KESEHATAN DAERAH MILITER IV/ DIPONEGORO RUMAH SAKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS) DI
RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr.
SOEDJONO
MAGELANG 2022
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/ DIPONEGORO RUMAH SAKIT Tk.II 04.05.01 dr. SOEDJONO
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO Nomor Kep / 065 / I /
2022 TENTANG
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS) DI RUMAH SAKIT
KEPALA RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr.
SOEDJONO
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono perlu pengaturan internal yang mengatur peran dan fungsi pemilik, pengelola dan staf medis;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas serta dalam rangka Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dalam menyusun medical staff baylaws perlu ditetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit dengan Keputusan Menteri Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman Peraturan Internal Staf Medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberlakukan Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit Tk. II dr.
Soedjono seperti tercantum dalam daftar lampiran.
2. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal Januari 2022.
Dengan catatan : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan pembentukan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Magelang pada tanggal 11 Januari 2022
Kepala Rumah Sakit,
dr. Deddy Firmansyah, Sp. OT Kolonel Ckm NRP 1920048931268
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan segala puja dan puji syukur Allah Subhaanahu wata’ala yang sudah memberi banyak sekali kenikmatan dan rahmat serta karunia-Nya yang atas izinnya lah kami bisa menyelesaikan laporan Medical Staff By Laws ini dan juga bisa membuat laporan ini dengan baik agar bisa memenuhi standar Rumah Sakit.
Laporan Medical Staff By Laws ini bisa disusun dengan baik karena berkat dorongan dan bantuan dari pihak yang bersedia membimbing dan mendukung kami. Oleh karena itu, kami banyak mengucapkan terimakasih kepada :
1. Kolonel Ckm dr. Deddy Firmansyah, Sp.OT. selaku Karumkit Tk. II dr. Soedjono Magelang yang sudah memberikan kesempatan kepada kami untuk mengerjakan Medical Staff By Laws.
2. Seluruh pihak yang sudah membantu secara tidak langsung atau pun langsung sehingga kami bisa menyelesaikan laporan praktek kerja instansi ini.
Kami sadar bahwa masih banyak kekurangan dan kesalahan dalam penyusunan dan penulisan di dalam laporan ini. Oleh karena itu, kami menerima kritik dan saran agar kami bisa lebih baik lagi. Kami selaku penyusun berterimakasih kepada semua yang telah mendukung.
Magelang, 11 Januari 2022
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... 3
DAFTAR ISI ... 4
BAB I KETENTUAN UMUM ... 5
BAB II NAMA, TUJUAN, TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN ... 7
BAB III PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI ... 13
BAB IV KATEGORI STAF MEDIS ... 16
BAB V KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PREVILEGES ) ... 18
BAB VI PEMBINAAN ... 20
BAB VII PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIK ... 21
BAB VIII KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL ... 31
BAB IX PENILAIAN KINERJA...28
BAB X RAPAT ... 31
BAB XI KER AHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS ....32
BAB XII PENGAWASAN....33
BAB XIII KETENTUAN PERUBAHAN....34
BAB XIV PENUTUP ... 35 5
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini, yang dimaksud dengan:
a. Rumah Sakit Tingkat II dr. Soedjono adalah Rumah Sakit yang dimiliki oleh Kesdam IV Diponegoro yang selanjutnya disingkat Rumah Sakit Tk. II dr.Soedjono.
b. Kakesdam IV Diponegoro adalah Kepala Kesehatan Daerah Militer IV Diponegoro.
c. Karumkit adalah Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
d. Staf medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang menyelenggarakan praktik kedokteran di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
e. Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang yang dilakukan oleh dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.
f. Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya yang dapat berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif atau rehabilitatif.
g. Unit pelayanan antara lain : rawat jalan, rawat inap, rawat darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamar bersalin, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis dan unit pelayanan lainnya yang sah menurut peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
h. Peraturan internal medis (medical staff by laws) adalah suatu peraturan organisasi staf medis dan Komite Medik yang ditetapkan oleh Karumkit Tk. II dr. Soedjono sebagai kerangka acuan untuk pengaturan diri sendiri (self governing) yang dapat diterima dan dijaga bersama.
i. Surat Tanda Registrasi yang selanjutnya disingkat STR adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang telah diregistrasi.
j. Persetujuan Kewenangan Klinis adalah penempatan seorang dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis untuk menjadi staf medis fungsional yang memiliki kewenangan menyelenggarakan praktik kedokteran di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
k. Rekredensial adalah penempatan seorang dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis kembali menjadi staf medis fungsional setelah mengikuti tugas belajar atau ditempatkan pada jabatan non fungsional sebelumnya.
BAB II
NAMA, TUJUAN, TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN
Pasal 2
(1) Organisasi staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono “Sebuah Rumah Sakit type B”
bernama Komite Medik Rumah Sakit Militer yang selanjutnya disebut Komite Medik;
(2) Komite Medik beralamat di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono Jalan Urip Soemohardjo No 48. Magelang.
Pasal 3
Tujuan Pengorganisasian staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono adalah sebagai berikut:
a. Memberikan keleluasaan kepada staf medis untuk mengatur dirinya sendiri berdasarkan prinsip-prinsip yang dapat diterima secara umum.
b. Menjamin penyelenggaraan praktik kedokteran sesuai dengan standar profesi yang berlaku.
c. Menjamin seluruh pasien Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono mendapatkan layanan medis dan perhatian serta memastikan pemberian pelayanan medis tidak didasarkan pada suku, agama, ras, etnis, warna kulit, kebangsaan, jenis kelamin, cacat mental atau fisik, umur, kondisi kesehatan, status perkawinan, asal usul, dan orientasi seksual.
d. Menyediakan wadah untuk membahas dan mencari jalan keluar Persoalan yang berhubungan dengan etika profesi kedokteran atau penyalahgunaan kewenangan klinis oleh staf medis.
e. Menyediakan wadah koordinasi dengan pihak direksi, manajemen dan tenaga kesehatan lainnya di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
f. Merumuskan dan memelihara tata tertib, ketentuan dan peraturan untuk pengaturan sendiri staf medis yang menyelenggarakan praktik kedokteran di Rumah Sakit Tk. II dr.Soedjono.
g. Memastikan seluruh staf medis selalu berusaha mempertahan kualitas profesionalnya dalam bekerja sebagai wujud konsekuensi kewenangan klinis yang diberikan dalam melaksanakan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian tindakan medis dan pemberian terapi yang tepat.
h. Membantu merencanakan pengembangan fasilitas, tenaga dan program Peningkatan Mutu Pelayanan serta Keselamatan pasien Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
Pasal 4
Setiap Staf Medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono bertanggung jawab:
a. Mematuhi seluruh ketentuan kepegawaian yang berlaku pada Kesehatan Daerah Militer IV Diponegoro dan Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
b. Menunjukkan komitmen untuk mewujukan visi dan misi Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
c. Memberikan pertolongan pertama pada pasien gawat darurat sesuai kemampuan yang dimilikinya sebagaimana yang dikehendaki oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
d. Mematuhi Standar Pelayanan Medis dan standar lain yang diterapkan Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
e. Memakai tanda pengenal sebagai staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono pada saat memberikan pelayanan medis.
f. Berpartisipasi dalam pertemuan-pertemuan, baik pertemuan untuk membahas masalah medis, perencanaan atau pertemuan lain untuk meningkatkan kinerja pelayanan medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
Pasal 5 Setiap Kelompok Staf Medis bertanggung jawab:
a. Memberikan rekomendasi melalui komite medik/panitia kredensial kepada Karumkit terhadap permohonan pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali.
b. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktik kedokteran staf medis berdasarkan data yang komprehensif.
c. Memberi kesempatan bagi staf medis untuk mengikuti Continuing Professional Development (CPD)/Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB).
d. Memberi masukan kepada Karumkit melalui ketua Komite Medik hal-hal yang terkaitdengan praktik kedokteran.
e. Membuat laporan melalui Ketua Komite Medik kepada kepala /Karumkit.
f. Membuat Standar Pelayanan Medis dan Standar Operasional Prosedur serta dokumen terkaitnya dan merivisinya secara berkala sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan fasilitas Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
g. Pembuatan Standar Pelayanan Medis dan Standard Operasional Prosedur dan setiap revisinya harus mendapat Persetujuan dari Komite Medik dan Karumkit untuk memenuhi azas legalitas.
Pasal 6
Komite Medik Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono bertanggung jawab:
a. Memberikan rekomendasi dan saran kepada Karumkit baik diminta ataupun tidak diminta terkait dengan penyelenggaran praktik kedokteran, pengembangan dan pembukaan layanan medis di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
b. Melakukan evaluasi dan pembinaan kinerja praktik dokter berdasarkan data yang konprehensif.
c. Menyusun jadwal pendidikan kedokteran berkelanjutan/Continuing Professional Development (CPD) untuk seluruh staf medis.
d. Memberikan laporan berkala penyelenggaraan praktik kedokteran di Rumah Sakit Tk. II dr.
Soedjono.
e. Menyusun indikator mutu klinis.
f. Menyusun uraian tugas alat kelengkapan Komite Medik untuk ditetapkan oleh Karumkit dengan surat keputusan.
Pasal 7
(1) Kewajiban Umum Staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono:
a. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono sesuai dengan ketentuan peraturan dan standar yang berlaku di Rumah Sakit Tk. II dr.
Soedjono.
b. Setuju untuk mempelajari dan mematuhi seluruh ketentuan, peraturan dan standar yang berlaku di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono dalam memberikan layanan medis.
c. Tidak memberikan layanan medis sebelum dinyatakan memenuhi syarat untuk melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono oleh panitia kredensial ( Kewenangan Klinis ).
(2) Kewajiban Khusus Staf Medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono :
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter spesialis lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien bahkan juga sekalipun pasien itu telah meninggal.
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
Pasal 8 Kewajiban Kelompok Staf Medis:
a. Menyusun Standar Operasional Prosedur administrasi Rumah Sakiti/manajerial seperti pengaturan tugas rawat jalan, rawat inap, rawat insentif, kamar operasi, kamar bersalin, visite, ronde, pertemuan klinik, presentase kasus, prosedur konsultasi.
b. Penyusunan Standar Operasional Prosedur administrasi/manejerial sebagaimana yang dimaksud huruf b dibawah koordinasi dan kendali kepala bidang pelayanan medik.
c. Menyusun Standar Pelayanan Medis minimal untuk 10 penyakit terbanyak.
d. Penyusunan Standar Pelayanan Medis sebagaimana yang dimaksud huruf c dibawah koordinasi dan kendali Komite Medik.
e. Menyusun indikator klinis minimal 3 indikator mutu output atau outcome.
f. Membimbing, mengajar, menguji Mahasiswa Fakultas Kedokteran yang melaksanakan Kepaniteraan klinik di Rumah Sakit dr. Soedjono ..
Pasal 9 Kewajiban Komite Medik :
a. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staff by laws).
b. Membuat standarisasi format standar pelayanan medis.
c. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu klinik.
d. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan profesi medis.
e. Melaksanakan kredensialing dan rekredensial.
BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI
Pasal 10
(1) Pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali wajib memperhatikan kebutuhan masyarakat dan kesinambungan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
(2) Komite Medik wajib membuat tata cara dan persyaratan administrasi untuk pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali;
(3) Dalam membuat tata cara dan persyaratan administarasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus mengacu pada standar profesi dan standar kompetensi yangdikembangkan oleh perhimpunan profesi.
Pasal 11
(1) Untuk dapat diangkat sebagai staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono, seorang dokter harus memenuhi ketentuan sebagai berikut;
a. Telah dinyatakan lulus oleh fakultas kedokteran yang terakreditasi di Indonesia atau lulusan fakultas kedokteran luar negeri yang telah menyelesaikan masa adaptasi, dibuktikan dengan ijazah atau keterangan yang sejenis oleh lembaga yang berwenang.
b. Telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
c. Membuat surat pernyataan bersedia mengurus ijin praktek setelah diterima secara resmi sebagai staf medis.
d. Tidak pernah melakukan pelanggaran etika yang diberikan sangsi oleh organisasi profesi.
e. Tidak pernah melakukan pelanggaraan hubungan kerja dengan rumah sakit tempat bekerja sebelumnya.
f. Lolos dari proses kredensialing komite medik.
(2) Staf medis dapat diberhentikan baik secara tetap atau sementara apabila:
a. Meninggal dunia;
b. Menyatakan mengundurkan diri sebagai staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono;
c. Pindah tempat tugas ke rumah sakit lain;
d. Mendapat hukuman disiplin karena pelanggaran peraturan kepegawaian, kode etik profesi dan kode etik rumah sakit;
e. Mendapat hukuman karena melakukan tindakan pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap;
f. Dinyatakan oleh Tim dokter penguji kesehatan mengalami cacat fisik atau cacat mental baik yang besifat permanen atau sementara sehingga tidak memungkinkan untuk menyelenggarakan praktik kedokteran.
(3) Permintaan untuk melakukan pegujian kesehatan dilakukan oleh Karumkit atas usulkomite medik.
Pasal 12
(1) Pengangkatan staf medis, pengangkatan kembali, pemberhentian tetap dan pemberhentian sementara dilakukan dalam rapat panitia kredensial.
(2) Rapat kredensial sebagaimana yang dimaksud ayat 4 harus dihadiri oleh ketua kelompok staf medis dimana staf medis tersebut ditempatkan atau akan ditempatkan serta harus dihadiri oleh Karumkit.
Pasal 13
Prosedur pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali
(1) Dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis yang akan diangkat menjadi staf medis atau akan diangkat kembali mengajukan surat permohonan ke Karumkit;
(2) Karumkit meneruskan lamaran ke komite medik;
(3) Komite Medik memerintahkan panitia kredensial untuk menilai persyaratan administasi;
(4) Panitia kredensial menyerahkan hasil penilaian ke Komite Medik untuk selanjutnya diserahkan ke Karumkit dalam amplop tertutup;
(5) Hasil penilaian panitia kredensial bersifat rahasia;
(6) Karumkit menerbitkan surat keputusan untuk menerima atau menolak permohonan untuk diangkat menjadi staf medis atau diangkat kembali sesuai hasil penilaian panitia kredensial;
(7) Dalam hal hasil penilaian panitia kredensial memenuhi syarat untuk diangkat atau diangkat kembali, Karumkit selanjutnya menerbitkan surat keputusan penempatan pada kelompok staf medis sesuai kompetensi staf medis ( Persetujuan Kewenangan Klinis);
BAB IV KATEGORI STAF MEDIS
Pasal 14
Staf medis berdasarkan hubungan kerja dengan Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono terbagi kedalam kategori:
a. Dokter Tetap adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis yang berstatus Militer, PNS, bekerja purna waktu dan mendapat gaji tetap. Setiap dokter tetap berhak untuk dipilih dan memilih pada berbagai jabatan staf medis, berhak berbicara dalam pertemuan staf medis, berhak untuk berpartisipasi aktif mengikuti berbagai kegiatan staf medis serta mengahadiri pertemuan-pertemuan staf medis serta berhak melaksanakan kegiatanpelayanan medis di kelompok staf medis sesuai penempatannya.
b. Dokter Sukwan adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang diangkat untuk jangka waktu tertentu, bekerja purna waktu dan mendapat gaji tetap atau anggaran pemerintah lainnya. Setiap dokter sukwan berhak untuk dipilih dan memilih pada berbagai jabatan staf medis, berhak berbicara pada pertemuan staf medis, berhak untuk berpartisipasi aktif mengikuti berbagai kegiatan staf medis serta menghadiri pertemuan- pertemuan staf medis serta menghadiri pertemuan-pertemuan staf medis serta berhak melaksanakan kegiatan pelayanan medis di kelompok staf medis sesuai penempatannya.
c. Dokter tamu adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja paruh waktu di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono, dan tidak mendapat gaji tetap baik melalui Yanmasum Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono maupun anggaran pemerintah lainnya.
Setiap dokter tamu berhak untuk memilih tetapi tidak memiliki hak untuk dipilih pada berbagai jabatan staf medis, memiliki hak bicara pada pertemuan staf medis, berpartisipasi aktif dalam kegiatan staf medis, menghadiri pertemuan-pertemuan staf medis serta berhak melaksanakan kegiatan pelayanan medis di kelompok staf medis sesuai penempatnnya
Pasal 15
(1) Setiap staf medis memiliki kesempatan dan hak yang sama menggunakan fasilitas dan sumber daya Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
(2) Jika tempat tidur yang tersedia terbatas jumlahnya dan atau kamar operasi/ruang tindakan sangat terbatas maka prioritas pertama menyelenggarakan pelayanan medis diberikan pada dokter tetap/sukwan selanjutnya perioritas berikutnya dapat diberikan pada dokter tamu.
BAB V
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGES)
Pasal 16
(1) Kewenangan klinis untuk melakukan pemeriksaan, penegakan diagnosa, pemberian terapi dan prosedur serta tindakan medis lainnya diberilkan pada staf medis sesuai dengan kompetensi yang dimilikinya.
(2) Kewenangan klinis staf medis berakhir dengan sendirinya pada saat masa berlaku STR nya habis.
Pasal 17
(1) Karumkit atas usulan Komite Medik dapat memberikan kewenangan klinis sementara (temporary previleges) pada staf medis tertentu;
(2) Staf medis tertentu sebagaimana yang dimaksud ayat (1) diberikan pada staf medis yang berakhir masa berlaku STR nya atau dokter/dokter gigi yang ditempatkan pada kelompok Staf Medis Spesialis.
(3) Masa pemberian kewenangan klinis sementara (temporary previleges) maksimal 6 (enam) bulan untuk staf medis yang masa berlaku STR nya habis dan berakhirnya penempatan pada kelompok Staf Medis Spesialis untuk dokter dan dokter gigi.
(4) Pemberian kewenangan klinis pada dokter/dokter gigi yang ditempatkan pada Kelompok Staf Medis Spesialis harus disertai dengan uraian kewenangan secara tertulis.
Pasal 18
(1) Dalam situasi tertentu Karumkit dapat memberikan kewenangan klinis darurat (emergency previleges) pada staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono atau dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bukan staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono untuk menjaga kelangsungan pelayanan medis di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
(2) Pemberian kewenangan klinis darurat (emergency previleges) pada staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono berakhir dengan sendirinya setelah staf medis yang memiliki kompetensi telah berada dan bertugas kembali di Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
(3) Pemberian kewenangan klinis untuk dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bukan staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono sebagaimana yang dimaksud ayat (1) berakhir setelah situasi memungkinkan panitia kredential melakukan rapat penilaian.
Pasal 19
(1) Untuk kepentingan bakti sosial, penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan penanggulan bencana Karumkit dapat memberikan kewenangan klinis sesaat (provisional previleges) pada dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bukan staf medis Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono.
(2) Pemberian kewenangan klinis sesaat berakhir dengan sendirinya setelah masa baktisosial, penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan penaggulangan bencana dinyatak berakhir oleh Karumkit atau pejabat yang berwenang.
BAB VI PEMBINAAN
Pasal 20
(1) Atas permintaan Karumkit, Komite Medik memerintahkan Sub Komite Etika untuk menyelidiki dugaan terjadinya pelanggaran etika profesi, malpraktek atau penyalahgunaan kewenangan klinis lainnya.
(2) Sub komite etika menyampaikan laporan hasil penyelidikan kepada Komite Medik secara tertulis dengan tembusan kepada Karumkit;
(3) Jika terdapat bukti-bukti pendahuluan yang cukup maka Komite Medik memerintahkan Sub Komite Etika mengadakan rapat untuk mememanggil staf medis terlapor untuk dimintai keterangan.
(4) Untuk menjaga prinsip penyelesaian yang adil maka setiap rapat Sub Komite Etika yang dilaksanakan karena terjadinya pelanggaran etika profesi, malpraktek atau penyalahgunaan kewenangan klinis lainnya harus dihadiri oleh Karumkit dan atau kepala bidang pelayanan medik;
Pasal 21
(1) Berdasarkan rekomendasi Sub Komite Etika, Komite Medik mengadakan rapat untuk merumuskan bentuk/jenis pembinaan atau hukuman yang akan diberikan kepada staf medis yang terbukti melakukan pelanggaran etika profesi, malpraktek atau penyalahgunaan kewenangan klinis.
(2) Komite Medik menyampaikan secara tertulis bentuk/jenis pembinaan atau hukuman yang akan diberikan pada staf medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) untuk selanjutnya ditetapkan dalam surat keputusan.
BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIK Bagian Pertama STAF MEDIS
Pasal 22
Kelompok Staf Medis adalah kelompok-kelompok yang beranggotakan para tenaga profesional medik yang memberikan pelayanan langsung secara mandiri dalam jabatan fungsional, seperti Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi dan dokter gigi spesialis.
Pasal 23
Staf medis mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pegembangan di bidang medis.
Pasal 24 Staf medis bertugas sebagai berikut:
a. Melaksanakan kegiatan profesi meliputi prosedur diagnosis, pengobatan, pencegahan dan pemulihan
b. Meningkatkan kemampuan profesinya melalui pendidikan kedokteran berkelanjutan.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan medis dan etika profesi yang berlaku.
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantuan indikator klinik.
Pasal 25
Kewenangan masing-masing staf medis disusun oleh ketua kelompok staf medis kemudian diusulkan oleh Komite Medik kepada Karumkit untuk ditetapkan dengan surat keputusan.
Bagian Kedua Komite Medik
Pasal 26
(1) Komite Medik adalah kelompok jabatan fungsional yang diangkat serta diberhentikan oleh Karumkit untuk masa kerja 3 (tiga) tahun;
(2) Komite Medik bertanggung jawab kepada Karumkit;
(3) Susunan Komite Medik terdiri dari Ketua, Sekretaris dan 3 Ketua Sub Komite.
Pasal 27
(1) Ketua Komite Medik diangkat dan ditetapkan oleh Karumkit dari dokter tetap atau dokter organik menjadi ketua kelompok Staf Medik;
(2) Sekretaris Komite Medik dipilih dan ditetapkan oleh Ketua Komite Medik dari staf Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono;
(3) Ketua, dan Sekretaris Komite Medik merangkap sebagai Anggota Komite Medik dan dapat menjadi ketua dari salah satu sub komite.
Pasal 28 Komite Medik mempunyai tugas:
a. Membantu Karumkit menyusun standard pelayanan medis dan memantau pelaksanaannya.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis;
d. Membantu Karumkit menyusun medical staff by laws dan memantau pelaksanaannya;
e. Membantu Karumkit menyusun kebiijakan dan prosedur yang terkait dengan mediko legal;
f. Membantu Karumkit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait etiko legal.
g. Melakukan koordinasi dengan kepala bidang pelayanan medik memantau dan membina pelaksanaan tugas kelompok staf medis;
h. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan dalam bidang medis.
i. Melakukan monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat, farmasi dan terapi, ketepatan/kelengkapan/keakuratan rekam medis, tissue review, mortalitas dan morbiditas, medical care review/peer review/audit medis melalui pembentukan subkomite/panitia.
j. Membuat dan memberikan laporan berkala kepada Karumkit.
Pasal 29 Fungsi Komite Medik adalah:
a. Memberikan saran dalam bidang medik kepada Karumkit atau kepala bidang pelayanan medik.
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis, menuju pelayanan prima yang berorientasi pada pasien.
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika kedokteran.
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis.
Pasal 30 Wewenang Komite Medik adalah:
a. Mengusulkan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis kepada Karumkit.
b. Memberikan pertimbangan rencana pemeliharaan, pengadaan peralatan dan penggunaan alat kesehatan serta pengembangan pelayanan medik kepada Karumkit.
c. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis;
d. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran;
e. Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat;
f. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antar kelompok Staf Medik.
g. Membentuk tim klinis yang bertugas manangani kasus pelayanan medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi seperti penaggulangan kanker terpadu, pelayanan jantung terpadu dan pelayanan terpadu lainnya.
h. Memberikan rekomendasi kepada Karumkit tentang kerjasama antara Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dengan rumah sakit lain dan antara Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dengan fakultas kedokteran/kedokteran gigi/institusi pendidikan lain.
i. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite/panitia termasuk pertanggungjawabannya terhadap pelaksanaan suatu program.
Pasal 31
(1) Untuk membantu pelaksanaan tugasnya Komite Medik membentuk Sub Komite sesuai dengan kebutuhan.
(2) Sub komite dapat terdiri dari:
a. Kredensial
b. Peningkatan Mutu Profesi Medis c. Etika dan Disiplin Profesi
(3) Sub Komite ditetapkan oleh Karumkit atas usul dari Ketua Komite Medik;
(4) Struktur organisasi Sub Komite
a. Susunan Sub Komite minimal terdiri dari ketua merangkap anggota, sekretaris merangkap anggota dan anggota,
b. Ketua Sub Komite dapat salah seorang ketua, wakil ketua, sekretaris dan anggota Komite Medik.
(5) Tata kerja Sub Komite
a. Sub Komite wajib menyusun kebijakan program dan prosedur kerja.
b. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite Medik.
c. Sub Komite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
d. Biaya operasional sub komite dibebankan pada DPA SKP Rumah Sakit Tk.II dr.
Soedjono.
BAB VIII KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
Pasal 32
(1) Secara garis besar proses kredensial di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono, yaitu sebagai berikut:
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit beserta bahan-bahan pendukung seperti sertifikat pelatihan terbaru
b. Kepala Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono membuat surat kepada Komite Medik dan diteruskan ke Sub Komite Kredensial perihal permohonan untuk mengkredensial staf medis.
c. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Kepala rumah sakit kepada komite medik melalui sekretariat komite medik.
d. Sekretariat komite medik melakukan pengecekan berkas verifikasi berkas staf medis yang terdiri dari :
1) Ijasah pendidikan dokter umum dan atau dokter spesialis.
2) Surat Tanda Registrasi (STR) staf medis.
3) Surat Ijin Praktek (SIP) staf medis.
4) Sertifikat ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi Neonatus dan atau Hiperkes (untuk dokter umum)
5) Sertifikat kompetensi kolegium atau sertifikat pendukung lainnya.
e. Pada saat kredensial, sub komite kredensial membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari berbagai disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta.
f. Permohonan kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis tersebut dikaji oleh sub komite kredensial dan mitra bestari tersebut yang meliputi cakupan derajat kompetensi dan praktik.
g. Sub komite kredensial mengajukan rekomendasi kewenangan klinis staf medis kepada komite medis.
h. Komite medis merekomendasikan kewenangan klinis staf medis kepada Kepala Rumah Sakit.
i. Kepala Rumah Sakit menerbitkan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis tersebut jika staf medis tersebut sudah bergabung dengan Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono.
j. Berkas Kredensial dan Rekredensial dokter umum dan spesialis akan diserahkan kepada staf SDM untuk dimasukan ke dalam file karyawan.
(2) Berdasarkan hasil kesepakatan dari Komite Medis dan Sub Komite Kredensial, secara garis besar proses rekredensial di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono yaitu sebagai berikut :
a. Kepala rumah sakit mengajukan permohonan kepada Komite Medik dan dilanjutkan kepada Sub Komite Kredensial untuk melakukan rekredensial kepada staf medis.
b. Sub Komite Kredensial dan sekretariat komite medik mengumpulkan berkas para kandidat rekredensial yaitu :
1) STR yang masih berlaku
2) Surat sehat atau hasil Medical Check Up 3) Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik
4) Sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir 5) Salinan asuransi profesi yang dimiliki
6) Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis kembali kepada Kepala dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono.
c. Berkas di evaluasi oleh Sub Komite Kredensial dan panitia mitra bestari (tim rekredensial).
d. Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau pengurangan kewenangan klinis staf medis tersebut kepada Ketua Komite Medik.
e. Ketua Komite Medik meneruskan dan merekomendasikan kewenangan klinis tersebut kepada Kepala Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono untuk dijadikan penugasan klinis.
f. Kepala Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono menetapkan dan menerbitkan kembali surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada para staf medis tersebut.
BAB IX
PENILAIAN KINERJA Pasal 33
(1) Setiap dokter dilakukan penilaian (OPPE) dengan menggunakan kriteria yangsudah ditetapkan rumah sakit berdasarkan data yang relevan dan disampaikan kepada anggota staff medis setidaknya sekali dalam setahun.
(2) Informasi yang digunakan dalam OPPE didapatkan dari :
● Pengkajian data secaraperiodic atau grafik review berkala
● Observasi langsung
● Pemantauan terhadap teknik diagnosis dan pengobatan
● Monitoirng mutu klinis
● Umpan balik dari individu lain yang terkait di dalam pelayanan pasien, termasuk dokter lain, asisten bedah, perawat dan staf administrasi secara tertulis
● Hasil medical record review
● Hasil survey kepuasan pasien
● Surveilans PPI ( Pencegahan&PengendalianInfeksi)
● Notulen pertemuan komite medik (morning report, clinical meeting, meeting kasus sulit/kematian)
● Laporan Insiden keselamatan pasien/Incident report
(3) Semua masalah terkait performa dari dokter yang sudah mendapatkan kewenangan klinis akan diinvestigasi secara seragam dan tertulis di dalam kebijakan ini.
(4) Hasil evaluasi ini akan digunakan untuk menentukan apakah kewenangan klinis yang telah diberikan akan diteruskan, dibatasi atau dicabut serta sebagai pertimbangan perpanjangan kontrak.
(5) Jika terjadi keraguan terhadap hasil dari OPPE ini, maka selanjutnya akan mengikuti aturan yang sudah tertulis di Medical Staff Bylaws sebagai bentukevaluasi lebih lanjut.
(6) Bila diperlukan, dapat dibuat panel peer review yang anggotanya diambil dari luar rumah sakit (eksternal) untuk kasus evaluasi dokter senior atau konsultan.
(7) Evaluasi ini dilakukan untuk mempertimbangkan kelanjutan kewenangan klinis dokter dan bersifat rahasia.
Pasal 34
(1) Manajer SDI dibantu unit lain yang terkait akan mengumpulakan data terkait kriteria indikator evaluasi, yang berupa data dari survey keupasan pasien, Hasil audit kasus oleh Komite Medis, data rekam medis, dan pertemuan focus group discussion oleh perawat dan petugas lain.
(2) Selanjutnya melakukan chart review secara bersamaan dan retrospektif dengan menggunakan kriteria yang telah ditentukan
(3) Setiap individu (termasuk pasien atau keluarga pasien, staf medis, tenaga kesehatan atau staf RS lainnya) dapat melaporkan setiap perhatian khusus terkait profesionalisme dan performa masing- masing dokter secara tertulis.
Pasal 35
(1) Kriteria / indicator mencakup enam area kompetensi umum dokter, yaitu:
a. Perawatan pasien
b. Pengetahuan medis/ klinis
c. Practice based learning and improvement d. Kemampuan komunikasi dan interpersonal e. Profesionalisme
f. System-based practice
(2) Kriteria / indicator mencakup pengkajian pada :
a. Rawat inap, rawat jalan, IGD dan kasus rawat jalan akan diskrining untuk melihat adanya kriteria/ indikator yang sudah ditentukan.
b. kejadian yang terkait dengan dokter yang melakukan prosedur atau tindakan
yang melebihi kewenangan klinisnya.
(3) Kriteria / indicator dipilih berdasarkan persyaratan akrteditasi untuk OPPE dan kebutuhan rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan professional.
(4) Kriteria / indicator ditentukan oleh kebijakan rumah sakit dengan mempertimbangkan usulan dari komite medis kemudian disetujui oleh Kepala Rumah Sakit.
(5) Batasan tentang kriteria dan penilaian tiap poin evaluasi terlampir beserta panduan ini.
(6) Kriteria / indicator mungkin dapat ditambahkan atau dikurangi berdasarkan rekomendasi dari Sub Komite Mutu, Sub Komite Kredensial, dan Sub Komite Etik yang akan disetujui jika ada persetujuan Kepala.
(7) Daftar kriteria atau indikator akan ditinjau kembali secara terus menerus dan sejalan dengan kebijakan ini.
Pasal 36 (1) Penilaian dikategorikan menjadi 4 kategori:
a. Diterima – tidak ada masalah dengan proses/ dokumentasi/ atau data atau kualitas pelayanan yang diberikan.
b. Perlu Perbaikan – terdapat masalah yang ringan – sedang terkait dengan proses/ dokumentasi/ atau data atau kualitas pelayanan yang diberikan c. Tidak Diterima – terdapat masalah yang berat terkait dengan kriteria yang
telah ditentukan sehingga merugikan pasien, rumah sakit dan/atau dokter yang bersangkutan.
d. Tidak dimonitor.
BAB X RAPA
T
Pasal 37 (1) Rapat Komite Medik terdiri dari:
a. Rapat rutin dilaksanakan kelompok staf medis dan atau staf medis minimal sekali sebulan.
b. Rapat Pleno dengan Karumkit dan atau kepala bidang pelayanan medik dilaksanakan minimal 3 kali sebulan,
c. Rapat darurat ( Rapat Khusus ) diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak yang timbul sesuai kebutuhan;
(2) Qourum rapat adalah setengah ditambah satu dari jumlah anggota komite medik.
(3) Setiap rapat wajib diabuatkan notulen oleh sekretaris komite medik atau peserta rapat yang ditunjuk menjadi sekretris.
(4) Notulen rapat ditandatangani oleh pimpinan rapat dan sekretaris rapat.
BAB XI
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Pasal 38
(1) Setiap staf medis wajib menjaga kerahasiaan informasi tentang pasien.
(2) Pemberian informasi medis yang menyangkut kerahasiaan pasien hanya dapat diberikan atas persetujuan Karumkit/kepala bidang pelayanan medis.
BAB XII PENGAWASAN
Pasal 39
(1) Pengawasan terhadap pelanggaran etika profesi menjadi tanggung jawab Komite Medik sedang pengawasan terhadap pelanggaran etika non profesi diawasi oleh komite etika rumah sakit.
(2) Pengawasan mutu pelayanan medis menjadi tanggung jawab bersama Komite Medik dan kepala bidang pelayanan medis.
Pasal 40
(1) Komite Medik wajib membuat laporan pengawasan etika dan mutu pelayanan secara berkala kepada Karumkit.
(2) Karumkit dan atau kepala bidang pelayanan medik bertanggung jawab menindak lanjuti laporan yang terkait dengan fasilitas dan tenaga yang bukan staf medis,
(3) Karumkit memerintahkan Komite Medik untuk menindak lanjuti laporan yang terkait dengan profesi medis.
BAB XIII
KETENTUAN PERUBAHAN
Pasal 41
(1) Review dan perubahan medical staff bylaws dilaksanakan secara berkala sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono.
(2) Usulan review dan perubahan diajukan oleh Komite Medik kepada Karumkit untuk mendapatkan persetujuan.
BAB XIV PENUTUP
Medical staf bylaws berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan seluruh staf medis Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono diwajibkan untuk mengetahui dan menyebar luaskan.
Sebagai pedoman Peraturan Internal Staf Medis (medical staff bylaws) ini disusun agar menjadi pedoman acuan bagi Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dalam menyusun medical staf bylaws-nya ,masing-masing dan diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan medis.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 631/MENKES/SK/IV/2005
TENTANG
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS) DI RUMAH
SAKIT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medis di rumah sakit perlu pengaturan internal yang mengatur peran dan fungsi pemilik,pengelola dan staf medis;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas serta dalam rangka
Mengingat :
rumah sakit dalam menyusun medical staff by laws perlu ditetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (MedicalStaffBylaws) di Rumah Sakit dengan Keputusan Menteri Kesehatan;
1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b /Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 / Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan RumahSakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT PEDOMAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS) DI RUMAH SAKIT Tk.II dr.
SOEDJONO
KESATU : Kebijakan ini berlaku minimal 1 tahun sekali.
selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
KEDUA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Pedoman Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Di Rumah Sakit
KEEMPAT
KELIMA :
:
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Ketiga merupakan acuan setiap Rumah Sakit dalam menyusun Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) yang disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kebutuhan masing-masing Rumah Sakit.
Dalam rangka Pembinaan dan Pengawasan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan melakukan monitoring dan evaluasi penyusunan dan pelaksanaan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono.
Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/Vl/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ditetapkan di Magelang
pada tanggal 11 Januari 2022 Kepala Rumah Sakit,
dr. Deddy Firmansyah, Sp. OT Kolonel Ckm NRP 1920048931268
