Reporte de caso

rev colomb anestesiol.2015;43(S1):57–60

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Manejo anestésico para craneotomía en paciente gestante con rotura de malformación arteriovenosa cerebral: Reporte de caso

Rosana Guerrero-Domínguez

^a,∗

, Rafael Rubio-Romero

^b

,

Daniel López-Herrera-Rodríguez

^c

, Francisco Federero

^b

e Ignacio Jiménez

^b

aMD,DepartamentodeNeuroanestesia.Anestesia,CuidadosCríticosyMedicinadelDolor,HospitalUniversitarioVirgendelRocío, Sevilla,Espa ˜na

bPhD,DepartamentodeNeuroanestesia.Anestesia,CuidadosCríticosyMedicinadelDolor,HospitalUniversitarioVirgendelRocío, Sevilla,Espa ˜na

cMD,Anestesia,CuidadosCríticosyMedicinadelDolor,HospitalUniversitarioVirgendelRocío,Sevilla,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel17deabrilde2014 Aceptadoel20deseptiembrede 2014

On-lineel12dediciembrede2014

Palabrasclave:

HemorragiaCerebral Embarazo

Craneotomía

ProcedimientosNeuroquirúrgicos Anestesia

r e su m e n

Lahemorragiaintracraneana(HIC)eslaterceracausaindirectanoobstétricademuerte materna.Describimoselmanejoanestésicodeunamujerde32a ˜noscon22semanasde gestación,quienpresentóhemorragiaintracraneanadebidaalaroturadeunamalforma- ciónarteriovenosa(MAV).Paraelmanejodeestaclasedepacientesserequiereunenfoque complejoconunplanaltamenteindividualizadoenelqueparticipenneurocirujanos,neu- rorradiólogos,anestesiólogos,obstetrasyneonatólogosafindeevaluarlosriesgosylos beneficiosdelasdiferentesalternativasterapéuticas.Considerandoelriesgoelevadode sangradoulteriorduranteelembarazoylalocalizacióndelaMAV,seconsideróquelamejor alternativaterapéuticaenestecasoeralacraneotomíaparaextirparporcompletolalesión.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Anaestheticmanagementforcraniotomyinapregnantpatientwith ruptureofacerebralarterio-venousmalformation:Casereport

Keywords:

CerebralHemorrhage Pregnancy

Craniotomy

NeurosurgicalProcedures Anesthesia

a bs t r a c t

Intracranialhaemorrhage(ICH)isthethirdleadingnonobstetricindirectcauseofmaternal death.Wedescribetheanaestheticmanagementofa32-year-oldwomanat22weeksges- tationwithintracranialhaemorrhageduetoarupturedarteriovenousmalformation(AVM).

Managingthesepatientsrequiresacomplexapproachwithahighlyindividualisedplan involvingneurosurgeons,neuroradiologists,anaesthetists,obstetriciansandneonatologists toassesstheriskandbenefitofallthedifferenttherapeuticalternatives.Giventhehigh

∗ Autorparacorrespondencia:AvdaRamónCaranden.^◦11,4.^◦-E,41013Sevilla,Espa ˜na.

Correoelectrónico:rosanabixi7@hotmail.com(R.Guerrero-Domínguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.09.010

0120-3347/©2014Sociedad Colombianade Anestesiologíay Reanimación.Publicadopor ElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechos reservados.

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riskoffurtherbleedingduringpregnancyandthelocationoftheAVM,thebesttherapeutic optioninthiscasewasconsideredtobeacraniotomyandcompleteremovalofthelesion.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Reportamoselmanejoanestésicodeunamujerde32a ˜noscon 22semanas degestación, quienpresentóhemorragiaintra- craneana (HIC) a causa de larotura de unamalformación arteriovenosa(MAV)(fig.1).Ladecisióndeunequipomédico multidisciplinariofuerealizarlacraneotomíaafinderesecar laMAVbajoanestesiageneral.

Reporte de caso

Mujer de 32a ˜nos de edad de 54kg de peso, P1D0, con 22semanasde gestación,sinhistoriamédicaprevia,hospi- talizadaconcefaleaseveraasociadaconnáuseasyvómito.

Alexamenfísicoseencontróunpuntajeenlaescalade comadeGlasgow(GCS)de14,afasia,desorientaciónyhemia- nopsiaderechasúbita.Laecografíaabdominalmostróunsolo fetovivo.

Elestudiocontomografíacomputarizadadelcerebroreveló unhematomaagudode37×27×45mm(volumende22ml)en laregióntemporooccipitalizquierda,conedemacircundante yundesplazamientode4mmdelalíneamedia.

LaangiografíacerebralrevelóunaMAVizquierdaconvasos alimentadoresdelasarteriascerebralmediaycerebralposte- riorizquierdas,ydrenajevenosoatravésdelsenotransverso superior(fig.1).

Figura1–Angiografíacerebralatravésdelaarteria carótidainternaenlacualseapreciaunamalformación arteriovenosaizquierda(flecha).

Fuente:autores.

LaMAV era peque ˜na yse consideró queera fácilmente accesiblealaresecciónquirúrgica.Unequipo médicomul- tidisciplinariodecidiórealizarunacraneotomíapararesecar laMAVbajoanestesiageneral.

Seinicióunesquemadecorticoides5díasantesdelaciru- gía con el objetivo principal de reducir el edema cerebral.

Elmonitoreoenelquirófanosebasóenelectrocardiografía, monitoreo no invasivo de la presión arterial, oximetría de pulso,capnografíaymedicióndelaproduccióndeorinacada hora. El monitoreo de lapresión intraarterialse estableció antes delainduccióndelaanestesia.Elgrupodeobstetri- ciadecidióencontradelmonitoreodelafrecuenciacardíaca fetal.

Serealizóinducciónde secuenciarápidadelaanestesia conpresióncricoideamedianteelusode150␮gdefentanilo, 160mgdepropofoly60mgderocuronio(1mgkg⁻¹)parafacili- tarlaintubacióntraquealylaventilaciónconpresiónpositiva.

Despuésde lainducción delaanestesia sepasó unalínea venosacentralalavenayugularinternaderecha.Laanestesia semantuvoconoxígenoal60%,sevofluranoal1-1,5%einfu- sióncontinuaderemifentanilo.Elbloqueoneuromuscularse mantuvoconrocuronio.

Durantelacirugía,lapacientepermanecióestabledesdeel puntodevistahemodinámicoyrespiratorio.Lapresiónarte- rialsistólicasemantuvoentre110y120mmHg,lafrecuencia cardíacaen85latidos/min,lasaturaciónperiféricadeoxígeno (SpO2)en99%,ylaPaCO2enelrangode30a35mmHg.

Elgrupodeneurocirugíareportócondicionesadecuadasde relajacióncerebral ynoserequirieronmedidas adicionales paraprevenireledemacerebral.Laresecciónquirúrgicadela MAVfueexitosa.

Lapérdidadesangresecalculóen600ml,yseinfundieron 3ldesolucióndeRinger¹.Lacirugíaduró4h.Alfinaldeproce- dimientoseadministraron4mgdeondansetrónparareducir elriesgodenáuseasyvómitoenelpostoperatorio,yelbloqueo neuromuscularserevirtiócon2mgdeneostigminay0,8mg deatropina.

La paciente despertó de la anestesia general sin déficit neurológicoyseextubóenelquirófano.Losresultadosposto- peratoriosdelafrecuenciacardíacafetalylaecografíafueron normales.Sediodealtaalapacientedelaunidaddecuidado críticoaldía2,yeldía10regresóasudomicilio.

Discusión

LaincidenciadelaHICduranteelembarazoesaproximada- mentede1en10.000².Estacondiciónseasociaconunatasa demortalidaddel40%³.UnadelascausasposiblesdelaHIC durantelagestaciónsonlasmalformacionesarteriovenosas.

Lamayoríadelosautoresrecomiendanelmanejoconserva- dordelasMAVnorupturadasenlasgestantes⁴.Sinembargo,

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unaMAVporlogeneralsolosediagnosticaduranteelemba- razocuandoserompe.Secalculaqueelriesgoderepetirse lahemorragiaenlaspacientesgestantesoscilaentreel25- 50%⁵.Estoseexplicaconbaseenloscambioshormonalesque pueden contribuir alreblandecimiento del tejido conectivo vascularyelaumentofisiológicodelgastocardíaco⁵.

Porestarazón,lasalternativasterapéuticassonlimitadas duranteelembarazo,locualexigeuntratamientoproactivoy precozquepermitacontrolarlalesióndemaneradefinitivaa findeprevenirunanuevahemorragia^3,4.Estafuelarazónpor lacualsedescartóelmanejoconservadorenestecaso.

Entrelasalternativasterapéuticassecuentanlaemboliza- ciónendovascular,laradiocirugíaylaresecciónquirúrgica⁶. Losmejores resultadosse obtienencon unaterapia multi- modal y un enfoque multidisciplinario, con altas tasas de recuperaciónylaprevencióndelahemorragia⁶.Elrégimen detratamientosedebeplanearcuidadosamenteconbaseen laedaddelapaciente, lacondiciónneurológicay elgrado Spetzler-MartindelaMAV.

LaembolizacióndelaMAVcomoúnicotratamientosetra- duceenunatasaderecuperacióndel20%³.Porconsiguiente, noselaconsideraunaterapiadefinitivaenlamayoríadelos casos.LautilidaddelaembolizacióndelasMAVsehacemás relevantecuandoseutilizaantesdelaresecciónquirúrgica conelpropósitodereducireltama ˜nodelalesión.

Conellaselograreducirelflujo sanguíneoenlaMAV y sefacilitalaresección quirúrgicaposteriormente⁶. Durante la neurorradiología intervencionista, la dosis máxima de radiación para el feto no debe ser mayor de 0,5 a 1rem (10mSievert)⁵. La exposición fetal se puede reducir adop- tandomedidasdeprotecciónradiológica⁵.Elagenteembólico líquido Onyx^® (ev3Neurovascular, Irvine, California)es un copolímerodelalcoholdevinilodeetilenodisueltoendimetil- sulfóxido(DMSO)².Aunqueseconsideraqueesquímicamente inerte,todavíaestápordeterminarsesuseguridadduranteel embarazo².Portanto,laembolizacióndeunaMAVdurantela gestaciónsiguesiendotemadecontroversia⁴.

Laradiocirugíaconsisteenaplicarlaradiaciónenelnidode laMAVafindepromoverlaproliferaciónendotelialparaque ocluyaprogresivamentelamalformacióneneltranscursode2 a3a ˜nos.Además,laradiaciónrequeridaparaelprocedimiento excluyelaposibilidaddeestetratamientoenel casodelas pacientesgestantes⁶.

Laresecciónneuroquirúrgicarepresentalamejoralterna- tiva de tratamiento para la rotura de una MAV, solao en combinaciónconlaembolizaciónpreoperatoria⁶.Lastasasde curaciónconlaresecciónquirúrgicasoncercanasal90%⁴.Es eltratamientomásdefinitivo,puestoquealextirparlalesión seevitalaposibilidaddequeserepitaunahemorragia⁵.Hay pocoscasosreportadosanteriormentedereseccionesdeMAV duranteelembarazo.Ladecisióndeoperardependedelgrado enelsistemadeSpetzler-Martin,paraelcualsetomanencon- sideraciónlalocalización,eltama ˜noyelpatróndedrenaje venoso.Enestecaso,laMAVeraaccesible,estabalocalizada enunáreanoelocuentedelcerebro,yeradegradoiiienel sistemadeclasificacióndeSpetzler-Martin.

Alaluzdelabajamorbimortalidadmaternofetalasociada conesteprocedimiento,laresecciónquirúrgicasehaconver- tidoeneltratamientoestándardeestoscasosrarosennuestra institución.

Lafisiología maternofetalyel controldelapresiónarte- rial determinanlas consideracionesanestésicasdurante el embarazo⁷.Losobjetivosprincipalesdurantelacirugíafue- ronmantenerlaestabilidadhemodinámicaparaasígarantizar perfusiónuteroplacentariayoxigenaciónfetaladecuadas,y mantener almismotiempouna profundidadapropiada de laanestesiayevitarepisodiosdehipertensiónintracraneana yel riesgo denuevosangrado⁵.Lapresiónarterialsedebe monitorear de manera invasiva para mantener un control hemodinámicoestrechoyelflujosanguíneocerebral,además de laperfusión uteroplacentaria.Enlaliteraturahay pocos casos de preservación fetalen loscuales sehayautilizado unatécnicaanestésicaconhipotensiónduranteprocedimien- tosneurológicos⁸. Descartamosesa estrategiaalsopesar el riesgoquirúrgicodehemorragiamaternadeunaMAVaccesi- bleversuselriesgodeasfixiafetal.Ennuestrocasodecidimos preservar el embarazo en vista de la edad gestacional, de manera queevitamosunapresiónarterialmediainferiora los70mmHg⁹.

EnlaspacientesgestantesconroturadeMAVespriorita- riodeterminarsihayunaemergencianeuroquirúrgica¹⁰que requieramanejourgenteindependientementedelaedadges- tacional.Silaedadgestacionalesavanzada¹¹,serecomienda terminarelembarazoparapermitirlarecuperaciónymásade- lanteproponerlaresecciónquirúrgicadelalesiónconbaseen losalgoritmos³.

LamejormodalidaddepartoenlaspacientesconMAVno tratadassiguesiendotemadecontroversia(partovaginalins- trumentadomodificadoocesárea)yalparecernomodificael desenlaceparaelfetoolamadre⁶.Lanecesidaddemante- nerunsistemacardiovascularestableinfluyeenlaselección delatécnicaanestésica.Debidoalararezadeestacondición noexisteunaguíadefinitiva⁷.Ningúnmétodoanestésicoes superioraotro.

Podríaserpreferibleunatécnicadeanestesiaregionalsise consideraelpartoantesdepracticarlaneurocirugía⁶porque permiteelmonitoreoneurológicoconlapacientedespiertay evitaloscambioshemodinámicosqueseproducendurante laanestesiageneral.Sinembargo,puedehabercomplicacio- nes.

Laanestesiaraquídeaproporcionaríaunbloqueosimpá- ticodensoconhipotensiónsecundaria,requiriéndosesoporte convasoconstrictores.Unadisminucióndelapresiónarterial puededesencadenarnáuseayvómito,locualasuvezpuede aumentarlapresiónintracraneana(PIC)³.

La técnica epidural permite incrementar la dosis de anestésicolocal,evitandoasíaumentosdelaPICygaranti- zandounoscambioshemodinámicosgraduales.Sinembargo, una punción accidental de la dura con una aguja Tuohy calibre18 y escape de líquido cefalorraquídeo puede pro- ducir un descenso de la PIC con tracción sobre la dura, lo cual puede dar lugar a un nuevo sangrado o incluso herniación³.

Laanestesiageneralevitaríaeventosneurológicosdebidos aunapunciónaccidentalde laduraypermitiríamantener controladoslosnivelesmaternosdePaCO₂enunrangode25- 30mmHg.Sinembargo,durantelainduccióndelaanestesia puedenocurrircambioshemodinámicos.Unaumentodela presiónarterialllevaacambiosdelaspresionestransmurales delaMAV,incrementandoelriesgoderotura³.Además,las

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mujeresenestadoavanzadodeembarazotienenunmayor riesgodebroncoaspiracióneintubacióndifícildelatráquea.

Durantelaanestesiageneralesimportanteprestaratencióna unsangradovaginal⁶.

SilareseccióndelaMAVyelpartoocurrenenelmismo tiempoquirúrgico,esobligatorialaanestesiageneral.

En resumen, después de que un equipo médico multidisciplinario¹⁰ evaluaseel riesgo elevado de sangrado ulteriordelalesión,asociadoconunaelevadamorbimortali- dadmaternofetal,sedecidióquelaconductamásapropiada eralaresecciónquirúrgicadelaMAVatravésdeunacraneo- tomía.Lafuncióndelanestesiólogodurantelacraneotomía para la resección de una MAV durante el embarazo con- siste en asegurar la estabilidad cardiovascular materna y la perfusión uteroplacentaria, garantizando al mismo tiempo unas condiciones óptimas para el procedimiento neuroquirúrgico.

Perspectiva de la paciente

Lapaciente percibió que el manejo anestésico fue el más seguroparaellayelfeto.

Consentimiento informado

Seobtuvoelconsentimientoinformado.

Conflictos de intereses

Nohayconflictodeintereses.

Comité de ética

Contamosconlaaprobacióndelcomitédeética.

Datos de identificación

Noseidentificanlosdatosdelapaciente.

Conflicto de competencia

Noserecibieronfondosexternosynohayconflictodecom- petencia.

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