32 | B A N U 7
Movement Disorder as Complication of CVD
(Parkinson Vaskular) Dr. dr. DPG Purwa Samatra, Sp.S (K), Rindha Dwi SihantoBagian/SMF Neurologi
FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
Abstrak
Penyakit Parkinson merupakan gangguan neurodegeneratif daerah ganglia basalis (terutama di substantia nigra pars kompakta) yang bersifat progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan termasuk bicara dan memiliki onset yang bersifat insidious (tidak diketahui dengan pasti kapan mulai sakit). Namun parkinson juga dapat terjadi dari berbagai gangguan serebrovaskular.
Vascular parkinsonism
(VP) yang paling sering muncul sebagailower body parkinsonism
, disebabkan olehwhite matter lesions
(WMLs) dan infark lakunar di otak. Pasien dengan VP muncul gejala lower halfatau lower body parkinsonism
, gangguan gaya jalan(gait)
dengan keadaan yang ditandai dengan berjalan dengan kaki terseret, langkah pendek-pendek, gangguan kesulitan memulai melangkah dan gangguan keseimbangan, hypomimia, gangguan artikulasi dan menelan, gangguan kognitif, inkontinensia urin. Pemeriksaan pencitraan menunjukkan bahwa banyak fitur patologis dan klinis yang umum untuk VP dan penyakit Binswanger. Pada pembahasan ini akan menetukan karakteristik klinis, pathogenesis, gambaran dari neuroimaging dan pencitraan nuklir fitur patologis VP. Kurangnya pilihan pengobatan saat ini, dan munculnya terapi baru seperti drainase cairan serebrospinal dan pertimbangan diberikan kepada apakah tumpang tindih antara VP dan penyakit Binswanger yang berarti bahwa dua gangguan ini harus dianggap sebagai bagian dari entitas penyakit yang sama. juga dibahas.Key points: perubahan pembuluh darah di otak dapat bermanifestasi sebagai parkinsonisme. Manifestasi klinis dominan dalam kebanyakan kasus VP adalah gangguan gaya berjalan yang disebut sebagai lower half atau lower body parkinsonism, gangguan kognitif, inkontinensia urin dan alfi. Patologi yang paling menonjol diamati oleh
neuroimaging
pada pasien dengan VP melibatkanwhite matter lesions
(WMLs). Pasien dengan VP merespon hanya sedikit atau tidak sama sekali untuk obat dopaminergik. Patologi yang sama dan gambaran klinis di VP dan penyakit Binswanger menunjukkan bahwa manifestasi yang berbeda sepanjang perjalanan penyakit.Pendahuluan
Parkinsonisme dikaitkan dengan beberapa etiologi selain proses neurodegenerative primer, termasuk berbagai mekanisme vaskular.1 Pada penelitian tahun 1929 kemungkinan bahwa parkinson dapat terjadi akibat perubahan pembuluh darah di otak disebut sebagai arterio parkinsonisme sklerotik, kondisi ini digambarkan sebagai varian dari idiopatik penyakit Parkinson (PD).2
33 | B A N U 7
Hipotesis bahwa perubahan pembuluh darah di otak dapat mengakibatkan parkinsonisme tidak diterima secara luas oleh neurologis sampai penelitian pada tahun 1987 menunjukkan bahwa penyakit Binswanger juga dikenal sebagai subkortikal arteriosklerotik ensefalopati, di mana terjadi penebalan dan penyempitan arteri di otak menyebabkan
white matter lesions
(WMLs), demensia, gangguan gaya berjalan yang disebut lower-half parkinsonism, terjadi pada pasien usia lanjut.3 Sedangkan pada penelitian lain digunakan untuk menggambarkan gambaran klinis gangguan cara berjalan yang berhubungan dengan patogenesis vaskular yang dominan terkena WMLs pada daerah subkortikal yang teridentifikasi berdasarkan gambaran MRI. 4,5 dan tidak efektif dengan pemberian levodopa.4,6Gangguan gerak involunter pasca dtroke berkaitan dengan infark maupun perdarahn otak. Keberadaan gangguan gerak tersebut dapat merupakan bagian simtomatologi stroke akut, dapat juga timbul belakangan, atau menjadi progresif. Gangguan gerak pasca stroke relatif sering ditemukan berupa khorea, tremor, distonia parkinsonisme, dan mioklonus.7
Etiologi
Sebagai bagian dari gangguan gerak ivolunter pasca stroke, VP timbul berkaitan dengan infark unilateral atau bilateral ganglia basalis pada striatum atau nucleus lentiformis, tetapi juga karena infark unilateral atau bilateral ganglia basals pada daerah mesensefalik atau frontal.7
Karakteristik
Terlepas dari etiologi dan mekanisme patogenesis dari VP, pasien dengan kondisi menunjukkan sejumlah karakteristik yang khas. Dalam kebanyakan kasus, VP bermanifestasi sebagai
lower half
ataulower body parkinsonism,
dan beberapa perubahan yang terlihat pada otak berupawhite matter lesions (
WMLs), meskipun ini tidak selalu unik untuk VP. Berdasarkan definisi Critchley pada tahun 1929.2 Gambaran umum untuk semua subtipe VP meliputi: rigiditas, wajah bertopeng,short-stepped gait
. Gambaran tambahan yang terkait dengan subtipe yang lebih dari VP yaitu: manifestasi pseudobulbar, demensia, inkontinensia, tanda-tanda piramidal, dan tanda-tanda serebelar.Epidemiologi
Lesi vaskular yang jarang terjadi di antara pasien dengan idiopatik PD dan, mengingat kelompok usia yang dominan PD terjadi mungkin dianggap sebagai akibat dari usia bukan penyakit.8,9 Penelitian pasien dengan PD idiopatik postmortem menunjukkan bahwa lesi vaskular terjadi pada 1,4-3,0% dalam kelompok keseluruhan PD,10 dan bahwa VP menyumbang 3-5% dari semua pasien dengan parkinson.11 Namun, data ini terbatas definisi VP yang digunakan, dan bias dalam populasi. Misalnya, definisi membatasi VP yang hanya mencakup
lower
body parkinsonism
dan demensia yang menyertai. Berbeda dengan penelitian di UK dimana 24 dari 100 pasien yang secara klinis dikonfirmasi PD memiliki34 | B A N U 7
perubahan vaskular tambahan yang bisa berkontribusi pada manifestasi klinis.12 Usia onset VP mirip dengan atau sedikit lebih muda dari PD idiopatik,5,13 dan gangguan lebih sering mempengaruhi laki-laki daripada perempuan karena kejadian stroke sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.
Klasifikasi
Dikenal adanya dua bentuk VP, yakni7
A. Vaskular parkinsonism dengan onset akut yang berkaitan dengan infark ganglia basalis
B. Vaskular parkinsonism dengan perkembangan tersamar yang kemungkinan berkaitan dengan iskemia substansia alba subkortikal
Patofisiologi
Klinis parkinsonism berkaitan dengan lesi vaskular/ WMLs yang merusak lintasan serabut atau jaras yang menghubungkan inti-inti ganglia basalis, juga serabut penghubung dengan thalamus, korteks motoric yang tidak saja memutus integrasu sensorimotor, tetapi juga jalur retikular desenden ke sejumlah besar pusat-pusat di batang otak.7
Daerah – daerah otak yang terpengaruh secara spontan oleh penyakit Parkinson dapat juga dipengaruhi oleh lakunar infark yang berlangsung sepanjang waktu pada orang – orang yang menyandang faktor resiko stroke. Bila hal tersebut terjadi, penderita dinyatakan mengalami
parkinsonism vascular
dapatan(acquired)
, dan acap kali disebut sebagaiparkinsonism
multi infark. VP, acapkali disebut juga arteriosklerotikparkinsonism
, adalah salah satu bentuk atipikalparkinsonism
.7Semua pasien dengan VP, serta penyakit Binswanger tapi tidak ada parkinsonisme, didapatkan gambaran adanya lakunar pada ganglia basalis dan WMLs, terutama dari lobus frontal. Patologi serupa didapatkan juga pada pasien dengan PD idiopatik, tetapi jauh lebih parah daripada pada pasien dengan VP atau penyakit Binswanger. Perubahan WMLs yang disertai dengan hilangnya berat oligodendrosit.1
Gambaran Klinis1
- Usia onset> 70 tahun
- tanda-tanda gangguan piramidal - pseudobulbar palsy
- Gangguan kognitif - Tidak adanya tremor
- Beberapa faktor risiko vaskular, seperti hipertensi, merokok dan diabetes - Riwayat stroke
- Onset akut
- Perkembangan yang cepat
- Respon yang buruk terhadap terapi dopaminergi
35 | B A N U 7
DiagnosisDiagnosis VP dapat menggunakan skala yang dikembangkan oleh
Features Points
Pathological or angiographic evidence of diffuse vascular disese
2
Onset of parkinsonism within one month after stroke 1
History of two or more stroke 1
History of two or more of vascular risk factor for stroke 1 Neuroimaging evidence of vascular disease in ≥ 2 vascular
territory
1
Total
Vascular parkinsonism = parkinsonism + vascular score ≥ 2 Winikates dan Jankovic7
Tabel 1.
Vascular Rating Scale
untuk diagnosis VP7Ditemukan kelainan vaskular otak dengan pemeriksaan
brain imaging
(MRI atau CTscan
) mendukung diagnosis VP, tetapi tidak memperlihatkan hubungan sebab dan efek. Lesi yang sama di otak pada seseorang dapat dikaitkan dengan timbulnyaparkinsonism
namun hal yang sama tidak berlaku dengan orang lain.Brain imaging
dapat membantu mengeklusi penyebab lain parkinsonism sekunder seperti hidrosefalus normotensi, proses desak ruang dan lain-lain.7Lesi terdeteksi MRI dari otak pasien dengan lower body parkinsonism biasanya menunjukkan lesi yang luas dari
WMLs
periventrikular. Gambaran lakunar infark terutama di ganglia basal, dan dilatasi ventrikel serebral lateral dan ketiga (Gambar 1).14,1536 | B A N U 7
Gambar 1. MRI otak pada pasien dengan parkinson. Gambar T2- weighted menunjukkan bagian dari otak laki-laki 63 tahun dengan
lower body parkinsonism
.. WMLs periventrikular (dalam panah putih dan hitam) terlihat.16Positron Emission Tomography
(PET) danSingle –Photon Emission Computed Tomography
(SPECT) dapat digunakan untuk melengkapi gambaran morfologis hasil MRI/CT scan untuk diagnosis berbagai sindroma parkinsonism1 dan dapat digunakan untuk memvisualisasikan reseptor D2 postsinaptik (gambar 2).Gambar 2 | SPECT pencitraan otak pada pasien dengan parkinson. Radioligand The 123 I-FP-CIT digunakan untuk mengukur aktivitas transporter dopamin (kuning). a | Otak SPECT scan dari seorang wanita 83 tahun dengan parkinsonisme tubuh bagian bawah, yang memiliki serapan yang baik 123 I-FP-CIT di striatum
37 | B A N U 7
dan respon yang buruk terhadap terapi levodopa. b | SPECT scan otak dari seorang wanita 79 tahun dengan hemiparkinsonism yang tepat, yang diperagakan nyata berkurang penyerapan 123 I-FP-CIT di striatum kiri dan respon yang baik terhadap terapi levodopa17
Gambaran EEG di VP terutama terdiri dari perlambatan spesifik, mirip dengan yang terlihat di PD idiopatik, meskipun minimal dan tidak ada perubahan patognomonik.18
Manifestasi klinis
White matter disease
:1- Lower body parkinsonism - Binswanger disease - Depresi
- Inkonensia Urin
Faktor risiko vaskular untuk lower body parkinsonism telah diidentifikasi, termasuk:1
- Hipertensi - aterosklerosis - Penyakit arteri koroner - Merokok
- hyperhomosisteinemia - Diabetes mellitus - Sleep apnea - Dislipidemia Diagnosis banding
Perlu diingat adanya sejumlah sindrom klinis yang dapat ditemukan pada penderita-penderita parkinsonism dalam kaitannya dengan penyakit/gangguan pembuluh darah otak. Hal tersebut terangkum pada tabel 2 berikut:7
Tabel 2. Sindrom klinis terkait VP7
Syndrome Comment
Lower body parkinsonism
Classic type of VP, presenting with a prominent gait disorder, rarety of resting tremors and generally a poor response to levodopa. MRI often shows subcortical arteriosclerotic encephalopathy
Parkinsonsm associated with a multi infarct
Usually present with additional features such as pyramidal
state sgn, pseudobulbar signs, dementia, incontinence nd
38 | B A N U 7
gait disorder. MRI shows multiple lacunae infarcts in cortex and subcortical regions
Parkinsonism indistinguishable from PD
Descrened in patients with basal ganglia infarcts, lacunes or (pure parkinsonism) dilatation of vascular spaces.
Unilateral parkinsonism
Rare occurrence, reported in infarcts of subcortical grey matter
PSP like syndrome
Reported in patients with multi infarct states
An overlap syndrome
A combination of PD and VP in the same patient as a chance as a occurance (double pathology)
Terapi
Pilihan yang tepat terapi untuk VP tergantung pada patogenesis. Jika lesi mempengaruhi jalur Striatal Nigra, terapi dopaminergik bermanfaat, tetapi kasus tersebut minoritas.19 Untuk sebagian besar pasien, di antaranya kerusakan tidak mempengaruhi jalur ini, pendekatan terapi saat ini mengecewakan.
Levodopa, agonis dopamin dan obat antiparkinson lainnya tidak efektif untuk VP yang disebabkan oleh WMLs.6,20 stimulasi nukleus subthalamik juga sama tidak efektif, 21 dan terapi fisik juga terbatas. Terapi yang meminimalkan faktor risiko vaskular diharapkan untuk memperlambat laju penurunan, tetapi tidak ada penelitian menguji hipotesis ini. Aterosklerotik umum di antara lanjut usia, dan juga dapat mempengaruhi pasien dengan idiopatik PD. Pasien-pasien ini dengan penyakit campuran cenderung untuk berespon terhadap terapi dopamin, tetapi pada tingkat lebih rendah dibandingkan pasien dengan PD idiopatik dan tidak ada manfaat pada penyakit otak aterosklerosis. Sebuah pilihan terapi menarik yang telah dilaporkan untuk VP adalah CSF drainase.22 Pendekatan ini sering digunakan untuk mengobati hidrosefalus tekanan normal (NPH), kondisi dengan gejala yang mirip dengan VP dan penyakit Binswanger. Namun untuk kasus VP murni masih dalam tahap penelitian.23
Kesimpulan
VP dapat terjadi sebagai akibat dari stroke iskemik atau hemoragik, tetapi paling sering dari WMLs otak dan infark lakunar pada ganglia basal.
Tumpang tindih gejala dan patologi antara
lower body parkinsonism
dan penyakit Binswanger menunjukkan bahwa kondisi ini milik entitas penyakit tunggal. Melihat penyakit ini memiliki faktor risiko yang sama dan kondisi akhir yang sama. Sebagai contoh, pasien lower body parkinsonism harus diperingatkan untuk tidak hanya itu mobilitas mereka akan lebih menurun, tetapi juga bahwa penurunan kognitif, dan inkonensis. Demikian pula, pasien yang didiagnosis dengan penyakit39 | B A N U 7
Binswanger harus disarankan untuk merencanakan penurunan mobilitas dan membuat penyesuaian yang diperlukan, misalnya, profesional hidup.
Kemungkinan depresi, baik karena perubahan gaya hidup atau WMLs, perlu dipertimbangkan dalam kedua kondisi. Gambaran patologis VP adalah tidak responsif terhadap pengobatan dengan obat dopaminergik. Diagnosis yang akurat dari VP berupa brain imaging berupa
CT Scan
dan MRI ataupun pencitraan nuklir. Obat dopaminergik mengurangi gejala PD idiopatik tetapi tidak mempengaruhi perkembangan penyakit, sedangkan VP tidak menanggapi obat dopaminergik, namun modifikasi dari perjalanan penyakit bisa dimungkinkan melalui pengurangan faktor risiko vaskular.Daftar Pustaka
1. Korczyn, A. D. Vascular parkinsonism—characteristics, pathogenesis and treatment. Nature Reviews. Advance Online Publication www.nature.com/nrneurol 1-8 (2015).
2. Critchley, M. Arteriosclerotic parkinsonism. Brain 52, 23–83 (1929).
3. Thompson, P. D. & Marsden, C. D. Gait disorder of subcortical arteriosclerotic encephalopathy: Binswanger’s disease. Mov. Disord. 2, 1–8 (1987).
4. FitzGerald, P. M. & Jankovic, J. Lower body parkinsonism: evidence for vascular etiology. Mov. Disord. 4, 249–260 (1989).
5. Winikates, J. & Jankovic, J. Clinical correlates of vascular parkinsonism.
Arch. Neurol. 56, 98–102 (1999).
6. Parkes, J. D. et al. Parkinson’s disease, cerebral arteriosclerosis, and senile dementia. Clinical features and response to levodopa. Q. J. Med.
43, 49–61 (1974).
7. Husni Amin, Suryamiharja Andradi, Ahmad Basjirudin, Samatra DPG Purwa, Akbar Muhammad, Tumewah Rizal, dkk. Buku Panduan Tatalaksana Penyakit Parkinson dan Gangguan Gerak Lainnya.
Kelompok studi Movement disorder (PERDOSSI) 54-57 (2013).
8. Leys, D. et al. Could Wallerian degeneration contribute to “leuko- araiosis” in subjects free of any vascular disorder? J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 54, 46–50 (1991).
9. Bornstein, N. M., Halevy, G., Treves, T. & Korczyn, A. D. Cerebral atherosclerosis in Parkinsonian patients. Parkinsonism Relat. Disord. 4, 87–90 (1998).
10. Jellinger, K. A. & Attems, J. Prevalence and impact of vascular and Alzheimer pathologies in Lewy body disease. Acta Neuropathol. 115, 427–436 (2008).
11. Jellinger, K. A. Prevalence of cerebrovascular lesions in Parkinson’s disease. A postmortem study. Acta Neuropathol. 105, 415–419 (2003).
12. Hughes, A. J., Daniel, S. E., Blankson, S. & Lees, A. J. A clinicopathologic study of 100 cases of Parkinson’s disease. Arch. Neurol. 50, 140–148 (1993).
40 | B A N U 7
13. Glass, P. G. et al. The clinical features of pathologically confirmed vascular parkinsonism. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 83, 1027–1029 (2012).
14. Sibon, I., Fenelon, G., Quinn, N. P. & Tison, F. Vascular parkinsonism. J.
Neurol. 251, 513–524 (2004).
15. Rektor, I. et al. Vascular pathology in patients with idiopathic Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord. 15, 24–29 (2009).
16. Balash, Y. & Korczyn, A. D. Vascular parkinsonism. Handb. Clin. Neurol. 84, 417–425 (2007).
17. Lorberboym, M., Djaldetti, R., Melamed, E., Sadeh, M. & Lampl, Y. 123I FP CIT SPECT imaging of dopamine transporters in patients with cerebrovascular disease and clinical diagnosis of vascular parkinsonism. J.
Nucl. Med. 45, 1688–1693 (2004).
18. Antonini, A. et al. The relationship between cerebral vascular disease and parkinsonism: The VADO study. Parkinsonism Relat. Disord. 18, 775–780 (2012).
19. Ling, M. J., Aggarwal, A. & Morris, J. G. Dopa-responsive parkinsonism secondary to right temporal lobe haemorrhage. Mov. Disord. 17, 402– 404 (2002).
20. Zijlmans, J. C., Daniel, S. E., Hughes, A. J., Révész, T. & Lees, A. J.
Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov. Disord. 19, 630–640 (2004).
21. Krack, P. et al. Ineffective subthalamic nucleus stimulation in levodopa- resistant postischemic parkinsonism. Neurology 54, 2182–2184 (2000).
22. Espay, A. J., Narayan, R. K., Duker, A. P., Barrett, E. T. Jr & de Courten- Myers, G. Lower-body parkinsonism: reconsidering the threshold for external lumbar drainage. Nat. Clin. Pract. Neurol. 4, 50–55 (2008).
23. Reider-Groswasser, I., Bornstein, N. M. & Korczyn, A. D. Parkinsonism in patients with lacunar infarcts of the basal ganglia. Eur. Neurol. 35, 46– 49 (1995).
41 | B A N U 7
