Sedación con ketamina para procedimientos ortopédicos en un servicio de urgencias de alta complejidad. Un estudio descriptivo
Ketamine sedation for orthopaedic procedures in a high complexity emergency service: a descriptive study
María Isabel Ospina-Ochoaa, Carlos Oliver Valderrama-Molinab, Javier Esteban Toro-Lópezc
aResidente de cuarto año de ortopedia y traumatología. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia
bHospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia
cInstituto Colombiano del Dolor. Medellín, Colombia.
Palabras clave:Ketamina, Seda- ción Consciente, Efectos adver- sos, Urgencias Médicas, Manipulación Ortopédica
Keywords:Ketamine, Conscious Sedation, Adverse effects, Emer- gencies, Manipulation Orthope- dic
Resumen
Introducción: La ketamina para sedación en urgencias tiene beneficios tales como recuperación rápida y bajo costo. Se ha excluido como primera opción por sus eventos adversos.
Objetivo:Describir los eventos adversos relacionados con el uso de ketamina en un servicio de urgencias de alta complejidad.
Materiales y métodos: Se revisaron historias clínicas de pacientes que recibieron ketamina en urgencias para sedación en procedimientos ortopédicos entre enero de 2012 y junio de 2015, identificando eventos adversos.
Resultados:Se identificaron 354 pacientes, (74% hombres, 32%
niños), con una mediana de edad de 21 años, rango intercuartílico (RIQ) de 20 años. 66% con lesiones del miembro superior, 79%
tratados ambulatoriamente con una mediana de estancia en urgencias de 3,6 horas (RIQ 2,5). En el 98% la sedación fue realizada por un médico diferente al ortopedista. En la misma proporción se administró ketamina y midazolam conjuntamente, en 13% se
utilizaron tres o más medicamentos. Se describieron 14 eventos adversos (3,9%), nueve correspondían a desaturación entre 80 y 90% resuelta con oxígeno por cánula nasal, tres casos de vómito después de la sedación sin broncoaspiración, y dos casos de desaturación<80% resuelta con oxígeno por cánula y maniobras para permeabilización de la vía aérea. Hubo alucinaciones visuales en un paciente. Ningun paciente requirió maniobras avanzadas para la vía aérea.
Conclusiones:El uso de ketamina para sedación en urgencias tiene una baja prevalencia de eventos adversos mayores. La sedación con ketamina y midazolam, parece ser una estrategia segura en estos procedimientos.
Abstract
Introduction:Rapid recovery and low cost are among the benefits of ketamine for emergency sedation. It has been excluded as the first choice because of the associated adverse events.
Cómo citar este artículo: Ospina-Ochoa MI, Valderrama-Molina CO, Toro-López JE. Ketamine sedation for orthopedic procedures in a high complexity emergency service: a descriptive study. Colombian Journal of Anesthesiology. 2018;46:286–291.
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Copyright ©2018 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.). Published by Wolters Kluwer. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Correspondencia: Ortopedia y traumatología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Correo electrónico: [email protected] Colombian Journal of Anesthesiology (2018) 46:4
http://dx.doi.org/10.1097/CJ9.0000000000000076
Colombian Journal of Anesthesiology
Revista Colombiana de Anestesiología
w w w . r ev c o l a n e s t . c o m . co
OPEN O OPEN OPEN OPEN
Objective:To describe the adverse events associated with the use of ketamine in a high complexity emergency service.
Materials and methods:Review of clinical records of patients who received sedation with ketamine for orthopaedic procedures in the emergency room between January 2012 and June 2015, with identification of adverse events.
Results:Overall, 354 patients were identified (74% males, 32%
children), with a median age of 21 years, inter-quartile range (IQR) of 20 years. Of them, 66% had upper limb injuries, 79% were treated on an outpatient basis, with a median length of stay in the emergency service of 3.6 hours (RIQ 2,5). In 98%, sedation was given by a different practitioner from the orthopaedic surgeon.
Ketamine and midazolam were administered together in the same proportion, and three or more medications were used in 13%
of cases. Overall, 14 adverse events (3.9%) were described, 9 related to desaturation between 80% and 90% which was solved with oxygen through nasal cannula, 3 were cases of vomiting following sedation with no aspiration, and 2 were cases of desaturation<80% which were managed with oxygen adminis- tration through a cannula and manoeuvres to maintain airway patency. One patient had visual hallucinations. No patient required advanced airway manoeuvres.
Conclusions: The use of ketamine for sedation in the emergency service is associated with a low prevalence of major adverse events. Sedation with ketamine and midazolam appears to be a safe strategy for these procedures.
Introducción
Las reducciones cerradas de fracturas y/o luxaciones en los servicios de urgencias son frecuentes en pacientes adultos y pediátricos, anteriormente, estos procedimien- tos se realizaban sin técnicas anestésicas o de sedación estandarizadas y asistidas, en el mejor escenario, por profesionales no anestesiólogos con poco entrenamiento o por el mismo ortopedista que realizaba el procedimiento.
El paciente sometido a estos procedimientos suele tener una experiencia negativa, asociada a intenso dolor y ansiedad, haciendo más difícil la manipulación de la extremidad y aumentando la posibilidad de una reducción no exitosa que requiera llevar al paciente a salas de cirugía para realizar el procedimiento bajo anestesia general retrasando la intervención oportuna y aumentando los costos al sistema de salud.1
El uso de sedación y analgesia para procedimientos (SAP), se ha convertido en una práctica estándar en la ultima década como resultado de conveniencia, accesibilidad y costo efectividad al realizar procedimientos en el servicio de urgencias en lugar del quirófano en el campo de la ortopedia.2La SAP es una técnica que consiste en adminis- trar agentes sedativos o disociativos con o sin analgesia para inducir un estado de conciencia alterado que permita al paciente tolerar un procedimiento desagradable pre- servando su función cardiopulmonar.3,4 La SAP debe administrarse con un medicamento de inicio rápido de acción, duración breve, depresión respiratoria mínima, y un
perfil de efectos adversos aceptable, seguro y fácil de administrar, con adecuada amnesia y relajación muscular.4 Uno de los medicamentos más estudiados que cumple con estas características es la ketamina, usado por primera vez en humanos en 1965.5,6Es un agente relacionado con fenciclidina, que causa disociación funcional y electro- fisiológica en el cerebro,7,8creando un estado cataléptico produciendo amnesia y analgesia profunda, con retención de los reflejos protectores de la vía aérea, respiraciones espontáneas y estabilidad cardiopulmonar. Su administra- ción intramuscular (IM) o intravenosa (IV) es rápida y confiable, utilizándose ampliamente alrededor del mundo y su perfil de seguridad ha sido probado en varios escenarios, tomando las debidas precauciones con base en la dosis y vía de administración.9
El perfil de seguridad de la ketamina para sedación en urgencias es muy bueno en la población general.10 Los efectos adversos más frecuentes asociados con su uso son vómito (16%), agitación (14%) y desaturación durante el procedimiento (5%), pero los eventos adversos mayores, tales como apnea, broncoaspiración, necesidad de intuba- ción, laringoespasmo, lesión neurológica permanente por hipoxia son raros, con una prevalencia del 0,4% en población pediátrica11 y del 0,005% para aspiración y necesidad de intubación, en adultos.12
A pesar de la evidencia de efectividad y del perfil de seguridad favorable su utilización es poco frecuente, siendo el medicamento de elección solamente en el 8% en un estudio holandés13y del 2,7% en otra serie canadiense.14
En 2017, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) publicó la Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años,15 un documento de alta calidad científica, con recomendación fuerte a favor el uso de ketamina más midazolam como primera opción para la realización de procedimientos bajo sedación en el servicio de urgencias, incluyendo la reducción de fracturas y luxaciones.
Debido a la poca información sobre el uso de ketamina en la sedación en urgencias para procedimientos ortopé- dicos en Colombia, el propósito del presente estudio es describir las características clínicas, demográficas y los eventos adversos asociados al uso de ketamina en estos de procedimientos en un hospital de alta complejidad.
Materiales y métodos Diseño y población del estudio
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional descrip- tivo tipo serie de casos en pacientes adultos y pediátricos atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) de Medellín - Colombia entre enero de 2012 y julio de 2015, que consultaron por una fractura desplazada de cualquier extremidad y/o una luxación de cualquier articulación y requirieron sedación con keta- mina sola o en asociación con otros medicamentos para
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realizar reducción e inmovilización de esas lesiones osteoarticulares, las cuales, por disponibilidad del recurso humano son realizadas en su mayoría por un ortopedista, pero en algunos casos de urgencia pueden ser realizadas por médicos generales o urgentólogos. Se excluyeron los pacientes politraumatizados.
Se realizó un muestreo por conveniencia, no probabi- lístico. Los sujetos se seleccionaron de la base de datos del Departamento de Servicios Farmacéuticos del HPTU iden- tificando los pacientes a quienes se les despachó desde la farmacia hacia el servicio de urgencias por lo menos una ampolla de ketamina en el periodo de tiempo del estudio.
Variables
Se consideraron la edad, sexo y perfil ambulatorio (estancia prevista en el servicio de urgencias<6 horas); también se registraron las variables relacionadas con el trauma;
localización del segmento comprometido, tiempo desde el ingreso a urgencias y realización del procedimiento de reducción, estancia total en urgencias, consideración de ayuno por parte del médico que administró y vigiló la sedación, aplicación de medicamentos adicionales a la ketamina y sus respectivas dosis, cargo del médico que administró la sedación y si el paciente tuvo una reducción fallida, definida como la necesidad de una nueva reducción en urgencias en el mismo ingreso o la necesidad de realizar una reducción bajo anestesia general. Finalmente, se identificaron los desenlaces clínicamente importantes rela- cionados con la administración de sedación que se pre- sentaron durante el procedimiento, de acuerdo a las definiciones de eventos adversos incluidas en el trabajo de Bhatt et al16y que estuvieran registradas en las historias clínicas de los pacientes; se definió como evento adverso serio la presencia de una de las siguientes condiciones:
apnea, laringoespasmo, hipotensión, bradicardia, obstruc- ción completa de la vía aérea, broncoaspiración, lesión neurológica central permanente, o muerte. Además se definió como intervención significativa a aquellas inter- venciones realizadas como respuesta a alguno de los eventos adversos, incluyendo maniobras avanzadas para mantener permeable la vía aérea, intubación orotraqueal, administra- ción de vasopresores, o maniobras de reanimación cardio- pulmonar. También se registraron los casos de desaturación que ameritaran la administración de oxígeno por cánula o máscara y/o la manipulación de la vía aérea, y la presencia de vómito durante o después del procedimiento de sedación.
Recolección de la información
Se obtuvo el listado de pacientes de la fuente antes mencionada y se revisaron las historias clínicas electrónicas (HCE) de los pacientes identificados, recolectando informa- ción de las variables mencionadas en un formulario de Excel previamente diseñado para este fin, por uno de los investigadores (M.I.O). En el HPTU existe una nota predi-
señada de texto editable en la HCE para registrar el procedimiento de sedación en donde se describe entre otras cosas, el ayuno previo a la sedación y los medicamentos utilizados durante el procedimiento, así como la presencia o no de complicaciones durante el mismo. Se realizó auditoría de los datos registrados por otro investigador (C.O.V) y se excluyeron las historias en las que no se contara con información suficiente. Dada la naturaleza retrospectiva del estudio se preveía una baja calidad de los registros, por lo que se incluyó la historia clínica de enfermería, y las variables de los desenlaces clínicamente importantes se midieron de forma dicotómica, si o no, dependiendo si estaban o no presenten en los registros de la HCE.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se describieron mediante fre- cuencias absolutas y relativas y las cuantitativas a través de la mediana y su respectivo rango intercuartílico debido a que tuvieron una distribución diferente a la normal.
Todos los análisis estadísticos se realizaron en el paquete estadístico SPSS Statistics®17.0 (IBM, Chicago, IL).
El estudio tuvo la aprobación del comité de ética en Investigación del HPTU mediante acta de aprobación 19/
2015 del 24 de septiembre de 2015. Así mismo, al ser un estudio retrospectivo, dicho comité brindó la excepción de solicitar el consentimiento informado.
Resultados
Entre enero de 2012 y julio de 2015 se identificaron 354 pacientes que ingresaron al estudio, el 74% fueron del sexo masculino, la mediana de la edad fue 21 años (RIQ 12–32) y el 68% fueron adultos (>15 años). El 78% de las lesiones musculoesqueléticas estaban ubicadas en el miembro superior. La mediana del tiempo desde el ingreso hasta la realización del procedimiento fue de 98 minutos (RIQ 56– 159); se registró la hora de laultima ingesta en el 8,5% de los casos. La sedación fue asistida por un médico diferente a quien realizaba la reducción en el 98% de los casos; el proveedor más frecuente de la sedación fue el médico general de urgencias (54%). La reducción fue fallida en el 7%, requiriendo nueva manipulación en urgencias 10 pacientes y reducción bajo anestesia general 25 pacientes. En el 98% de los casosse utilizó, como mínimo, la combinación ketamina y midazolam,en un12%seutilizaron tresomásmedicamentos (ketamina, midazolam y principalmente morfina). La dura- ción de la estancia en urgencias tuvo una mediana de 261 minutos (RIQ 173–710). Los resultados de todas las variables estudiadas en toda la población y separados de acuerdo a pediátricos y adultos pueden observarse en laTabla 1.
En total se registraron 18 desenlaces clínicamente importantes relacionados con el uso de la ketamina en 15 pacientes; el evento adverso más frecuentemente registrado fue la desaturación en 11 casos (3,1%), seguido por el vómito en cinco casos (1,4%). La distribución de
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estos desenlaces de acuerdo a las definiciones estableci- das por Bhat et al pueden observarse en laTabla 2.
Discusión
En este estudio, predominó la atención de pacientes adultos hombres, no obstante, el uso de sedación con ketamina en procedimientos ortopédicos es variable en la literatura
mundial, identificándose estudios en todo tipo de población evaluando la efectividad, seguridad y eventos adversos asociados a su uso en niños y adultos. La mediana para la edad fue de 21 años. En 2015, una revisión sistemática que incluyó seis estudios, evaluó el rendimiento de la ketamina en el servicio de urgencias; la mediana de edad de estos estudios fue de 29 + 1,5 años, comparable con la encontrada en este estudio. Los procedimientos ortopédicos contaron Tabla 1. Características generales y por tipo de paciente (adulto/pediátrico).
Variable
Todos
n=354 Adultos
n=242 Pediátricos
n=112
Edad en años∗ 21 (12 - 32) 26 (21 - 39) 9 (6 - 12)
Sexo masculino n (%) 261 (73,7) 180 (74,4) 81 (72,3)
Segmento comprometido n (%)
Antebrazo/Muñeca/Mano 152 (42,9) 65 (27) 87 (78)
Codo 35 (9,9) 25 (10) 10 (8,9)
Brazo 9 (2,5) 6 (2,5) 3 (2,7)
Hombro 78 (22) 78 (32,2) 0
Cadera 7 (2) 7 (2,9) 0
Rodilla 13 (3,7) 10 (4,1) 3 (2,7)
Pierna 15 (4,2) 9 (3,7) 6 (5,4)
Tobillo/Pie 44 (12,5) 42 (17,4) 3 (2,7)
Tiempo a procedimiento en minutos∗ 98 (56 - 159) 95 (51 - 148) 107 (77 - 180)
Estancia total en urgencias en minutos∗ 261 (173 - 710) 272 (172 - 1106) 247 (177 - 494)
Exigencia de ayuno>6 horas n (%) 15 (4,2) 0 15 (13)
Dosis de Ketamina en mg∗ 50 (30 - 60) 50 (50 - 75) 30 (20 - 35)
Uso de medicamento adicional n (%) 346 (98) 235 (97) 108 (96,4)
Uso de tres o más medicamentos n (%) 41 (11,6) 37 (15,3) 4 (3,6)
Uso de oxígeno n (%)
No 284 (80,2) 186 (77) 98 (87,5)
Previo a la sedación 49 (13,8) 41 (17) 8 (7,1)
Posterior a la sedación 5 (1,4) 4 (1,7) 1 (0,9)
Durante la sedación 16 (4,5) 11 (4,5) 5 (4,5)
Profesional que realiza la sedación n (%)
Médico General 192 (54,2) 179 (74) 13 (11,6)
Urgentólogo 61 (17,2) 56 (23) 5 (4,5)
Pediatra 94 (26,6) 0 94 (83,9)
Ortopedista 7 (2,0) 7 (3) 0
Fuente: Autores.
∗Mediana y rango intercuartílico.
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con mayor utilización de ketamina con una proporción superior a 90% en la mayoría de los estudios incluidos.6 Respecto al segmento comprometido, las lesiones de antebrazo, mano y/o muñeca se presentaron en 42,9% de los pacientes, similar a lo reportado por Messenger y colaboradores donde los procedimientos realizados en miembro superior correspondieron a 56.3%, la distribución del género tuvo un comportamiento semejante al de nuestra población donde la proporción de hombres fue de 62.5%.17 Los tiempos de sedación fueron medidos de forma diferente en varios estudios, por lo cual fue difícil realizar compara- ciones entre ellos y esta serie.
En cuanto a las características asociadas al procedimiento, la mediana en la dosis de ketamina fue de 50 mg, con un RIQ de 30, congruente con lo reportado en la revisión sistemática mencionada (dosis entre 42 mg y 65 mg).6Para la sedación en urgencias, fue habitual asociar midazolam a la administra- ción de ketamina, como recomienda la evidencia, donde la efectividad y seguridad de esta combinación ha sido demostrada; en 2010, un estudio valoró la seguridad con la administración intravenosa e intramuscular de esta combi- nación, evaluando los eventos adversos presentados, la agitación fue menos comun en el grupo de midazolam (8%
frente a 25% IC 95% 6% a 28%; NNT: 6).18Resultados similares respecto al perfil de seguridad han sido reportados en otros estudios.19,20Por otro lado, la más reciente guía colombiana publicada al respecto, hace una recomendación fuerte respecto al uso de esta combinación.21
En este estudio, la sedación fue administrada en 54,2% al médico general, 17,2% al urgentólogo, 26,6% al pediatra y 2%
al ortopedista, esteultimo porcentaje, que muestra que la sedación fue administrada por la misma persona que realizaba la reducción, corresponde a casos previos a la implementación de la resolución 2003 de 2014 donde se indica que se debe realizar por dos personas diferentes;22en 2011, O‘Connor y colaboradores, realizaron una serie de recomendaciones acerca de la sedación donde se consideró el profesional que administra la sedación, no hubo diferencias en la seguridad dependiendo del profesional que la administrara, en relación a las complicaciones
mayores; por cada 10.000 sedaciones las tasas y los intervalos de confianza fueron las siguientes: anestesiólo- gos, 7,6 (4,6 a 12,8); urgentólogos, 7,8 (5,5 a 11,2); intensi- vistas, 9,6 (7,3 a 12,6); pediatra, 12,4 (6,9 a 20,4), y otros, 10,2 (5,1 a 18,3). No hubo diferencia estadística (p<0,05) entre las tasas de complicación de los proveedores antes o después del ajuste para las posibles variables de confusión.23
Las complicaciones en este estudio fueron muy bajas;
95,8% de los pacientes estuvo exento de estas. La complicación más frecuentemente fue la desaturación menor en 9 pacientes representando (2,5%) y solo dos pacientes requirieron maniobras de la vía aérea. Otras complicaciones como desaturación mayor, vómito y brote cutáneo fueron realmente despreciables cuando las comparamos con la evidencia actual; un estudio clínico aleatorizado realizado en un hospital pediátrico urbano con niños de 4 meses a 18 años con lesión ortopédica, comparó el uso de ketamina IV vs IM, reportando desaturación en 8.3% de los pacientes IV vs 4% en los IM, laringoespasmo un solo caso en el grupo IV, vómito 11.9% IV vs 26.3% IM en el servicio de urgencias.24
Un estudio prospectivo realizado entre enero del 1999 y abril de 2000 en pacientes pediátricos entre 1 y 12 años, reportó que el 12% tenía ayuno de 1 hora o menos, 39%
entre 1 y 2 horas y el 49% 3 horas o más. Se presentó vómito en el 15.7% de los que tenían ayuno de 3 o más horas, en el 14% de 2 a 3 horas y en el 6.6% en ayuno de 1 hora. Hubo un aumento linear en las tasas de vómito a medida que aumentaba la edad. No se relacionó el vómito con la dosis de ketamina.25Estos resultados difieren con los resultados que encontramos en el actual estudio, puesto que el 4,2%
de los pacientes tuvieron exigencia de ayuno y aun así, la presentación de vómito fue más baja que lo reportado en este estudio.
En 2007, una revisión sistemática evaluó los eventos adversos asociados al uso de ketamina incluyendo pacientes adultos. Se reportaron eventos adversos psi- quiátricos entre 0% y 76%. En los estudios que se usó ketamina como monoterapia, los eventos adversos psi- quiátricos fueron de 10% a 20%. Los agentes sedativos Tabla 2. Desenlaces clínicamente importantes (n=18) (Frecuencia Absoluta y Relativa).
Desenlace Todos
n=354 Adultos
n=242 Pediátricos
n=112
Evento adverso serio 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Desaturación entre 80% - 90% 9 (2,5%) 6 (2,5%) 3 (2,7%)
Desaturación entre<80%∗ 2 (0,6%) 0 (0%) 2 (1,8%)
Vómito 5 (1,4%) 4 (1,7%) 1 (0,9%)
Brote cutáneo∗∗ 1 (0,3%) 1 (0,4%) 0 (0%)
Alucinaciones 1 (0,3%) 0 (0%) 1 (0,9%)
∗Los dos casos de desaturación<80% resolvieron con más O2 por cánula nasal y maniobras para permeabilización de la vía aérea.
∗∗El paciente del brote cutáneo recibió para la sedación ketamina y midazolam, no requirió ninguna intervención adicional.
Fuente: Autores.
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fueron altamente efectivos tanto en prevenir como en terminar las reacciones de emergencia,5 lo cual puede explicar la baja tasa de agitación de los pacientes incluidos.
Respecto a la incidencia de emesis varió ampliamente entre estudios, se presentó entre el 5% al 15% de los pacientes, después emerger del estado disociativo.6
El estudio presenta algunas limitaciones inherentes a su naturaleza retrospectiva y limitado control de algunas intervenciones tal como la administración de oxígeno por cánula nasal antes de la sedación que podría enmascarar la presencia de una mayor prevalencia de desaturación.
Además, existe un sesgo de selección ya que se trata de una población joven, intuitivamente sin comorbilidad, por lo cual los resultados no pueden ser generalizados a todos los pacientes que se presentan a urgencias. De igual manera, no se tienen registros de una busqueda activa para la identificación de alucinaciones visuales o auditivas descritas como un fenómeno frecuentemente relacionado al uso de la ketamina.
Conclusión
En la población evaluada el uso de ketamina para sedación moderada, de pacientes que requirieron reducciones cerra- das en urgencias, se presentó una baja prevalencia de eventos adversos, la totalidad de ellos menores, los cuales fueron resueltos sin ninguna secuela para los pacientes.
Se considera que el uso de ketamina para procedimien- tos ortopédicos en el servicio de urgencias es una muy buena opción terapéutica y los hallazgos están en relación con la guía de sedación de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.).
Fuente definanciación
El desarrollo de esta investigación no contó confinancia- ción externa más allá de la voluntad y el compromiso de los autores.
Conflicto de interés
Los autores declaran que ninguno recibiófinanciamiento para la investigación o tiene vínculos con empresas u organizaciones que puedan beneficiarse con los resulta- dos de este estudio.
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INVESTIGACIÓNCIENTÍFICAYTECNOLÓGICA
