Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tempat Praktek Mandiri
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap di -
Tempat.
Dengan Hormat,
Yang bertada tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : drg. Rahmi Fitri Azizah
Tempat,Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 7 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Tempat Bekerja : TPMD drg. Rahmi Fitri Azizah
Alamat Rumah : Ds. Tritih RT 05/03, Jatisari, Kedungreja, Cilacap
Telepon : -
Nomor Handphone : 0821-3501-2212
E-Mail : [email protected]
No.STR : 3422100222185188
Masa berlaku STR sampai : Seumur hidup
Dengan ini mengajukan Surat Keterangan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi sebagai berikut:
SIP Ke Nama dan Tempat Praktek Hari Jam
2 PMD drg. Rahmi Fitri Azizah Senin-Jum’at 16.00-20.00 WIB
Kedungreja, 1 November 2024 Yang Memohon
drg. Rahmi Fitri Azizah
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : drg. Rahmi Fitri Azizah
Tempat,Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 7 November 1992
Alamat Rumah : Ds. Tritih RT 05/03, Jatisari, Kedungreja, Cilacap
Telepon : -
Nomor Handphone : 0821-3501-2212
E-Mail : [email protected]
No.STR : 3422100222185188
Masa berlaku STR sampai : Seumur hidup
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada :
1. PMD drg. Rahmi Fitri Azizah SIP No: 33016/53212/DG/01/499.1/00404/XI/2022
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Surat Ijin Praktik.
Kedungreja, 1 November 2024 Yang membuat pernyataan
drg. Rahmi Fitri Azizah
