Pelacakan Batas Desa/Kelurahan

BERITA ACARA

PELACAKAN BATAS DESA DI LAPANGAN Nomor _________⁽¹⁾

Pada hari ini _________⁽²⁾ tanggal ________________⁽³⁾ bulan _________⁽⁴⁾ tahun _________⁽⁵⁾ bertempat di: Desa/kelurahan _________⁽⁶⁾ Kecamatan ________⁽⁷⁾, Kabupaten/Kota*) ______________⁽⁸⁾ Provinsi ____________⁽⁹⁾, menyatakan bahwa: telah dilakukan pelacakan batas desa/kelurahan ___________⁽⁶⁾ di : 1. ______________________________________________________ ⁽¹⁰⁾

2. ______________________________________________________ ⁽¹⁰⁾ 3. ______________________________________________________ ⁽¹⁰⁾ 4. ______________________________________________________ ⁽¹⁰⁾ 5. dan seterusnya___________________________________________

dengan menandai lokasi dengan patok kayu sementara yang dicat warna merah, pilar batas, dan lainnya. Data lebih rinci mengenai hasil survei pelacakan lokasi penetapan/pemasangan pilar batas desa/kelurahan, nomor : _____________________⁽¹¹⁾ . Terlampir.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Desa/kelurahan _________________⁽¹²⁾ Desa/kelurahan _________________⁽¹²⁾ 1. _____________________________⁽¹³⁾ 1. _____________________________⁽¹³⁾

2. _____________________________⁽¹³⁾ 3. _____________________________⁽¹³⁾

Menyetujui ……..⁽¹⁴⁾

Kepala Desa/Lurah ______________⁽¹²⁾

_____________________

Menyetujui ……..⁽¹⁴⁾

Kepala Desa/Lurah ______________⁽¹²⁾

_____________________

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA KABUPATEN/KOTA ______________⁽¹⁵⁾

_____________________⁽¹⁶⁾

_____________________⁽¹⁶⁾

*) Coret yang tidak perlu.

November Dua Belas

Senin

Lingkungan Nyamplongan Dusun ...

RT.00/00

Desa AA Jawa

Timur

Situbondo Cipta

Desa Desa AA

Dua

Ribu...

Lingkungan Nyamplongan Dusun ...

RT.00/00

Lingkungan Nyamplongan Dusun ...

RT.00/00

Lingkungan Nyamplongan Dusun ...

RT.00/00

Desa AA Desa AB

Desa AA Desa AB

SITUBOND

O