STATUS PASIEN KELAINAN THT-KL
P3D FK UNISBA – RS Muhammadiyah Bandung Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun
Alamat : Ciodeng
Pendidikan terakhir : -
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Marital : Sudah Menikah
No. RM : -
Tangga Masuk RS : 12-12-24 Tanggal Pemeriksaan : 12-12-24 Pemeriksa : Wardah, Eneng Mira, Tegar
Anamnesis
Autoanamnesis/alloanamnesis
Keluhan Utama : Keluar cairan dari telinga kanan Anamnesis Khusus :
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Al-Ihsan dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul. Cairan yang keluar dari telinga kanan memiliki karakteristik berupa warna sedikit kekuningan dengan jumlah yang tidak terlalu banyak, konsistensi cair, tidak berbau dan tidak berdarah. Pasien mengatakan sebelum keluhan muncul, sekitar 3 bulan lalu, pasien berenang bersama keluarganya dan secara tidak sengaja air masuk ke dalam telinga kanannya, sehingga telinga kanan terasa ada yang mengganjal dan terasa penuh. Karena merasa tidak nyaman, pasien kemudian mengorek telinga kanannya menggunakan cotton bud.
Keluhan disertai dengan telinga berdenging yang hilang timbul pada telinga sebelah kanan yang dirasakan bersamaan dengan keluarnya cairan. Kemudian timbul keluhan rasa nyeri di dalam telinga sebelah kanan, namun tidak menjalar ke area lain. Keluhan ini merupakan keluhan yang pertama kali dirasakan.
Pasien menyangkal mengalami gejala demam, pendengaran berkurang, nyeri di bagian luar telinga, dan gatal pada telinga. Pasien menyangkal memiliki keluhan lain seperti pusing berputar, gangguan keseimbangan (misalnya rasa ingin terjatuh), mual, muntah, batuk, hidung tersumbat, maupun keluar cairan dari hidung. Beberapa waktu setelah keluhan dirasa semakin mengganggu aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, pasien memutuskan untuk berobat ke puskesmas, kemudian dokter yang menangani merujuk pasien ke dokter spesialis THT-BKL.
Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, jantung, infeksi atau trauma pada telinga, maupun riwayat operasi telinga. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu. Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal serupa. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan mengorek telinga dengan menggunakan cotton bud. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
Pemeriksaan Fisik Kesan Umum:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD = 126/70 mmHg Nadi = 88x/mnt Respirasi = 20x/ mnt Suhu = 36,7°C Status Generalis:
Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah rontok - Wajah : Simetris
- Mata :
▪ Conjunctiva anemis : -/-
▪ Sclera icteric : -/-
Leher :
- KGB : tidak ada pembesaran - Thyroid : tidak ada pembesaran - Trakea : tidak ada deviasi
Thoraks : Bentuk dada normal, pergerakan simetris
- Cor : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, bunyi jantung S1 S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo : VBS kanan=kiri, wheezing (-), rhonchi (-)
Abdomen : Agak cembung, lembut, bising usus (+), hepar dan spleen tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-/-), edema (-/-), CRT < 2”
Neurologis : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
Status Lokalis:
Telinga
Bagian Kelainan Auris
Dextra Sinistra
Preaurikula Kelainan kongenital Radang (hiperemis, edema) Tumor
Trauma Fistula Nyeri tekan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Aurikula Kelainan kongenital
Radang (hiperemis, edema) Tumor
Trauma Deformitas Nyeri tekan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Retroaurikula Radang (hiperemis, edema)
Tumor Sikatriks Fluktuasi Fistula Nyeri tekan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Meatus Acusticus
Externa/ Canalis Auditorius Eksternus (CAE)
Kelainan kongenital Kulit
Radang (hiperemis) Edema
Tidak ada Tidak ada kelainan
(+) Tidak ada
Tidak ada Tidak ada kelainan
Tidak ada Tidak ada
Sekret
Serumen Jaringan Granulasi Massa
(+), tidak terlalu banyak, warna kekuningan, cair,
tidak berbau (+), jumlah sedikit
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
(+), jumlah sedikit Tidak ada Tidak ada Membrana
Timpani Warna
Intak Refleks cahaya Gambar
Hiperemis Perforasi sentral
(-)
Semitransparan Intak
(+)
Tes Pendengaran Dextra Sinistra
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
Pemeriksaan Nasal
Dextra Sinistra
Keadaan
Luar Warna, Bentuk dan Ukuran
Dalam batas normal Dalam batas normal
Rhinoskopi anterior
Mukosa:
- edema - hiperemis - livide Sekret Krusta Concha inferior
Septum Polip/tumor Pasase udara
- - - Tidak terlalu banyak
Tidak ada Dalam batas normal
- - - Tidak terlalu banyak
Tidak ada Dalam batas normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada Tidak ada
Clear
Rhinoskopi posterior
Mukosa Uvula
Koana (sup, media, inf) Sekret
Massa/ tumor Torus tubarius Fossa Rosenmuller Adenoid
Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut Dan Orofaring
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut
Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis
Basah, tidak ada tanda-tanda inflamasi Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Simetris Dalam batas normal
Simetris Tidak ada
Tonsil
Mukosa
Besar Kripta Detritus
Basah, tidak ada tanda-tanda inflamasi/ Basah, tidak ada tanda-tanda inflamasi
T1/T1
Tidak melebar/ Tidak melebar -/-
Faring (orofaring)
Mukosa Granula Post nasal drip
Basah, tidak ada tanda-tanda inflamasi Tidak ada
Tidak ada
Maksilofasial
Bagian Kelainan
Bentuk Simetris
Parese N.kranialis Tidak dilakukan pemeriksaan
Inspeksi sinus maksilaris dan frontalis Dalam batas normal Tes palpasi & perkusi di wajah (sinus
maksilaris/ frontalis)
Nyeri tekan (-)
Allergic shiner Tidak ada
Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
Leher
Kaku kuduk : Tidak dilakukan pemeriksaan KGB : Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-) Tiroid : Tidak ada pembesaran
Massa/ benjolan : Tidak ada
Resume
Pasien datang dengan keluhan adanya otore berwarna sedikit kekuningan, tidak berbau, dan tidak berdarah pada auris dekstra sejak 2 bulan lalu yang dirasakan hilang timbul. Riwayat air masuk ke auris dekstra karena berenang (+), riwayat mengorek auris dekstra dengan cotton bud (+).
Keluhan disertai dengan tinnitus dan otalgia pada auris dekstra.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit ringan, tanda-tanda vital dalam batas normal. Status lokalis pada auris dekstra ditemukan mukosa CAE hiperemis disertai sedikit serumen dan sekret yang berwarna kekuningan, cair, tidak berbau, serta perforasi sentral
pada membran timpani disertai hiperemis dan refleks cahaya (-). Status lokalis auris sinistra, nasal, rongga mulut dan orofaring, maksilofasial, dan servikalis dalam batas normal.
Diagnosis Banding
- Otitis Media Supuratif Kronis dekstra tipe benign/aman - Otitis Media Supuratif Kronis dekstra tipe maligna/bahaya - Otitis Media efusi dekstra
Pemeriksaan Penunjang
- Darah rutin (Hb, Hct, eritrosit, leukosit, trombosit)
- Swab sekret telinga à kultur dan uji resistensi kuman penyebab
Diagnosis Kerja
Otitis Media Supuratif Kronis dekstra tipe benign/aman dengan perforasi membran timpani sentral
Penatalaksanaan
Prinsip terapi: konservatif atau medikamentosa Farmakologi:
- Cuci telinga dengan H2O2 3% (2x1) selama 3-5 hari pada auris dekstra - Antibiotik tetes telinga (non-ototoksik) maksimal 7 hari
R/ Ofloksasin 0,3% solusio fls. no. I S 2 dd gtt II auris dex
- Antibiotik oral:
R/ Amoksisilin 500 mg tab no. XXI S 3 dd I
- Analgetik:
R/ Ibuprofen 400 mg tab no. X S 3 dd I prn
Nonfarmakologi:
- Rujuk ke dokter spesialis THT-BKL
- Tidak boleh berenang (tidak boleh terkena air)
- Tidak boleh mengorek-ngorek telinga / membersihkan telinga dengan cotton bud
à observasi selama 2 bulan, bila membran timpani belum menutup, maka dapat dilakukan tindakan pembedahan (oleh Sp.THT-BKL):
- Miringoplasti/timpanoplasti (dengan syarat telinga sudah kering dan bebas dari infeksi) Prognosis
Quo ad vitam : Ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Deleted: Audiometri Deleted: ¶ Deleted: ¶
