FORMULIR EDUKASI DAN INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
PETUNJUK :
Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Keyakinan, nilai dan budaya pasien :...
Bahasa : Indonesia Bahasa Isyarat Daerah :... Lain-lain Pendidikan : SD SLTP SLTA S-1 S-2 Lain-lain :
Baca dan Tulis : Bisa Tidak bisa Hambatan edukasi/
Informasi
: Tidak Ada Motivasi Kurang Gangguan bicara Bahasa Kognitif
: Pendengaran/Penglihatan terganggu Emosi Cemas Keterbatasan fisik Butuh Penterjemah/Pendamping : Ya Tidak
Kolaborasi : Dokter Rehabilitasi Medik Apoteker Dietsien Psikologi Kesedian Menerima Edukasi : Bersedia Tidak bersedia Alasan :...
B. KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
1 Hak dan kewajiban pasien 2 penyakit 3 Obat- obatan 4 Gizi 5 Manajemen Nyeri 6 Hand Hygiene 7 Rehabilitasi Medik 8 Keamanan penggunaan dan efektifitas alat- alat medis 9 Edukasi lainnya 10 informasi lain-lain
C. IMPLEMENTASI
NO KEBUTUHAN EDUKASI
MATERI EDUKASI
TGL DAN DURASI (menit)
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
PEMAHAM AN AWAL
METODE EDUKASI
MEDIA EDUKASI
EVALUASI Dan VERIFIKASI Nama
Pasien/
Keluarga Paraf
Nama dan Profesi
Paraf
1 ( Diisi : Admission ) a. General Concent b. Hak dan Kewajiban Pasien/
keluarga
c. Perkiraan Biaya Perawatan d. Permintaan Obat Paten
Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi 2 ( Diisi : Dokter DPJP, Case Manager )
a. Penjelasan
Penyakit,penyebab,tanda dan gejala
b. Hasil pemeriksaan dan pengobatan c. Perkiraan hari rawat
d. Komplikasi dan prognosis penyakit
Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi 3 ( Diisi : Apoteker )
a. Nama obat dan penggunaannya b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Manfaat/ efek samping obat –
obatan yang diberikan d. Interaksi obat dan makanan e. ...
Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi 4 ( Diisi : Dietisien )
a. Program diet dan nutrisi b. Status Gizi dan pelayanan makanan c. Diet selama perawatan
d. Diet untuk dirumah e. ...
Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi 5 ( Diisi : Perawat dan Bidan,………..
a. Orientasi Ruangan b. Manajemen Nyeri c. Hand Hygiene
Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi
6 ( Diisi : Perawat dan Bidan,... Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi 7 ( Diisi : Rehabilitasi Medik )
a. Okupasi Terapi b. Fisioterapi c. Terapi Wicara d. Ortotik Prostetik
Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi
8 ( Diisi : Dokter, Perawat dan Bidan ) Edukasi CTJ Cetak Tidak
Nomor RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : L/P*
RM 3
Keamanan penggunaan dan efektifitas alat-alat medis
Sebutkan
...
...
...
Re-
edukasi Diskusi
Demonstrasi
Elektronik mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu
mendemostrasi
JIKA ADA EDUKASI & INFORMASI BARU YANG DIBUTUHKAN PASIEN DAN PERLU RE EDUKASI
NO KEBUTUHAN EDUKASI
MATERI EDUKASI
TGL DAN DURASI (menit)
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
PEMAHAM AN AWAL
METODE EDUKASI
MEDIA EDUKASI
EVALUASI Dan VERIFIKASI Nama
Pasien/
Keluarga
Paraf Nama
dan Profesi
Paraf
9 ( Diisi : Perawat/ Bidan, dokter,...
)
a. Penkes hal lain-lain tentang 1) ...
2) ...
3) ...
b. Penanganan dan cara perawatan dirumah
1) ...
2) ...
3) ...
Edukasi 1
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
10
a. Penundaan pelayanan b. Keterlambatan pelayanan c. Alternatif Pelayanan yang
tersedia
d. Pembrian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak ada e. Hak menolak pengobatan f. Konsekuensi bila pasien
menolak tindakan g. Pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi
h. Resiko dan keuntungan dan alternatif tindakan sedasi i. Resiko dan keuntungan dan
alternatif tindakan bedah j. Resiko dan keuntngan dan
alternatif tindakan bedah/pasca anastesi
k. ...
l. ...
m. ...
Edukasi 1
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik
tanpa Media
Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
11 Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
12 Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
13 Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
14 Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
15 Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
16 Edukasi
Re- edukasi
CTJ
Diskusi
Demonstrasi
Cetak
Elektronik Tidak mengerti
Paham
Edukasi menjelaskan
Mampu mendemostrasi
