Nomor Lampiran Perihal
: 001/Mi.Sdhj2.Kbm/VIII/2021
;-,-
: Permohonn ijin Pembelajaran Tatap Muka
Pamarican, Agustus 2021
Kepada
Yth. : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ciamis Di
Ciam;s
Assalamua 'alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, bersama ini kami sarnpaikan permohonan agar dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka di Madrasah pada masa Pandemi Covid-19 pada
:Nama Madrasah : Madrasah Ibtidaiyah (MI) Sidaharja 2
Alamat : Dsn Kertasari Desa sidaharja Kecamatan Pamarican Jumlah Peserta Di dik : 110
Jumlah PTK : 8
Sebagai pertimbangan, berikut ini kami lam;pirkan :
I1. Daftar periksa kesiapan sekolah melaksanakam pembelajaran tatap muka.
2. Daftar nama PTK/ Karyawan yang telah melaksanakan Vaksin.
3. Photo kelengkapan Protokol Kesehatan.
Demikian surat perrnohonan ini kami ajukan untuk menjadi bahan pertimbangan . Wassalamu'a/aikum Wr. Wb.
Kepala Madrasah,
MAEMANAH S.Pd.I
Npk.8780740071053
YAYASAN AL-IMAM SIDAHARJA
Akta Notaris Lama Nomor 04 Tahun 1997 Akta Notaris Baru Nomor Nomor 03 Tahun 2015
Sk Kemenkumham Nomor AHU-0015604.AH.01.04.Tahun 2015
MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) SIDAHARJA 2
Terakreditasi A No.0669/BAN-SM/SK/2019
Sekretariat :Jalan Perintis Dusun Kertasari Rt 04 Rw 01 Desa Sidaharja Kecamatan Pamarican Kab.Ciamis 46382
MI SIDA
A
ARICAN
DAFTAR PERIKSA KESIAPAN MADRASAH MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
NO Kesiapan madrasah melaksanakan pembelajaran tatap muka ceklist 1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan seperti toilet bersih, √ 2 sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer), dan disinfektan. √ 3 Mampu mengakses fasilitas kesehatan layanan kesehatan
(puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya) √
4 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker
tembus pandang √
5 Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) √
6
Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan dari satuan pendidikan seperti memiliki kondisi medis penyerta (comordity) yang tak terkontrol, tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak, memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, orange, dan merah atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari.
√
7
Membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan. Proses pembuatan kesepakatan tetap perlu menerapkan protokol kesehatan.
√
Kepala Madrasah,
MAEMANAH S.Pd.I
Npk.8780740071053
DAFTAR NAMA PTK YANG TELAH MELAKSANAKAN VAKSINASI TAHAP 1 DAN 2
NO NAMA KETERANGAN
VAKSINASI THP 1 VAKSINASI TAHAP 2
1 MAEMANAH S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
2 N.NURHAYATI S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
3 WAGINEM S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
4 MUJIATUL QOLIMUN S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
5 MUNAWAROH S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
6 RIAN SATYA NURYANI S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
7 ELA MAETAMALA S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
8 SITI SOLIHAH S.Pd.I √ SUDAH √ SUDAH
Kepala Madrasah,
MAEMANAH S.Pd.I
Npk.8780740071053
