan sangat penting untuk mencapai Tujuan Pembangunan Berkelanjutan yang terkait dengan kesehatan dan gizi anak.
Sebagai pengantar pada edisi suplemen ini, artikel ini mencakup tinjauan umum epidemiologi stunting di negara-negara
berpendapatan rendah dan menengah (Panel 1,Gambar 1–4, Gambar Tambahan 1) dan ringkasan pemikiran konseptual yang ada seputar faktor penentu utama malnutrisi kronis dan stunting pada anak (
Panel 2). Tujuan utama artikel ini adalah untuk mensintesis buktiglobal yang tersedia tentang pendorong penurunan prevalensi stunting nasional dan membandingkan efek relatif pendorong utama penurunan stunting antara LMIC. Sisa artikel ini berfokus pada tujuan ini. Secara khusus, kami berusaha untuk mensintesis bukti global yang meneliti pendorong penurunan stunting anak dari waktu ke waktu. Untuk tujuan ini, kami melakukan tinjauan sistematis terhadap literatur yang ditinjau sejawat dan abu-abu yang menganalisis hubungan antara perubahan penentu utama pertumbuhan anak dan perubahan kontemporer dalam hasil pertumbuhan dari waktu ke waktu. Penentu teoritis ini, dijelaskan dalam Panel 2 danGambar Tambahan 2, termasuk faktor
kontekstual, intervensi, kebijakan, strategi, program, dan inisiatif lain yang mungkin telah menyebabkan penurunan prevalensi
terhambatnya pertumbuhan anak di bawah usia 5 tahun dari waktu ke waktu di LMIC.
Panel 1:
Epidemiologi Stunting pada Anak
Perubahan beban global akibat terhambatnya pertumbuhan linier anak
Meskipun tingkat stunting telah menurun selama beberapa dekade terakhir, diperkirakan 21,3% (144 juta) anak di bawah usia 5 tahun di seluruh dunia mengalami stunting pada tahun 2019 (6).
Terdapat kesenjangan regional dan dalam negeri, dengan prevalensi berkisar antara 34,5% di Afrika Timur hingga 4,5% di Asia Timur pada tahun 2019 (6). Secara global, ada~109 juta anak lebih sedikit yang mengalami stunting pada tahun 2019 dibandingkan dengan tahun 1990. Namun, meskipun telah ada kemajuan yang sederhana dalam mengurangi prevalensi, karena pertumbuhan populasi yang substansial, jumlah total anak yang mengalami stunting di wilayah Afrika telah meningkat sebesar~13,1 juta sejak tahun 1990 (lihatGambar 1Diperkirakan 17% dari beban kematian pada anak di bawah usia 5 tahun berhubungan dengan stunting (1).
Dibandingkan dengan anak-anak dengan HAZ>−1, anak-anak dengan HAZ antara −2 dan −3 memiliki risiko 118% (HR: 2,18) dan 138% (HR: 2,38) lebih tinggi untuk meninggal akibat pneumonia atau diare, masing-masing (7). Anak-anak yang mengalami stunting berat (HAZ)≤ −3) mempunyai risiko yang lebih tinggi (angka kematian akibat pneumonia—HR: 6,39; angka kematian akibat diare—HR:
6,33) (7).
Negara-negara dengan tingkat prevalensi stunting tertinggi terkonsentrasi di Asia Selatan dan Tenggara serta Afrika Sub- Sahara, seperti yang digambarkan pada peta diGambar 2Bagan estimasi prevalensi stunting tingkat negara terkini di seluruh dunia dapat ditemukan di Gambar Tambahan 1. Meskipun semua kawasan global telah mengalami penurunan prevalensi stunting sejak tahun 1990, kemajuan ini tidak merata. Kawasan Asia Selatan, Asia Timur, dan Pasifik telah mengalami
peningkatan terbesar, dengan mengurangi prevalensi stunting sebesar~25 poin persentase selama 30 tahun terakhir (lihat
Gambar 3).Tren nasional mengenai stunting pada anak di negara-negara dengan kinerja terbaik
Negara-negara yang telah berhasil menurunkan prevalensi stunting secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir~30 y tersebar secara geografis di beberapa wilayah di seluruh dunia.
Gambar 4 menggambarkan tren prevalensi stunting dalam
sampel 13 negara dengan kinerja terbaik di dunia, yang dipilih berdasarkan konsultasi dengan para ahli. Meskipun prevalensi dasar dan tingkat penurunan stunting bervariasi untuk masing- masing negara ini selama periode yang diteliti, satu pola konsisten muncul yang menjadi ciri beberapa negara dengan kinerja terbaik ini: periode awal stagnasi diikuti oleh penurunan yang konsisten.
Misalnya saja, antara tahun 1988 dan 1993 Vietnam awalnya mengalami stagnasi (~61%) namun mengalami penurunan yang sangat tajam antara tahun 1993 dan 1998, diikuti oleh penurunan yang relatif konsisten hingga tahun 2015 (~25%). Di Burkina Faso, dataran tinggi awal ini bertahan hingga tahun 2006, setelah itu
Gambaran global tentang faktor penentu kekerdilan anak 779 detik
GAMBAR 1Perbandingan global dan regional jumlah total anak usia 0–59 bulan yang mengalami hambatan pertumbuhan linear pada tahun 1990 dan 2019.
Sumber data: UNICEF, estimasi malnutrisi bersama Grup Bank Dunia, edisi 2020 (6). Data tidak tersedia untuk Eropa dan Asia Tengah.
penurunan yang dramatis dan konsisten terlihat. Meskipun data tidak tersedia untuk Nepal sebelum tahun 1995, sejak saat itu, Nepal (68,2%) dan Bangladesh (65,8%) mengikuti pola
penurunan yang sangat mirip dan konsisten hingga tahun 2014, mengurangi prevalensi stunting sebesar~30 poin persentase.
Pemeriksaan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap penurunan tajam Peru antara tahun 2008 dan 2016 (28,2–
13,1%) menjadi subjek studi kasus mendalam dalam edisi suplemen ini.
Penting untuk dicatat bahwa terdapat variasi yang cukup besar dalam beban dan tren stunting di dalam suatu negara.
Variasi subnasional ini terkait erat dengan kesenjangan sosial ekonomi dan geografis, termasuk indikator seperti pendidikan orang tua, kekayaan rumah tangga, dan lokasi pedesaan.
Ketimpangan subnasional ini juga dianalisis dan dibahas secara rinci dalam setiap artikel studi kasus dalam edisi suplemen ini.
Panel 2:
Determinan Pertumbuhan Linear pada Anak Usia Dini Determinan teoritis dari hambatan pertumbuhan linear pada anak usia dini
Kebijakan dan program yang dirancang untuk mengatasi kekurangan gizi dan gangguan pertumbuhan pada anak biasanya bergantung pada penargetan serangkaian faktor risiko standar yang mewakili penyebab langsung, mendasar, dan mendasar dari stunting. Kerangka konseptual multilevel utama yang digunakan oleh komunitas gizi global selama 30 tahun terakhir adalah Kerangka Konseptual Kekurangan Gizi UNICEF (8), yang menjadi dasar beberapa variasi. Salah satu turunan yang dikembangkan oleh WHO yang disebut “Childhood Stunting: Context, Causes and Consequences” merangkum 3 tingkat faktor yang terkait dengan stunting, dan merupakan produk dari Healthy Growth
GAMBAR 2Prevalensi stunting untuk anak di bawah 5 tahun berdasarkan estimasi tingkat negara yang tersedia terkini. Peta berdasarkan garis bujur (dihasilkan) dan garis lintang (dihasilkan). Warna menunjukkan jumlah prevalensi stunting. Rincian ditampilkan untuk negara. Sumber data: estimasi malnutrisi gabungan UNICEF, WHO, Grup Bank Dunia, edisi 2020 (6). Data tidak tersedia untuk Eropa dan Asia Tengah.
Proyek (9). Versi adaptasi dari kerangka kerja UNICEF disorot dalam Lanset Seri Gizi Ibu dan Anak Tahun 2008 (10), dan diperluas pada tahun 2013 (1) untuk menggabungkan efek teoritis dari intervensi gizi sensitif dan gizi spesifik.
Meskipun terdapat banyak faktor penentu teoritis dari stunting di sepanjang rantai kausal, hanya sebagian kecil yang telah dipelajari dengan cukup baik untuk mengukur kekuatan hubungan tersebut.
Sebuah analisis penilaian risiko stunting komparatif baru-baru ini (11 ) mengelompokkan faktor risiko ke dalam 5 kelompok: gizi dan infeksi ibu, ibu remaja dan jarak kelahiran pendek, hambatan pertumbuhan janin dan kelahiran prematur, gizi dan infeksi anak, dan faktor lingkungan. Dengan pengecualian uji coba suplementasi seng pada anak-anak yang kekurangan seng, semua ukuran efek untuk risiko terhambatnya pertumbuhan diperoleh dari meta- analisis studi kohort atau analisis gabungan data Survei Demografi dan Kesehatan (DHS). Faktor risiko global terkemuka dalam hal jumlah total kasus terhambatnya pertumbuhan janin diidentifikasi sebagai berikut: hambatan pertumbuhan janin (didefinisikan sebagai lahir cukup bulan dan kecil untuk usia kehamilan), sanitasi yang tidak ditingkatkan, diare anak-anak, dan perawakan pendek ibu.
Analisis ekonometrika terhadap determinan dasar dan fundamental menggunakan data dari 116 negara pada tahun 1970 hingga 2012 (12) mengidentifikasi beberapa faktor pendorong pengurangan stunting, termasuk akses terhadap air bersih, sanitasi yang lebih baik, kesetaraan gender, pendidikan perempuan, dan ketersediaan makanan bergizi, dengan tata kelola dan pertumbuhan pendapatan yang menyediakan lingkungan yang mendukung. Analisis lintas negara lainnya
(13) dari pendorong perkembangan perubahan status gizi di tingkat negara juga menyoroti kepemilikan aset, akses layanan kesehatan, pencapaian pendidikan ibu, dan fertilitas yang lebih rendah. Namun, pertumbuhan ekonomi dan produksi pangan merupakan prediktor utama hanya di negara-negara yang mengalami kerawanan pangan, dan infrastruktur ternyata tidak secara langsung penting bagi peningkatan gizi.
Perbedaan harus dibuat antara analisis hubungan lintas sektoral dari determinan tertentu dan prevalensi stunting atau HAZ rata-rata dan analisis yang menganalisis kontribusi relatif dari faktor pendorong perubahan dalam ukuran pertumbuhan anak dari waktu ke waktu. Sintesis basis bukti global yang merinci jenis analisis terakhir diprioritaskan dalam artikel ini.
Tren indikator penentu utama di sekumpulan negara dengan kinerja terbaik
Tren dalam indikator utama untuk faktor penentu stunting anak digambarkan dalam Gambar Tambahan 2 untuk 13 negara dengan kinerja terbaik yang dijelaskan sebelumnya. Secara keseluruhan, indikator secara umum telah membaik selama 30 tahun terakhir untuk sebagian besar negara dengan kinerja terbaik, meskipun tidak merata. Tingkat kemajuan juga sangat bervariasi menurut negara.
Meskipun ada peningkatan umum ini, saat ini masih terdapat kesenjangan besar dalam tingkat literasi, akses ke air bersih dan sanitasi dasar, dan tingkat kemiskinan antarnegara. Analisis kontribusi relatif faktor penentu ini terhadap pengurangan stunting di sejumlah negara dijelaskan kemudian dalam artikel ini.
Gambaran global tentang faktor penentu kekerdilan anak 781 detik
GAMBAR 3Tren global dan regional dalam prevalensi stunting, 1990–2019. Sumber data: UNICEF, WHO, estimasi malnutrisi gabungan Grup Bank Dunia, edisi 2020 (6). Data tidak tersedia untuk Eropa dan Asia Tengah.
Metode format, disusun berdasarkan kategori penentu dan negara, dan disintesis secara naratif. Metode tinjauan sistematis yang digunakan dirangkum dalamPanel 3dan dijelaskan secara lengkap diMetode
Tambahan.Berdasarkan kerangka kerja yang ada dan pemetaan indikator dan proksi utama dari literatur global, kami mengembangkan kerangka kerja konseptual yang diadaptasi (Gambar 5) untuk membantu identifikasi dan interpretasi berbagai faktor penentu stunting pada anak. Metode tinjauan sistematis standar digunakan untuk mengidentifikasi dan menilai literatur yang diminati. Ini termasuk pengembangan dan pelaksanaan strategi pencarian dalam 15 basis data, penyaringan judul dan abstrak untuk relevansi, diikuti oleh penyaringan teks lengkap terhadap kriteria inklusi dan kategorisasi catatan. Studi tambahan diidentifikasi melalui pencarian literatur abu-abu, pencarian manual daftar referensi tinjauan, dan pencarian pembaruan. Catatan yang dipilih untuk inklusi tersebut diabstraksikan menggunakan formulir standar dan menjalani penilaian kualitas metodologis. Data yang diabstraksikan kemudian disusun dalam bentuk tabel
Panel 3:
Metode Tinjauan
Judul awal dan penyaringan abstrak catatan diselesaikan
oleh tim peninjau dan difokuskan pada sensitivitas dan
relevansi. Studi diidentifikasi sebagai berpotensi relevan
jika memenuhi 3 kriteria inklusi berikut: 1 ) sekumpulan
peserta yang meliputi anak-anak < 5 thn dianalisa, 2 )≥1
hasil antropometri diukur, dan 3 ) itu
GAMBAR 4Prevalensi stunting, negara-negara dengan kinerja terbaik. Sumber data: UNICEF, WHO, estimasi malnutrisi gabungan Grup Bank Dunia, edisi 2020 (6).
asosiasi antara ≥ 1. determinan stunting dan hasil pertumbuhan anak diperiksa.
Selanjutnya, teks lengkap catatan diambil dan ditinjau, kriteria inklusi diterapkan, dan tag diberikan pada penelitian menggunakan algoritma yang telah ditetapkan sebelumnya, yang digunakan untuk mengkategorikan artikel yang disertakan berdasarkan desain penelitiannya. Untuk tujuan tinjauan saat ini, hanya subset penelitian yang meneliti faktor pendorong penurunan atau peningkatan hasil pertumbuhan anak di tingkat nasional yang dipertimbangkan untuk abstraksi data lengkap. Penelitian ini berisi analisis dari beberapa survei lintas sektor nasional (misalnya, DHS).
Untuk subset penelitian yang disertakan ini, latihan kategorisasi sebelumnya dinilai ulang oleh peninjau kedua untuk mengonfirmasi kelayakan abstraksi data.
Pada tahap ini, daftar referensi tinjauan yang diidentifikasi selama proses penyaringan kelayakan ditelusuri secara manual untuk mencari studi tambahan yang relevan untuk dimasukkan.
Dari serangkaian studi tingkat nasional yang disertakan, data kuantitatif dan kualitatif diekstraksi, dan kualitas metodologis dinilai oleh tim peninjau dalam rangkap dua.
Formulir abstraksi standar dibuat, yang dirancang untuk mengumpulkan data tentang karakteristik studi, populasi target, data hasil, karakteristik intervensi/kebijakan/
program, dan metode analisis. Estimasi yang diekstraksi
mencakup kontribusi persentase dari analisis dekomposisi,
koefisien regresi, OR, dan RR. Untuk menilai kualitas studi
yang disertakan berdasarkan desain studinya, kami
membuat alat penilaian kualitas yang disesuaikan. Kami
Gambaran global tentang faktor penentu kekerdilan anak 783 detik
GAMBAR 5Kerangka konseptual penentu stunting pada anak. Penentu tersebut mencakup hal-hal yang diidentifikasi selama proses peninjauan, dan didasarkan pada hal-hal yang awalnya dijelaskan dalam Kerangka Konseptual Gizi Buruk UNICEF (8) dan 2013LansetKerangka Kerja Seri Gizi Ibu dan Anak (1).
Hasil
menggunakan sistem penilaian bintang untuk menilai kualitas di 4 domain: desain studi, pemilihan sampel, sumber data, dan ukuran analisis statistik. Data abstrak dan penilaian kualitas dicocokkan antara≥2 peninjau, dan setiap ketidaksepakatan diselesaikan melalui diskusi yang mencapai konsensus.
Setelah ekstraksi data selesai, variabel penelitian dikategorikan ke dalam kelompok dan subkelompok berdasarkan kerangka konseptual. Determinan/kovariat kemudian dipetakan menurut pengelompokan dan
subkelompok domain konseptualnya, dan informasi penelitian lebih lanjut dikumpulkan untuk membantu sintesis naratif.
Pemilihan studi
Setelah pencarian basis data dilakukan (19 Juni 2018) dan catatan diekspor dan dihapus duplikatnya, total 16059 judul dan abstrak disaring dalam Covidence, yang mana 2141 catatan diidentifikasi sebagai relevan. Teks lengkap diambil dan
kemudian disaring berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang luas, yang menghasilkan total 1156 studi. Bersamaan dengan itu, semua 1156 studi kemudian diberi serangkaian "tag"
berdasarkan desain studi untuk kategorisasi lebih lanjut. Untuk tujuan pekerjaan ini, subset studi yang diberi semua tag berikut disertakan dan diabstraksikan:1) tingkat nasional atau
multinasional,2) analisis kuantitatif, dan3) analisis tren dari waktu ke waktu (termasuk≥2 titik waktu).
Sebanyak 55 penelitian yang diidentifikasi dari literatur terindeks asli diberi tag ini dan memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam tinjauan sistematis ini. Daftar referensi dari penelitian tersebut
Pernyataan etikaKarena ini adalah tinjauan sistematis terhadap literatur yang tersedia untuk umum, tinjauan etika tidak diperlukan.
Studi yang diberi tag sebagai “ulasan” dalam Covidence juga disaring, menghasilkan 4 studi tambahan yang sebelumnya tidak diidentifikasi. Pencarian literatur abu-abu lebih lanjut yang dilakukan pada bulan Februari 2019 menghasilkan 12 studi tambahan yang memenuhi syarat untuk dimasukkan, dan pencarian cepat untuk literatur terindeks yang dilakukan pada bulan Mei dan Agustus 2019 menghasilkan 6 dan 12 studi tambahan, masing-masing.
Dengan demikian, data yang disertakan dalam tinjauan ini disarikan dari total 89 studi terpisah (lihatGambar Tambahan 3untuk diagram alur tinjauan).
indikator-indikator kunci dan risiko stunting selama beberapa tahun. Estimasi dari analisis dekomposisi
perubahan ketimpangan populasi akibat stunting di tingkat nasional dirangkum dalamTabel Tambahan 4dan dijelaskan dalam Teks Tambahan.
Faktor Penentu Dasar Stunting Indeks aset.
Pendapatan rumah tangga merupakan ukuran penting dari kapasitas rumah tangga untuk memenuhi kebutuhan penting yang berkaitan dengan perbaikan gizi seperti makanan, air, sanitasi, dan perawatan medis (12). Dibandingkan dengan faktor penentu lainnya, peningkatan indeks aset secara konsisten memprediksi beberapa peningkatan terbesar dalam HAZ di seluruh negara yang dianalisis. Dari total perubahan HAZ yang diamati di Kamboja (55) dan Pakistan (49), 42% dan 33%
diatribusikan pada skor indeks aset, masing-masing—nilai terbesar yang dianalisis. Demikian pula, peningkatan indeks aset mendorong sekitar 25% dari total perubahan HAZ di Bangladesh (50).
Karakteristik studi dan penilaian kualitas
Daftar lengkap studi yang disertakan (14–102), karakteristik, dan skor penilaian kualitasnya dapat ditemukan diTabel Tambahan 1 Penilaian kualitas dari studi yang disertakan tidak mengidentifikasi perbedaan yang berarti dalam kualitas metodologi masing-masing, juga tidak menimbulkan masalah signifikan yang akan memengaruhi interpretasi atau sintesis dari serangkaian studi observasional ini.
Selain itu, kelompok dan subkelompok determinan yang dianalisis dalam studi yang disertakan dirangkum dalamTabel Tambahan 2.
Pendidikan orang tua.
Pendidikan ibu dikaitkan dengan penurunan kemungkinan
terhambatnya pertumbuhan anak karena adanya peningkatan kesehatan dan perawatan anak, serta peningkatan penerimaan dan manfaat dari intervensi kesehatan (1). Tingkat pendidikan ayah yang lebih tinggi juga berhubungan dengan berkurangnya kemungkinan anak mengalami stunting (106Peningkatan pencapaian pendidikan ibu diperkirakan akan mencapai 17% dari total perubahan HAZ di Pakistan (49), antara 11% dan 14% di Nepal (33Bahasa Indonesia:49–51), 10% di Guinea (29) dan India ( 49), dan 7% di Kamboja (55). Peningkatan dalam pendidikan ayah secara umum tampak menjelaskan lebih sedikit perubahan HAZ dibandingkan pendidikan ibu, dengan pengecualian Kamboja dan Guinea. Peningkatan dalam gabungan ukuran pendidikan orang tua diperkirakan memprediksi 30% perubahan HAZ di India (50).
Sintesis hasil analisis faktor pendorong peningkatan pertumbuhan linier anak
Studi yang disertakan menganalisis data tentang faktor penentu pertumbuhan anak dan pendorong pengurangan stunting dari>70 negara di seluruh dunia.
Sebanyak 11 penelitian (29Bahasa Indonesia:30Bahasa Indonesia:33Bahasa Indonesia:
40Bahasa Indonesia:46Bahasa Indonesia:48–51Bahasa Indonesia:55Bahasa Indonesia:
99) berisi data dari analisis regresi-dekomposisi tingkat nasional mengenai perubahan prevalensi HAZ dan stunting di 14 negara (lihatTabel 1). Studi-studi ini paling tepat menjawab pertanyaan penelitian kami, dan bagian-bagian berikut berfokus pada sintesis temuan-temuan utama dari model-model yang kuat di seluruh rangkaian studi ini, yang disusun berdasarkan pengelompokan berdasarkan determinan dasar, mendasar, dan langsung dari stunting. Studi-studi lain yang disertakan menggunakan metodologi yang berbeda juga dijelaskan untuk melengkapi hasilnya.
Pada sebagian besar studi regresi-dekomposisi ini (33Bahasa Indonesia: 40Bahasa Indonesia:46Bahasa Indonesia:48–51) metode regresi multivariabel dan dekomposisi Oaxaca-Blinder digunakan untuk memeriksa bagaimana determinan yang berbeda memprediksi perubahan status gizi. Regresi linier multivariabel dan pemodelan probabilitas linier digunakan untuk memeriksa hubungan antara HAZ dan kovariat yang diinginkan berdasarkan data yang dikumpulkan secara berkala melalui DHS, Survei Indikator Klaster Ganda (MICS), dan survei representatif nasional lainnya. Dekomposisi Oaxaca-Blinder melengkapi analisis regresi awal ini dengan menggunakan data tingkat individu/
rumah tangga yang sama dan variabel ekologi untuk menilai prediktor HAZ atau perubahan stunting di suatu negara antara 2 titik waktu survei di tingkat nasional atau subnasional. Beberapa penelitian menggunakan perluasan metode Oaxaca-Blinder untuk memasukkan variabel dummy dan nominal ke dalam analisis dekomposisi (103Bahasa Indonesia:104) atau menjelaskan model logit dan probit (105).Analisis ekonometrika (89), regresi-dekomposisi kuantil (102), dan perhitungan kontribusi relatif terhadap penurunan prevalensi stunting (55) adalah metode lain yang digunakan oleh penulis studi yang disertakan.
Tabel Tambahan 3merangkum estimasi dampak dari studi-studi yang menganalisis hubungan antara berbagai
Faktor Penentu Stunting yang Mendasari Buang air besar sembarangan dan sanitasi.
Enteropati lingkungan dan diare berulang yang disebabkan oleh kontaminasi feses lingkungan dan konsumsi oleh anak kecil—seringkali terkait dengan praktik buang air besar sembarangan atau pembuangan feses yang tidak tepat—diduga dapat meningkatkan risiko terhambatnya pertumbuhan akibat berkurangnya penyerapan nutrisi dan peradangan ( 107–110). Pengurangan buang air besar sembarangan menyumbang 17%
dari total perubahan HAZ di Pakistan (49), 10–14% di Nepal (49–51), 8% di Etiopia (50), dan 7–10% di India (49Bahasa Indonesia:50). Demikian pula, peningkatan infrastruktur sanitasi ditemukan menjadi prediktor penting perubahan HAZ di Kamboja (12%) (55), Guinea-Bissau (18%) (29), dan Nepal (7%) (33).
Akses ke sumber air yang lebih baik.
Keberadaan sumber air ledeng di pekarangan rumah berhubungan dengan praktik higiene aman terkait air pada ibu (111) dan merupakan jalur yang berhubungan dengan pengurangan diare (112). Peningkatan akses terhadap sumber air bersih diprediksi akan menyebabkan perubahan HAZ sebesar 7% di pedesaan Paraguay (40) dan 6% di Senegal (50).
Gambaran global tentang faktor penentu kekerdilan anak 785 detik
TABEL 1Ringkasan perubahan dalam prevalensi stunting dan HAZ yang secara statistik dijelaskan oleh perubahan dalam indikator penentu stunting dalam analisis regresi-dekomposisi. BangladeshKambojaEtiopiaGuineaIndiaBahasa Indonesia: KenyaLiberiaNamibiaNepalBahasa Indonesia: PakistanBahasa Indonesia: ParaguayRwandaSenegalZambia Dunia Bank tahun 2005 (99) Kepala tahun 2015b (48) Kepala Tahun 2016 (45) Kepala Tahun 2017 (50)
Bahasa Inggris: Buisman Tahun 2019 * (30) Kepala Tahun 2017 (50) Kepala Tahun 2014 (46) Kepala Tahun 2016 (45) Kepala Tahun 2017** (50)
Bahasa Inggris: Buisman Tahun 2019 * (30)
Bahasa Inggris: Buisman Tahun 2019 * (30)
Bahasa Inggris: Buisman Tahun 2019 * (30) Kepala tahun 2015a (51) Kepala Tahun 2016 (45) Kepala Tahun 2017 (50) Kepala Tahun 2016 (45)
Ikeda Tahun 2013 (55)Boccanfuso Tahun 2013 (29) Bahasa Inggris: Cunningham Tahun 2017 * (33) Ervin tahun 2019 (1997-2012) (40)
Bahasa Inggris Buismesebuah Tahun 2019 * (30) Kepala Tahun 2017 (50) Kepala Tahun 2017 (50) tahun 1997- Tahun 2011
tahun 1997- Tahun 2011 tahun 1997- Tahun 2014 tahun 1996- tahun 2000 tahun 2000- Tahun 2010 tahun 2005- Tahun 2011 tahun 2000- Tahun 2011 tahun 2000- Tahun 2011 tahun 1993- Tahun 2006 tahun 1993- Tahun 2006 Tahun 2008- Tahun 2014 Tahun 2007- Tahun 2013 Tahun 2006- Tahun 2013 tahun 2001- Tahun 2011 tahun 1996- Tahun 2011 tahun 1996- Tahun 2011 tahun 1991- Tahun 2013 Tahun 2010- Tahun 2014 tahun 1993- Tahun 2011
tahun 2002- Tahun 2014KategoriDeterminan/Indikatortahun 1999-tahun 2005tahun 1996-Tahun 2011PedesaanPerkotaan Pendapatan Rumah Tangga8%3% Ternak Rumah tangga Sosial Ekonomi StatusIndeks Aset13%23%25%42%9%23%12%26%28%33%20%9% Kekayaan8%Dasar Penyebab17%532%37%29% Pekerjaan15% Pendidikan Ibu8%12%6%7%10%10%11%12%14%17%18%25% Literasi13%4%30%11%9% Pendidikan Ayah-Anak5%5%10%3%80%3%3%2%6%10%1%2% WilayahHunian Pedesaan2% Buang Air Besar Terbuka6%8%3%8%10%7%10%14%12%17% Air, Sanita-on, dan Kebersihan
Air Bersih (Air Pipa) air, sumur bor)-25%0%-2%-1%7%10%6%0% Peningkatan Sanitasi1%12%18%7%10%14% Tidak sehat Rumah tangga Lingkungan
Ukuran Rumah Tangga4%118% Kelambu tempat tidur35%Yang mendasari PenyebabAsisten Persalinan Terampil Ibu menerima 4+ kunjungan perawatan antenatal25%52%29% 4%3%3%4% Kesehatan Layanan5%7%3%7%10%16%13%40%34%2%Tempat lahir/ Disampaikan di Kesehatan Fasilitas4%11%10%17%15% VaksinasiTidak tersedia6%4%3%3% Makanan PraktikPayudara sedang tumbuh-85%3%1% Keseimbangan6%-5% Kehamilan antar waktu Selang10%3%4%7% 3%8%4%13%13%3% Keibuan Karakteristik-cs
Urutan Kelahiran4%14%10%9% 28%29%24% Segera PenyebabUsia Ibu1% Tinggi Badan Ibu5%3%4%10%1% BMI Ibu2% Menular penyakit penyertaDiare1% Varians Keseluruhan (%) dijelaskan oleh model†53%63%57%32%94%29%22%15%122%57%58%23%55%13%58%79%82%70%123%104%192%77%66%48% Buisman 2019:Risiko Ibu (urutan kelahiran, jarak kelahiran)>24 bulan, tinggi badan ibu lebih dari 150 cm, umur ibu saat lahir) Ervin 2019: ln(pendapatan), vaksin tertunda, anak disusui saat lahir, ln(jarak kelahiran) Ikeda tahun 2013:Hasilnya adalah prevalensi stunting, semua penelitian lain yang disertakan hasilnya adalah HAZ *0–23 bulan Bahasa Indonesia: ∗∗0–47 bulan Bahasa Indonesia: ∗∗∗0–10 tahun †Varian total adalah varian yang dihitung oleh penulis studi. Beberapa model telah disesuaikan dengan kovariat lain yang tidak disertakan dalam tabel ini.
Sebanyak 40 penelitian yang dilibatkan mengeksplorasi hubungan antara terhambatnya pertumbuhan anak dan peningkatan sumber air (15Bahasa Indonesia:21Bahasa Indonesia:28–30Bahasa Indonesia: 33Bahasa Indonesia:37Bahasa Indonesia:39–41Bahasa Indonesia:43Bahasa Indonesia:46–51Bahasa Indonesia:54Bahasa Indonesia:55Bahasa Indonesia:58 Bahasa Indonesia:59Bahasa Indonesia:62Bahasa Indonesia:66Bahasa Indonesia:68–70Bahasa Indonesia:74Bahasa Indonesia:76 Bahasa Indonesia: 77Bahasa Indonesia:79Bahasa Indonesia:83Bahasa Indonesia:87Bahasa Indonesia:89Bahasa Indonesia:90 Bahasa Indonesia:93Bahasa Indonesia:96Bahasa Indonesia:98Bahasa Indonesia:99Bahasa Indonesia:101Bahasa Indonesia:102).
Penelitian ini menggunakan berbagai metode dan meneliti hubungan dengan beberapa indikator yang mengukur akses terhadap air bersih, termasuk keberadaan sumber air yang lebih baik, sumber air yang tidak lebih baik, dan jarak fisik ke sumber air.
Terdapat variabilitas dalam signifikansi dan besarnya hubungan antara sumber air yang lebih baik dan stunting.
durasi menyusui, dan pertumbuhan anak, meskipun beberapa negara menunjukkan hubungan yang tidak signifikan, termasuk Brasil, Republik Dominika, Honduras, Peru, dan Sri Lanka.
Praktik pemberian makanan pendamping dan keamanan pangan.
Sebanyak 3 penelitian menganalisis hubungan antara asupan makanan dan hasil pertumbuhan anak termasuk pemilihan makanan pendamping (82), asupan mikronutrien aktual (25), dan konsumsi susu nonmanusia (97). Terdapat 4 penelitian yang mengkaji hubungan antara indikator kerawanan pangan dengan pertumbuhan anak (20Bahasa Indonesia:62Bahasa Indonesia:82Bahasa Indonesia:100). Akan tetapi, tidak ada satupun analisis yang bersifat dinamis karena tidak mengkaji perubahan HAZ yang diprediksi relatif pada suatu interval.
Cakupan perawatan antenatal dan tempat melahirkan yang optimal.
Cakupan perawatan antenatal yang tinggi dalam suatu populasi diperlukan untuk mengoptimalkan kesehatan dan gizi ibu, serta pertumbuhan dan perkembangan janin. Bukti dari sebuah studi tentang layanan kesehatan yang tersedia di beberapa LMIC menunjukkan bahwa seorang ibu yang menghadiri ≥4 kunjungan perawatan antenatal (ANC4+) dengan≥1 kunjungan ke tenaga medis profesional telah dikaitkan dengan penurunan risiko terhambatnya pertumbuhan (113). Selain itu, peningkatan akses terhadap layanan kesehatan dan persalinan dengan bantuan tenaga kesehatan terampil di fasilitas kesehatan dikaitkan dengan peningkatan skor HAZ pada anak- anak (114).
Sejauh mana peningkatan cakupan perawatan antenatal memprediksi perubahan dalam pertumbuhan anak sangat bervariasi di berbagai negara yang menjadi perhatian. Pengukuran gabungan peningkatan cakupan pada persalinan ANC4+ dan persalinan di fasilitas kesehatan atau persalinan dengan bantuan tenaga kesehatan menghasilkan 40%, 34%, dan 29%
perubahan HAZ di Pakistan (49), Senegal (50), dan Rwanda (30), masing-masing. Hubungan antara pertumbuhan anak dan ANC4+, kelahiran di fasilitas, atau kehadiran tenaga terampil dianalisis dalam 14 studi berbeda (19Bahasa Indonesia: 22Bahasa Indonesia:23Bahasa Indonesia:30Bahasa Indonesia:33Bahasa Indonesia:46Bahasa Indonesia:48–51Bahasa Indonesia:74Bahasa Indonesia:75Bahasa Indonesia:83Bahasa Indonesia:93).
Faktor Penentu Stunting Secara Langsung Kesuburan.
Perencanaan keluarga meningkatkan jarak kelahiran dan penting dalam mencegah kehamilan berisiko tinggi di kalangan ibu muda dan tua, serta wanita yang melahirkan dengan jarak kelahiran yang dekat (117). Interval waktu yang lebih panjang antara kelahiran dikaitkan dengan penurunan kemungkinan terhambatnya pertumbuhan dan berkurangnya kerentanan terhadap dampak yang tidak baik bagi bayi dan anak (118). Intervensi keluarga berencana juga dapat mengurangi jumlah anak yang dilahirkan oleh seorang ibu, yang juga dikenal sebagai paritas (117). Hubungan antara fertilitas dan stunting dapat dihubungkan dengan dampak fertilitas terhadap interval kelahiran sebelumnya (119), karena jarak kelahiran yang lebih panjang diperkirakan akan
meningkatkan jumlah “sumber daya nutrisi khusus” yang tersedia bagi masing- masing anak (118).
Penurunan paritas menyebabkan<7% dari perubahan HAZ yang diamati di negara-negara yang dinilai (49Bahasa Indonesia:50). Sementara interval antar kehamilan memprediksi 13% perubahan HAZ di Paraguay ( 40) dan 8% perubahan HAZ di Kamboja (55), nilai ini hanya 3–4% di negara-negara lain yang dianalisis (48–51).
Analisis ekologi multilevel tingkat distrik di Peru (120) tidak menemukan hubungan signifikan antara tingkat fertilitas total dan stunting, sedangkan studi gabungan multinegara (121) yang mencakup 23 negara menemukan hubungan yang signifikan antara tingkat fertilitas (kelahiran per 1000 wanita) dan stunting.
Tiga penelitian (22Bahasa Indonesia:59Bahasa Indonesia:70) meneliti hubungan antara terhambatnya pertumbuhan anak dan akses terhadap keluarga berencana termasuk penggunaan kontrasepsi modern.
Kelambu.
Prediktor terbesar pengurangan stunting dan perubahan HAZ di Zambia (35%) adalah perubahan proporsi rumah tangga dengan kelambu (114), kemungkinan besar disebabkan oleh berkurangnya risiko malaria pada ibu di populasi dan peningkatan hasil kelahiran (115).
Cakupan vaksinasi.
Cakupan vaksinasi anak yang tinggi merupakan indikator sistem kesehatan yang berfungsi.
Peningkatan cakupan vaksinasi diperkirakan mencapai 4% (51) dan 6% (33) perubahan HAZ di Nepal dan 3% di Paraguay (40). Sebanyak 11 penelitian (14Bahasa Indonesia:22Bahasa Indonesia:33Bahasa Indonesia:40Bahasa Indonesia:48Bahasa Indonesia: 51Bahasa Indonesia:59Bahasa Indonesia:68Bahasa Indonesia:93Bahasa Indonesia:99Bahasa Indonesia:102) menganalisis hubungan antara cakupan
vaksinasi dan stunting. Tinggi badan ibu.
Dalam analisis lintas negara di beberapa LMIC, tinggi badan ibu ditemukan berkorelasi negatif dengan stunting pada bayi dan anak, menyoroti pentingnya nutrisi ibu dan faktor-faktor awal kehidupan terhadap pertumbuhan ibu dan dampaknya pada keturunan (122).
Terdapat variabilitas yang cukup besar di antara estimasi prediksi di berbagai negara yang dianalisis. Estimasi tinggi badan ibu yang paling tinggi yang memprediksi perubahan HAZ terlihat di Nepal, dengan nilai 4% (33) dan 10% (51) perubahan HAZ dijelaskan dalam analisis terpisah, sedangkan di Bangladesh nilai-nilai ini adalah 3–5%
(48Bahasa Indonesia:50Di Rwanda, 24% disebabkan oleh gabungan ukuran usia ibu, tinggi badan, dan jarak antar kehamilan (30).
Praktik menyusui.
Selain menjadi sumber nutrisi yang optimal, pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan dan dilanjutkan dengan pemberian ASI selama 2 tahun memiliki efek perlindungan terhadap morbiditas dan mortalitas terkait diare dengan mengurangi paparan patogen yang ditularkan melalui air (116). Pemberian ASI saat lahir memprediksikan 3%
perubahan HAZ di pedesaan Paraguay (40). Ada 14 penelitian (21Bahasa Indonesia:23Bahasa Indonesia:29Bahasa Indonesia:40Bahasa Indonesia:43Bahasa Indonesia:47Bahasa Indonesia:
55Bahasa Indonesia:74Bahasa Indonesia:81Bahasa Indonesia:82Bahasa Indonesia:87Bahasa Indonesia:93Bahasa Indonesia:98Bahasa Indonesia:102) yang meneliti hubungan antara praktik pemberian ASI yang lebih baik dengan prevalensi stunting pada anak. Sebagian besar analisis ini menunjukkan hubungan yang signifikan antara pemberian ASI,
Gambaran global tentang faktor penentu kekerdilan anak Pesawat 787S
Berat badan lahir rendah.
persentase perubahan HAZ yang dijelaskan secara statistik yang
dijelaskan dalam penelitian dengan analisis regresi-dekomposisi dalam konteks total varians yang dijelaskan (lihat baris bawahTabel 1 ), yang dapat berfungsi sebagai indikator kekuatan model. Misalnya, model yang dihasilkan melalui analisis regresi-dekomposisi untuk Ethiopia, Kenya, dan Namibia memiliki varians total yang dijelaskan relatif rendah. Daripada mencoba menafsirkan estimasi individual, pembahasan ini menyoroti nilai prediksi yang relatif besar yang muncul secara konsisten di berbagai negara.
Di antara faktor penentu dasar stunting yang dinilai, peningkatan skor indeks aset dalam rumah tangga tampaknya memiliki daya penjelasan terkuat dalam analisis dekomposisi regresi tingkat nasional tentang faktor pendorong pengurangan stunting. Hal ini terutama berlaku untuk beberapa negara Asia Selatan, Senegal, dan Kamboja. Meningkatnya tingkat pendidikan orang tua juga ditemukan sebagai prediktor kuat yang konsisten terhadap peningkatan hasil pertumbuhan anak.
Dari faktor-faktor yang mendasari terjadinya stunting, penurunan prevalensi buang air besar sembarangan dan peningkatan infrastruktur sanitasi merupakan faktor pendorong yang relatif penting bagi peningkatan HAZ di Kamboja, Guinea, India, Nepal, dan Pakistan. Pengukuran independen dan gabungan terhadap akses ke layanan kesehatan ibu yang utama, termasuk cakupan perawatan antenatal yang optimal dan persalinan di fasilitas kesehatan atau dengan bidan terampil, juga berkontribusi terhadap
peningkatan pertumbuhan anak secara substansial, meskipun besarnya variasi yang dijelaskan berbeda secara substansial antarnegara.
Karena tidak tersedianya pengumpulan data yang kuat untuk faktor- faktor khusus gizi dalam kumpulan data DHS dan MICS, terdapat lebih sedikit variasi dalam indikator yang mewakili faktor penentu paling langsung dari stunting, termasuk asupan makanan dan hasil kelahiran.
Beberapa karakteristik ibu memprediksikan pengurangan stunting yang sederhana di seluruh negara yang dianalisis, termasuk paritas, interval antarkehamilan, dan tinggi badan ibu.
Mengingat sifat analisis ini, penting untuk mempertimbangkan
kemungkinan nonlinieritas dalam beberapa hubungan antara determinan dan hasil pertumbuhan anak. Misalnya, tampaknya ada hubungan nonlinier antara prevalensi buang air besar sembarangan dan skor HAZ rata-rata dalam populasi (48). Ini berarti bahwa penurunan 20 persen dalam prevalensi buang air besar sembarangan dari 80% menjadi 60% dibandingkan dengan 30% menjadi 10%
mungkin memiliki dampak yang sangat berbeda pada pertumbuhan anak. Ini berpotensi menjelaskan mengapa penurunan tingkat buang air besar sembarangan di Bangladesh memprediksi peningkatan yang relatif lebih sedikit di HAZ dibandingkan dengan negara-negara lain yang dipertimbangkan dan menunjukkan hasil yang semakin berkurang.
Temuan ini secara umum sejalan dengan temuan analisis ekonometrik yang ada (12Bahasa Indonesia:13) dari faktor-faktor utama yang menyebabkan penurunan angka stunting selama beberapa dekade terakhir, termasuk peningkatan indeks aset rumah tangga, pendidikan orang tua, akses layanan kesehatan (ANC4+), dan infrastruktur sanitasi. Namun, kesenjangan yang jelas dalam bukti mencakup faktor-faktor penentu yang ketersediaan data dan analisis selanjutnya terbatas, yang paling mencolok adalah kurangnya analisis tentang bagaimana asupan dan keragaman makanan memprediksi perubahan status gizi.
Lahir dengan berat badan lahir rendah (<2500 g) dapat menjadi indikator hambatan pertumbuhan janin dalam kandungan, suatu proses yang dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan linier. Analisis nasional dari Bangladesh ( 99), Malawi (37), Srilanka (82), dan Uganda (101) meneliti hubungan antara berat badan lahir rendah anak dan terhambatnya pertumbuhan sebagai hasilnya. Dalam semua penelitian, hasil kelahiran yang lebih baik (yaitu, berat badan lahir yang meningkat atau berat badan lahir rendah yang berkurang) dikaitkan secara signifikan dengan peningkatan ukuran pertumbuhan anak. Namun, hanya penelitian di Sri Lanka yang menggunakan berat badan lahir aktual yang diukur di rumah sakit, sementara penelitian lainnya menggunakan ukuran subjektif kategoris dari ukuran relatif saat lahir.
Keanekaragaman makanan.
Skor keragaman makanan digunakan sebagai indikator kualitas makanan dan kepadatan zat gizi mikro dan zat gizi makro yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. Keragaman makanan yang tidak memadai dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan terhambatnya pertumbuhan pada anak (123). Satu studi nasional dari Sri Lanka yang menggunakan regresi multivariat tidak menemukan hubungan signifikan antara keragaman makanan dan stunting pada anak (82), sementara sebuah studi multinasional yang menggunakan regresi logistik menemukan bahwa hubungan ini hanya signifikan di India (64).
Diare.
Kejadian diare ditemukan berhubungan dengan stunting pada anak kecil, meskipun temuannya tidak konsisten (124) dan ukuran efeknya umumnya kecil (107). Diare sendiri mungkin tidak menjadi penyebab langsung dari terhambatnya pertumbuhan, tetapi justru mengindikasikan peradangan dan disfungsi usus. Temuan terbaru dari studi kohort kelahiran Etiologi, Faktor Risiko dan Interaksi Infeksi Enterik dan Malnutrisi serta Konsekuensinya bagi Kesehatan dan Perkembangan Anak (MAL-ED) (125) mengungkapkan bahwa anak-anak dengan patogen enterik mengalami peradangan enterik dan penurunan pertumbuhan linier, bahkan ketika diare tidak terjadi. Studi kohort terbaru lainnya (126) dari Bangladesh menemukan bahwa diare yang disebabkan oleh patogen tertentu dikaitkan dengan pertumbuhan linier tetapi bukan diare dengan semua penyebab.
Pengurangan frekuensi diare hanya memperkirakan perubahan HAZ sebesar 1% di Kamboja (55).
Diare memiliki hubungan yang signifikan dengan kemungkinan terjadinya stunting di Kamboja (55), Bangladesh (41), Malawi (37Bahasa Indonesia:75), dan Uganda (101), meskipun ukuran efeknya bervariasi. Hubungan antara kejadian diare dan hasil pertumbuhan pada anak-anak diteliti dalam 11 penelitian secara keseluruhan (14Bahasa Indonesia:21Bahasa Indonesia:35Bahasa Indonesia:37Bahasa Indonesia: 41Bahasa Indonesia:55Bahasa Indonesia:62Bahasa Indonesia:66Bahasa Indonesia:75Bahasa Indonesia:97Bahasa Indonesia:98).
Diskusi
Ringkasan bukti
Karena heterogenitas yang sangat tinggi dan sifat observasional dari data dalam studi yang disertakan, tujuan dari tinjauan ini adalah untuk mengidentifikasi pola umum dari analisis tingkat nasional yang ada yang meneliti bagaimana determinan stunting dapat memprediksi hasil pertumbuhan anak. Meskipun alat yang diadaptasi yang digunakan untuk menilai kualitas metodologis dari studi yang disertakan tidak mengidentifikasi perbedaan yang berarti dalam kualitas studi, penting untuk mempertimbangkan
Keterbatasan
Karena sifat observasional dari data survei yang dibahas
dalam studi yang disertakan, membuat kesimpulan kausal dari
nilai prediksi yang dihasilkan oleh teknik regresi-dekomposisi
tidaklah memungkinkan. Selain itu, banyak analisis memiliki
proporsi tinggi varians yang tidak dapat dijelaskan atau model yang dihasilkan yang menjelaskan>100% variasi dalam perubahan HAZ di negara tertentu. Hal ini menunjukkan bahwa mungkin ada pendorong potensial lain dari pengurangan stunting yang belum diteorikan, diukur, atau dianalisis—beberapa di antaranya mungkin sangat penting bagi kisah unik pengurangan stunting di masing- masing negara. Risiko bias variabel yang terabaikan merupakan masalah potensial untuk analisis data observasional, dan nilai prediksi persentase yang tinggi dapat menunjukkan hubungan yang kuat tetapi tidak menunjukkan risiko pengganggu yang berkurang.
Ada juga batasan potensial yang terkait dengan kumpulan data yang tersedia, karena kami tidak dapat menilai kualitas variabel indikator penentu stunting, maupun kualitas data antropometrik. Meskipun demikian, pendekatan regresidekomposisi relatif agnostik dalam penilaiannya terhadap beberapa penentu stunting di tingkat nasional atau subnasional, yang memberikan kelengkapan dan ketelitian pada analisis data observasional ini.
Tidak semua LMIC terwakili dalam analisis yang dibahas, dan oleh karena itu ini bukan sintesis yang menyeluruh secara global dari pendorong pengurangan stunting nasional. Meskipun ada
representasi wilayah Asia Selatan yang baik, ada kekurangan analisis regresi-dekomposisi dari negara-negara di wilayah Afrika. Data yang jarang dari lingkungan yang rapuh dan konflik membatasi penilaian kami tentang faktor penentu stunting dalam konteks ini. Eksplorasi tingkat nasional mendatang tentang faktor penentu stunting dapat mengungkapkan pendorong pengurangan penting lainnya.
Meskipun telah melakukan pencarian basis data menyeluruh, masih ada kemungkinan pengambilan studi yang tidak lengkap yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dan mungkin telah memengaruhi interpretasi hasil keseluruhan.
telah membuat kemajuan luar biasa dalam pengurangan stunting meskipun pertumbuhan ekonominya hanya sedang.
Kesimpulan
Ada serangkaian faktor penentu unik yang memprediksi pengurangan stunting di antara negara-negara yang telah mengurangi stunting, meskipun ada beberapa faktor pendorong umum di tingkat dasar, mendasar, dan langsung. Faktor penentu yang diidentifikasi berdampak khususnya meliputi peningkatan pendidikan ibu dan ayah, status sosial ekonomi rumah tangga, kondisi sanitasi, akses layanan kesehatan ibu, dan keluarga berencana. Ada kebutuhan untuk melakukan studi kasus mendalam, retrospektif, dan metode campuran tentang faktor penentu penurunan stunting selama beberapa dekade untuk mengatasi keterbatasan yang melekat dalam literatur dan analisis data survei nasional yang ada.
Tanggung jawab penulis adalah sebagai berikut—TV, NA, dan ZAB:
merancang penelitian; MS, AS, SA, dan TV: melakukan penelitian; MS, AS, SA, dan TV: menganalisis data; TV, MS, dan AS: menyusun naskah; NA dan ZAB:
merevisi naskah secara kritis; ZAB: memiliki tanggung jawab utama atas konten akhir; dan semua penulis: membaca dan menyetujui naskah akhir. Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan.
Referensi
1. Hitam RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, De Onis M, Ezzati M, Grantham-McGregor S, Katz J, Martorell R. Gizi buruk dan kelebihan berat badan pada ibu dan anak di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah. Lancet North Am Ed 2013;382(9890):427–51.
2. Sudfeld CR, Charles McCoy D, Danaei G, Fink G, Ezzati M, Andrews KG, Fawzi WW. Pertumbuhan linear dan perkembangan anak di negara- negara berpendapatan rendah dan menengah: meta-analisis. Pediatrics 2015;135(5):e1266–e75.
3. Perumal N, Bassani DG, Roth DE. Penggunaan dan penyalahgunaan stunting sebagai ukuran kesehatan anak. J Nutr 2018;148(3):311–15.
4. Leroy JL, Frongillo EA. Perspektif: apa sebenarnya arti stunting?
Tinjauan kritis terhadap bukti. Adv Nutr 2019;10(2):196–204.
5. Hoddinott J, Alderman H, Behrman JR, Haddad L, Horton S. Alasan ekonomi untuk berinvestasi dalam pengurangan stunting. Matern Child Nutr 2013;9:69–82.
6. UNICEF/WHO/Bank Dunia. Estimasi gabungan malnutrisi anak, edisi Maret 2020. 2020 [dikutip 05 Mei 2020]. Tersedia dari:https://
data.unicef.org/topic/nutrisi/malnutrisi/.
7. Olofin I, McDonald CM, Ezzati M, Flaxman S, Black RE, Fawzi WW, Caulfield LE, Danaei G, untuk Studi Model Dampak Gizi (penggabungan kohort
antropometri). Hubungan pertumbuhan suboptimal dengan kematian karena semua penyebab dan kematian karena penyebab tertentu pada anak di bawah usia lima tahun: analisis gabungan dari sepuluh studi prospektif. PLoS One 2013;8(5):e64636.
8. UNICEF. Strategi untuk perbaikan gizi anak-anak dan perempuan di negara- negara berkembang. New York: Dana Anak-anak Perserikatan Bangsa-Bangsa;
1990.
9. Stewart CP, Iannotti L, Dewey KG, Michaelsen KF, Onyango AW. Mengontekstualisasikan pemberian makanan pendamping dalam kerangka kerja yang lebih luas untuk pencegahan stunting. Matern Child Nutr 2013;9:27–45.
10. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, De Onis M, Ezzati
M, Mathers C, Rivera J. Gizi buruk ibu dan anak: paparan global dan regional serta konsekuensi kesehatan. Lancet North Am Ed 2008;371(9608):243–60.11. Danaei G, Andrews KG, Sudfeld CR, Fink G, McCoy DC, Peet
E, Sania A, Fawzi MCS, Ezzati M, Fawzi WW. Faktor risiko terhambatnya pertumbuhan anak di 137 negara berkembang: analisis penilaian risiko komparatif di tingkat global, regional, dan negara. PLoS Med 2016;13(11):e1002164.12. Smith LC, Haddad L. Mengurangi kekurangan gizi pada anak: faktor pendorong dan prioritas masa lalu untuk era pasca-MDG. World Dev 2015;68:180–204.
13. Headey DD. Penggerak perkembangan perubahan gizi: analisis lintas negara. World Dev 2013;42:76–88.
Dasar pemikiran untuk meneliti contoh-contoh pengurangan stunting dengan studi kasus negara yang mendalam menggunakan metode campuran
Meskipun ada kemajuan yang nyata dalam pengurangan stunting di seluruh dunia, tren regional tidak menggambarkan variasi besar dalam tingkat pengurangan stunting di tingkat nasional. Beberapa negara telah membuat kemajuan yang sangat baik, sementara yang lain tertinggal. Untuk menyempurnakan pemahaman kita tentang pendorong perubahan dalam pertumbuhan linier anak yang terhambat dan menghasilkan rekomendasi yang bermakna dan terperinci yang dapat ditindaklanjuti oleh negara-negara, penting untuk mengungkap faktor-faktor yang berkontribusi di sekitar variasi nasional dalam penurunan ini. Secara khusus, akan sangat membantu untuk memfokuskan analisis pada periode pengurangan nasional yang cepat dalam prevalensi stunting untuk secara efektif menentukan faktor-faktor yang menyebabkan penurunan tajam ini. Ini tentu melibatkan penilaian program dan kebijakan mana yang telah berhasil memprediksi perubahan dalam cakupan indikator utama.
Analisis kuantitatif data survei nasional dapat memberikan indikasi sektor mana yang penting bagi cerita pengurangan stunting nasional. Namun, studi kasus negara yang mendalam menggunakan metode kuantitatif dan kualitatif—memasukkan data beresolusi lebih tinggi pada indikator utama di tingkat subnasional—dapat
memberikan gambaran yang lebih komprehensif dan bernuansa
tentang pendorong pengurangan stunting. Hal ini terutama penting
untuk memeriksa ketidakadilan dalam negeri dalam pengurangan
stunting, yang dapat sama luasnya dengan variasi antarnegara di
wilayah tertentu. Artikel lain dalam edisi suplemen ini menjelaskan
metode dan hasil studi kasus mendalam di 5 negara yang
Gambaran global tentang faktor penentu kekerdilan anak 789 detik
14. Adesugba M, Edeh H, Mavrotas G. Status gizi, kesejahteraan, dan kesehatan anak di rumah tangga Nigeria. IFPRI—Discussion Papers;
2018 (1776). Washington, DC: International Food Policy Research Institute; 2018.
15. Adhikari RP, Shrestha ML, Acharya A, Upadhaya N. Faktor penentu stunting pada anak usia 0–59 bulan di Nepal: temuan dari Survei Demografi dan Kesehatan Nepal, 2006, 2011, dan 2016. BMC Nutr 2019;5(1):37.
16. Adjaye-Gbewonyo K, Vollmer S, Avendano M, Harttgen K. Kebijakan perdagangan pertanian dan gizi anak di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah: analisis lintas negara. Global Health
2019;15(1):21.
17. Akombi BJ, Agho KE, Renzaho AM, Hall JJ, Merom DR. Tren ketimpangan sosial ekonomi pada anak yang kekurangan gizi:
bukti dari Survei Demografi dan Kesehatan Nigeria (2003–2013).
PLoS One 2019;14(2):e0211883.
18. Alfani F, Dabalen A, Fisker P, Molini V. Kerentanan terhadap Malnutrisi di Sahel, Afrika Barat. Washington, DC: World Bank Group; 2015. Nomor Kontrak: 7171.
19. Almasi A, Saeidi S, Zangeneh A, Ziapour A, Choobtashani M, Saeidi F, Salahshoor MR, Azar FEF. Investigasi beberapa faktor yang memengaruhi stunting dan wasting pada anak balita di wilayah Mediterania timur. Int J Pediatr Mashhad 2019;7(7):
9759–72.
20. Amaral MM, Herrin WE, Gulere GB. Menggunakan Survei Panel Nasional Uganda untuk menganalisis dampak konsumsi makanan pokok terhadap kekurangan gizi pada anak-anak Uganda. BMC Public Health 2018;18(1):32.
21. Amarante V, Figueroa N, Ullman H. Ketimpangan dalam pengurangan stunting anak dari waktu ke waktu di Amerika Latin: bukti dari DHS 2000–2010. Oxford Development Studies 2018;46(4):519–35.
22. Ambel AA, Andrews C, Bakilana AM, Foster EM, Khan Q, Wang
H. Meneliti perubahan ketimpangan kesehatan ibu dan anak di Ethiopia. Int J Equity Health 2017;16(1):152.23. Angdembe MR, Dulal BP, Bhattarai K, Karn S. Tren dan prediktor ketidaksetaraan dalam stunting anak di Nepal dari tahun 1996 hingga 2016. Int J Equity Health 2019;18(1):42.
24. Bagmar SH, Khudri M. Melacak perubahan dan mengidentifikasi faktor penentu status malnutrisi anak selama dekade terakhir di Bangladesh. Pakistan J Nutr 2015;14(12):964–71.
25. Ballew C, Khan LK, Kaufmann R, Mokdad A, Miller DT, Gunter EW.
Konsentrasi timbal dalam darah dan dimensi antropometri anak- anak dalam Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Ketiga (NHANES III), 1988–1994. J Pediatr 1999;134(5):623–30.
26. Barankanira E, Molinari N, Msellati P, Laurent C, Bork KA. Stunting pada anak di bawah usia 3 tahun di Pantai Gading: variasi spasial dan temporal antara tahun 1994 dan 2011. Public Health Nutr 2017;20(9):1627–39.
27. Biadgilign S, Ayenew HY, Shumetie A, Chitekwe S, Tolla A, Haile D, Gebreyesus SH, Deribew A, Gebre B. Tata kelola yang baik, pengeluaran kesehatan publik, urbanisasi dan hubungan kekurangan gizi anak di Ethiopia: analisis ekologi. BMC Health Serv Res 2019;19(1):
28. Biadgilign S, Shumetie A, Yesigat H. Apakah pertumbuhan ekonomi 40.
mengurangi kekurangan gizi pada anak di Ethiopia? PLoS One 2016;11(8):e0160050.
29. Boccanfuso D, Bruce O. Sebuah cara baru untuk memahami status gizi anak-anak di Guinea. Eur J Dev Res 2013;25(5):714–
36.
30. Buisman LR, Van de Poel E, O'Donnell O, van Doorslaer EKA. Apa yang menjelaskan penurunan angka stunting pada anak di Afrika Sub-Sahara? SSM Kesehatan Masyarakat 2019;8:100384.
31. Christiaensen L, Alderman H. Malnutrisi anak di Ethiopia: dapatkah pengetahuan ibu meningkatkan peran pendapatan? Econ Dev Cultural Change 2004;52(2):287–312.
32. Corsi DJ, Gaffey MF, Bassani DG, Subramanian SV. Tidak ada kerugian bagi perempuan dalam status antropometri di antara anak-anak di India:
analisis Survei Kesehatan Keluarga Nasional India tahun 1992–1993 dan 2005–2006. J South Asian Dev 2015;10(2):119–47.
33. Cunningham K, Headey D, Singh A, Karmacharya C, Rana PP. Gizi ibu dan anak di Nepal: meneliti faktor pendorong kemajuan dari pertengahan 1990-an hingga 2010-an. Keamanan Pangan Global 2017;13:30–7.
34. da Silva ICM, Franca GV, Barros AJD, Amouzou A, Krasevec
J, Victora CG. Ketimpangan sosial ekonomi masih terjadi meskipun terjadi penurunan
prevalensi stunting di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. J Nutr 2018;148(2):254–8.
35. Darrouzet-Nardi AF. Ketidakamanan sipil tanpa kekerasan memiliki hubungan negatif dengan tinggi badan berdasarkan usia pada anak usia<5 tahun yang lahir antara tahun 1998 dan 2014 di daerah pedesaan Afrika. Am J Clin Nutr 2017;105(2):485–93.
36. Das Gupta M, Gragnolati M, Ivaschenko O, Lokshin M. Meningkatkan hasil gizi anak di India: dapatkah program layanan pengembangan anak terpadu menjadi lebih efektif? Washington, DC: World Bank Group; 2005.
Nomor Kontrak: No. 3647.
37. Dokter HV, Nkhana-Salimu S. Tren dan faktor penentu indikator pertumbuhan anak di Malawi dan implikasinya terhadap Tujuan Pembangunan Berkelanjutan. AIMS Public Health 2017;4(6): 590–
614.
38. Efevbera Y, Bhabha J, Farmer PE, Fink G. Pernikahan anak perempuan sebagai faktor risiko perkembangan anak usia dini dan terhambatnya pertumbuhan. Soc Sci Med 2017;185:91–101.
39. Bank Dunia. Pengurangan stunting di Afrika Sub-Sahara. Washington, DC:
Kelompok Bank Dunia; 2017.
40. Ervin PA, Bubak V. Menutup kesenjangan antara pedesaan dan perkotaan dalam kekurangan gizi anak: bukti dari Paraguay, 1997–2012. Econ Hum Biol 2019;32: 1–10.
41. Goyal N, Canning D. Paparan polusi udara partikulat halus di sekitar rahim sebagai faktor risiko terhambatnya pertumbuhan anak di Bangladesh. Int J Environ Res Public Health 2017;15(1):23.
42. Greffeuille V, Sophonneary P, Laillou A, Gauthier L, Hong R, Hong R, Poirot E, Dijkhuizen M, Wieringa F, Berger J. Ketimpangan yang terus-menerus dalam kekurangan gizi anak di Kamboja sejak tahun 2000 hingga saat ini. Nutrients 2016;8(5):16.
43. Hangoma P, Aakvik A, Robberstad B. Menjelaskan perubahan kesenjangan kesehatan anak menjelang Tujuan Pembangunan Milenium (MDGs) 2015: kasus Zambia. PLoS One 2017;12(2):
e0170995.
44. Harttgen K, Klasen S, Vollmer S. Pertumbuhan ekonomi dan kekurangan gizi anak di Afrika sub-Sahara. Popul Dev Rev 2013;39(3):397– 412.
45. Hasan MT, Soares Magalhaes RJ, Williams GM, Mamun AA. Peran pendidikan ibu dalam lintasan kekurangan gizi selama 15 tahun pada anak di bawah usia 5 tahun di Bangladesh. Matern Child Nutr 2016;12(4):929–39.
46. Headey D. Analisis tren dan faktor penentu kekurangan gizi anak di Ethiopia, 2000-2011. Washington, DC: International Food Policy Research Institute; 2014. Nomor Kontrak: 70.
47. Headey D, Hirvonen K, Hoddinott J. Mak
