Revista Colombiana de Anestesiología - Elsevier

rev colomb anestesiol.2016;44(3):187–189

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Editorial

La caracterización de la profundidad de la

anestesia durante las infusiones controladas a objetivo: no es un trabajo fácil

Characterizing depth of anesthesia during target-controlled infusions: Not an easy job

Eric B. Rosero

^∗

DepartamentodeAnestesiologíaydeTratamientodelDolor,UniversityofTexasSouthwesternMedicalCenter,Dallas, Texas,EstadosUnidos

Ladisponibilidaddepotentesagenteshipnóticosyopiáceos conperfiles farmacocinéticosespecíficos,como tiemposde inicioydeduración deacción cortos¹, hapermitido elde- sarrolloyladivulgacióndelaanestesiatotalintravenosa(total intravenousanesthesia[TIVA]).Porsuseguridad,sutiempode recuperacióncortoconmejoreficienciadelquirófanoyuna incidenciabajadenáuseayvómito^2,3,laTIVAsehaconvertido enunaalternativaválidaalaanestesiageneralinhalatoria.

Haymúltiples modosde administración de TIVA, desde la inyecciónintermitentedepeque ˜nosbolosdehipnóticos—con osinopioides—hastalainfusióndeanestésicosconcomple- jasbombasde infusióninteligentes.Lainfusióncontrolada aobjetivo(target-controledinfusion[TCI])conTIVAconsisteen laadministraciónanestésicosintravenosossegúnsusperfi- lesfarmacocinéticosparamantenerlaconcentracióndeseada delosfármacosenelcompartimientocentral(concentración enel sitio efecto).Losdispositivosde infusióninteligentes estándotadosdeunsoftwarequecontrolacontinuamentelas velocidadesdeinfusióndelasdrogas paraestefin.Elsoft- wareincluyemodelosfarmacocinéticosderivadosdeestudios envoluntarioscondistintascaracterísticasdemográficas.Los modelosconsistenenalgoritmosquepredicenlaconcentra- cióndeunfármacodespuésdelaadministracióndeunbolo odeunainfusióndeunaduracióndada.ElsistemadeTCIse sirvedemodelosfarmacocinéticosparacalcularelrégimende dosificaciónparacadafármaco.Generalmente,estoconsiste

∗ 5323HarryHinesBlvd.,Dallas,TX,75390-9202,UnitedStates.Teléfono.:+214-645-7015;fax:+214-645-8088.

Correoelectrónico:eric.rosero@utsouthwestern.edu

enunboloadministradoparallenarelcompartimientocentral (plasma),unconstantedevelocidaddeinfusiónequivalentea latasadeeliminación,y2infusionessecundariasquesedis- minuyendemaneraexponencialparaequilibrarlacantidad defármacostransferidosaloscompartimientosperiféricosde distribución.LosmodelosMarshySchnidersonlosmodelos farmacocinéticosqueseusanconmásfrecuencia^4,5.Laesta- bilidadhemodinámica,eltiempoderecuperaciónyeltiempo hastaelaltahospitalariapuedenmejorarseconelusodeTCI, comparadoconlaadministraciónmanualdeTIVA^6,7.Adicio- nalmente, laprofundidad de la hipnosis y de laanalgesia puedeajustarserápidamenteyeficientementealcambiarla concentraciónobjetivoeneldispositivoTCIsinnecesidadde realizarcálculos.Escomparableconcambiarlaconcentración deseadade unanestésicoinhaladosimplementealgirar el selectordelvaporizador.Noobstante,lastécnicasdeTCItam- bién tienenvarias limitaciones,especialmenterelacionadas condiferenciasentrepacientesentérminosfarmacocinéticos, loquepuedellevararesultadosdeficientesdelosmodelosen laestimacióndelasconcentracionesblanco⁸.

EnestenúmerodelaREVISTACOLOMBIANADEANESTESIO- LOGÍA,MosqueraDussánetal.⁹presentanlosresultadosde unestudioclínicocruzadoyaleatorizadoenpacientesASAI sometidos a cirugía ortopédica electiva de miembro supe- rioroinferior.Losautorescompararonlavariabilidaddela profundidad de laanestesia cuando uno de los2 modelos

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.05.004

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

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farmacocinéticos—MarshoSchnider—fueutilizadoparala TIVAconTCI.Enesteestudiooriginalynovedoso,losinves- tigadores utilizaron técnicas metodológicas rigurosas para abordarlapreguntadesiexisteunadiferenciasignificativa enlavariabilidaddelaprofundidaddeanestesiaentrelos2 modelosfarmacocinéticos.Seincluyeronsolamentepacientes ASAI,loqueprobablementerindióresultadosmáshomogé- neosporqueseevitalavariabilidadasociadaconlasdiferentes comorbilidadesenlospacientes.Eldise ˜nocruzadoAB|BAfue empleadocomounaestrategiaparareducirelnúmerodepar- ticipantes requeridossin disminuir la potenciaestadística, y laaleatorización seutilizó enun intento de eliminar el efectodelosfactoresdeconfusión.Laentropíaespectralse empleóparadeterminarelresultadoprincipaldelestudio.La entropíaespectralesunatécnicaderivadadelaelectroence- falografíaqueseutilizaparamonitorearlaprofundidaddela anestesia.Dosíndices—laentropíadeestado(SE)ylaentro- píaderespuesta(RE)—seestimanprincipalmenteenfunción delaelectroencefalografía(EEG)frontalylaelectromiografía, respectivamente.Engeneral,losvaloresaltosenlosíndices indicanunestadoconscienteyalerta,mientrasquelosvalores bajosindicannivelesdehipnosismásprofundos.Elconcepto deentropíaesparecidoaldelamonitorizaciónconelíndice biespectralydiferentesestudioshandemostradounacorre- laciónaceptableentreelíndicebiespectralylaentropía¹⁰.

Apesardelanovedaddel estudio,lamedidade desen- laceseleccionadoporlosinvestigadoreslimitalacapacidad del estudio para responder a lapregunta de siuno de los 2modelosfarmacocinéticosessuperiorentérminosdepro- porcionarunaprofundidaddeanestesiamásestableomenos variableenlospacientessometidosacirugía.Sesabequelos índicesderivadosdelasEEGfrontalesnosonpredictoresper- fectosdelaprofundidaddelaanestesia.Múltiplesfactores, talescomoelmovimientoyeltonomuscularfrontal/facial,el usodeelectrocauterioomantascalientesdurantelacirugía, eltipodeanestésicoylapresenciadetrastornosneurológicos, puedenafectarlainterpretacióndelosmonitoresdeentro- píaodeentropíabiespectral.Porlotanto,lavariabilidaden losvaloresSEyREpuedeatribuirseaestostiposdefactores envezdealaverdaderaprofundidaddelaanestesia.Eneste sentido,existeevidencia deque lavariabilidad intraindivi- dualesmenorparalamonitorizaciónconentropíabiespectral comparadaconSEo RE¹¹.Ensureporte,MosqueraDussán etal.estudiaronpacientessometidosacirugíaortopédicabajo anestesiageneralprecedidaporunbloqueoregional.Lasinter- vencionesortopédicasnormalmenteocasionanmovimientos, vibracionesygolpesenlaanatomíadelospacientes,todosfac- toresquepuedenintroducirartefactosalainterpretacióndela entropía.Deigualmanera,bloqueosincompletosdelosmiem- bros inferiores o superiores pueden causar modificaciones puntualesenlavariabilidad delasmedicionesde laentro- píadebidoalosnivelesdiferentesdeestimulaciónquirúrgica entrelaszonasbloqueadasynobloqueadas.Lainclusiónde pacientesconsolamentecirugíaenelmiembrosuperioroel miembroinferiorhubierasidopreferibleparamejorarlacom- parabilidaddentrodelamuestra.

Unasuntopreocupantedeldise ˜nocruzadoempleadopor losinvestigadores es lainclusión de unperíodo de lavado dentro del mismo procedimiento anestésico. Esto se ve raramenteenlainvestigaciónenanestesia.Elpropofol fue

suspendidodurantelacirugíadespuésdelfindelperíodode infusiónconelprimermodelofarmacocinético.Enlasección de«métodos»deltrabajoquedaevidentequeelremifentanilo fue continuado durante este período. Sin embargo, puesto que el remifentanilo no esun anestésico, la inclusión del períododelavadoprovocapreocupacionesimportantessobre laposibilidaddeldespertarintraoperatoriodelpaciente.Los autores nodescribenlaadministraciónde otroshipnóticos durante esta etapa. Los períodos de lavado son dise ˜nados generalmente paratenerunaduraciónequivalenteavarias vidasmediasdelfármacodelestudio.Esposiblequeladura- cióndelperíododelavadodeesteestudiofuerainapropiado, pueslosinvestigadoresusaronnivelesplasmáticoscalculados conbaseeneldispositivoTCIynoenbasedelasmediciones plasmáticas delaconcentracióndelpropofol.Como tal,los resultados del estudio hubieran podido ser confundidos a causadeposiblesefectosdearrastre.

Elincrementoenelnúmero deprocedimientosambula- torios está contribuyendo a un incremento paralelo en la popularidaddeTIVAconTCIenunnúmerodepaísescadavez másgrande.Poreso,investigacionescomoestadeMosquera Dussán et al., con el objetivo de mejorar nuestros conoci- mientossobreeltema,sonadmirables.Elmejoramientode losmodelosfarmacocinéticosparaTIVAconTCIesnecesa- rio, ydependede nuestroentendimientode lavariabilidad farmacocinética interindividual de nuestros pacientes. Sin embargo,tambiénesnecesariodirigirnuestrosesfuerzosde investigación hacia mejorar nuestra comprensión actual delosmecanismosdelaanestesiaylaanalgesiayhaciamejo- resmétodosparaestimarconexactitudlaprofundidaddela anestesia.

Financiamiento

Elautornorecibiópatrocinioparallevaracaboesteartículo.

Conflicto de intereses

Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.

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