Revista Colombiana de Anestesiología
Colombian Journal of Anesthesiology
w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o
Investigación científica y tecnológica
¿Es útil la estimación visual en la determinación de la magnitud de la hemorragia perioperatoria?:
un estudio de concordancia en anestesiólogos de hospitales de mediana y alta complejidad en Cartagena, Colombia
Ancizar Joaquín De La Pe ˜na Silva
a,∗, Rafael Pérez Delgado
b, Ismael Yepes Barreto
cy Michael De La Pe ˜na Martínez
aaEstudiantedepostgradodeAnestesiologíayReanimación,UniversidaddeCartagena,Cartagena,Colombia
bDocenteasociado,DepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicina,UniversidaddeCartagena,Cartagena,Colombia
cDocenteauxiliar,DepartamentodeInvestigaciones,FacultaddeMedicina,UniversidaddeCartagena,Cartagena,Colombia
i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel18deenerode2014 Aceptadoel7deabrilde2014 On-lineel30dejuliode2014
Palabrasclave:
Pérdidassanguíneas Quirúrgica
Estudiocomparativo Periodoperioperatorio Métodos
r e su m e n
Introducción:Garantizarprácticasquirúrgicassegurasesunproblemadegraninterésen saludpública.Lahemorragiaesunodelospredictoresmássignificativosdedesenlaces intraoperatorios.Elmétodomásusadoparadeterminarloeslaestimaciónvisual,pesea queesimprecisoypuedesobre-osubestimarlaspérdidassanguíneas.
Objetivos:Determinarlaconcordanciaentrelaestimaciónvisualyelvolumendesangrereal impregnadaenmaterialabsorbentequirúrgico,porungrupodeanestesiólogosdelaciudad deCartagena.Establecerlosfactoresdeterminantesdelaconcordanciaentrelosvolúmenes estimadosyrealesenelperiodoperioperatorio.
Métodos:Estudioobservacionalanalíticodise ˜nadoparadeterminarlaconcordanciaentrela estimaciónvisualdelahemorragia,utilizandofotografíasdecompresasygasasimpregna- dascondiferentesvolúmenesdesangre,ylamagnitudrealdelahemorragiaperioperatoria.
LamuestradeestudiofueextraídadelosmiembrosdelaSociedaddeAnestesiologíadeBolí- var,incluyendoasujetosdediferentegradodeformaciónyexperiencia(41anestesiólogos, 15residentes).Sesolicitóacadaparticipantequeestimaraelvolumendesangrecontenido (ml)engasasycompresasquirúrgicasimpregnadasconsangre,basándoseenimágenes fotográficasdealtaresolución.Paralaestimacióndelaconcordanciaseutilizóelcoefi- cientedecorrelaciónintraclaseyparaidentificarlosfactoresasociadosalaprecisióndela estimaciónserealizóunanálisisporregresiónlogística.Laestimaciónvisualseconsideró adecuadacuandodiferíamenosde±10mlconrespectoalvolumenrealconocido.
∗ Autorparacorrespondencia:OficinadePostgrados,SedeZaragocilla,CampusdelaSalud,UniversidaddeCartagena,130015Cartagena, Colombia.
Correoelectrónico:[email protected](A.J.DeLaPe ˜naSilva).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.04.003
0120-3347/©2014Sociedad Colombianade Anestesiologíay Reanimación.Publicadopor ElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechos reservados.
Resultados:Laestimaciónvisualfueelmétododeelecciónutilizadoporel100%delospar- ticipantesparadeterminarlamagnituddelahemorragiaperioperatoria.Sinembargo,su concordanciaconlosvolúmenesrealesdesangreessubóptimaylasestimacionesvisuales delossujetosparaunmismovolumendesangremuyheterogéneas.(CCI:0,582;IC:95%:
0,28-0,74),seobservóunatendenciaalasobrestimacióndelahemorragiaentrelosparti- cipantesalutilizarlaestimaciónvisual(65,2%).Elanálisisderegresiónlogísticaidentificó comodeterminantesindependientesdelaconcordanciaelniveldeformación(OR1,76;IC 95%:1,04-2,969;p=0,033)yvolúmenessuperioresa75mldesangrefrescatotalenelmaterial deabsorción(OR1,55;IC95%:1,04-2,32;p=0,029).
Conclusiones:Laestimaciónvisualesunmétodosubóptimoparaladeterminacióndela hemorragiaperioperatoria.Lamediciónobjetivadelsangradodebeserelmétododeelección enesteescenarioclínico.
©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.Todoslosderechosreservados.
Isvisualestimationusefulindeterminingtheextentofperioperative haemorrhage?Astudyofcorrelationamonganaesthetistsof
intermediateandhighcomplexityhospitalsinCartagena,Colombia
Keywords:
Bloodloss Surgical
Comparativestudy Perioperativeperiod Methods
a b s t r a c t
Introduction:EnsuringSafeSurgeryisaproblemofgreatinterestinpublichealth.Bleeding isoneofthemostsignificantpredictorsofintraoperativeoutcomes.Visualestimationisthe mostfrequentlypracticedmethod,althoughitisimpreciseandmayoverorunderestimate bloodloss.
Objectives:Todeterminethecorrelationbetweenvisualestimationandtheactualvolume ofbloodsoakedinsurgicalabsorbentmaterial,byagroupofanaesthetistsinthecityof Cartagena.Also,toestablishthedeterminantsofthecorrelationbetweenestimatedand actualvolumesintheperioperativeperiod.
Methods:Observationalstudydesignedtoestimatethecorrelationbetweenvisualestima- tionofbloodloss,usingphotographsofgauzepadsandspongesimpregnatedwithdifferent volumesofblood,andtheactualextentofperioperativebleeding.Thestudysamplewas drawnfrommembersoftheBolivarAnaesthesiaSociety,includingsubjectswithdiffe- rentlevelsoftrainingandexperience(41anaesthetists,15residents).Eachparticipantwas requestedtoestimatethevolumeofbloodcontent(ml)ingauzepadsandsurgicalsponges impregnatedwithblood,basedonhigh-resolutionphotographicimages.Toestimatethe agreementcoefficienttheintraclasscorrelationwasused,andtoidentifyfactorsassociated withtheaccuracyoftheestimate,alogisticregressionanalysiswasperformed.Thevisual estimatewasconsideredadequatewhenitdifferedlessthan10%comparedtotheactual knownvolume.
Results:Thevisualestimatewasthemethodofchoiceusedby100%oftheparticipants todeterminetheextentofperioperativebleeding.However,itscorrelationwiththeactual volumeofbloodissuboptimalandvisualestimatesofthesamevolumeofbloodbydifferent subjectswereveryheterogeneous(ICC:0.582,95%CI0.28–0.74).Atendencytooverestimate bleedingamongparticipants usingvisualestimation(65.2%)wasobserved.The logistic regressionanalysisidentifiedtheleveloftraining(OR1.76,95%CI1.04–2.969,P=0.033) andvolumesgreaterthan75mlofwholefreshbloodintheabsorbentmaterial(OR1.55, 95%CI1.04–2.32,P=0.029)asindependentdeterminantsofagreement.
Conclusions: Visualestimation issuboptimalasa methodfordeterminingperioperative bleeding.Theobjectivemeasurementmustbethemethodofchoiceinthisclinicalsetting.
©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.Allrightsreserved.
Introducción
Seestimaqueenelmundoserealizan234,2millonesdeinter- vencionesquirúrgicasmayores(IC95%:187,2-281,2),ala ˜no,
loquesetraduceenqueunadecada25personasesobjeto deunprocedimientoquirúrgicomayor.Estegranvolumende procedimientosquirúrgicosseasociaaunaaltatasadecom- plicacionesymuertes,queenmásdelamitaddeloscasos son prevenibles.Estohaceque garantizarprácticas quirúr-
gicas seguras sea un problema de gran interés en salud pública1.
Lahemorragiaesunodelospredictoresmássignificati- vosdedesenlacesintraoperatorios:Enelpacientepediátrico representa una de las principales causas de mortalidad perioperatoria2; igualmente, en pacientes con cáncer, pre- dice tanto progresiónde la enfermedad como mortalidad.
Yen todos los pacientes quirúrgicos, predice lanecesidad de trasfusión de eritrocitos, que está a su vez asociada a mayormortalidad3.Existendiferentesmétodosparaestimar lahemorragiaintraoperatoriaqueincluyenlamediciónvolu- métrica de lasangre, recolección de la sangre y posterior pesaje;pesarcamposquirúrgicos,materialabsorbenteyotros utensilios que contengan sangre procedente de la cirugía;
utilizarreaccionescolorimétricas paradetectarlasangre, y calcularlahemorragiabasándoseenlahemoglobinaosatu- raciónde oxígeno pre- y posquirúrgicadel paciente, entre otros3,4.Sinembargoelmétodomásusadoeslaestimación visual,peseaqueesimprecisoypuedesobre-osubestimar laspérdidassanguíneas4.
El objetivo primario de este estudio fue determinar la concordancia entre la estimación visual realizada por un grupo de anestesiólogos de la ciudad de Cartagena y el volumendesangrerealimpregnadaenmaterialabsorbente quirúrgico. Elobjetivo secundario fue establecer los facto- resdeterminantes de laconcordanciaentrelos volúmenes estimadosyrealesenelperiodoperioperatorio,enestapobla- ción.
Métodos
Consideracioneséticas
Elpresentetrabajoserealizóconformealasnormaséticas consagradasenlaResolución008430de1993expedidaporel MinisteriodeSaluddeColombia.Esteproyectotienelacate- goríadeInvestigaciónsinriesgodeacuerdoconelartículo10 literala)delaresoluciónenmención.
Noseobtuvoelnombredelosentrevistados,protegiendo suidentidad.
SecontóconelavaldelosComitésdeÉticaMédicadelas instituciones.
Dise ˜noypoblacióndelestudio
Serealizóunestudioobservacionaldeconcordancia.
Sesolicitó laparticipación detodoslosanestesiólogos y estudiantesdeposgradodeanestesiologíaadscritosalaSocie- dadde Anestesiologíade Bolívar(SADEB) enjulio de2013.
Se excluyó a especialistas en retiro, sin ejercicio profesio- naldurantemásde2a ˜noso residentesfueradelaciudad (fig.1).Sesolicitóacadaunodeellosqueestimaravisualmente enmililitros(ml),utilizandofotografíasdealtadefinición,10 diferentesvolúmenesdesangreimpregnadosenmaterialde absorciónquirúrgico. Un únicoencuestador realizó la eva- luaciónde formaindividual yanónimaacada participante duranteuntiempomínimode10minduranteelcualdebían observarcada fotografía durante almenosun minuto. Los datosfueronrecolectadosdelosanestesiólogosyestudiantes
deposgradosconprácticaenlaredhospitalariademediana yaltacomplejidad,decarácterpúblicoyprivadodelaciudad deCartagena.
Herramientadeevaluación
Fotografías
El material de absorción quirúrgico utilizadofueron gasas (7,5×7,5cm)ycompresas(8×18cm).Seimpregnaron7com- presas.Cuatroconsangrefrescatotal(SFT)conlossiguientes volúmenes: 100, 75, 50 y 25ml; las3 compresas restantes seimpregnaronconmezclasdesangre ysoluciónsalinaal 0,9%(SSN)delasiguienteforma:75mlSFT+25mlSSN;50ml SFT+50mlSSNy25mlSFT+75mlSSN.Deigualmanera,se utilizaron3gasas,2deellasconSFT(10y5ml,respectiva- mente)yunaconmezcladeSFTySSN(SFT5ml+SSN5ml).
Lasfotografíasseobtuvieronconunacámaradealtaresolu- cióninmediatamentedespuésdelaimpregnacióndelmaterial deabsorciónporelmismooperadoryalamismadistanciade captura(60cm).Laimpresióndelasfotografíasserealizóen formatodigitalyconlasmismasdimensionesdelasgasasy delascompresasparamejorarelefectodesimulación.
Encuesta
Serealizóunaencuestaquerecogíaelniveldeformación,los a ˜nosdeexperiencia.Adicionalmenteseenumerabanlasfoto- grafíaspresentadasconelespacioenelcualelentrevistado reportabasuestimaciónvisual(anexo1).
Análisisestadístico
Losdatosfueronanalizadospormediodelprogramaestadís- ticoSPSSversión15.0(IBM©software).
Paraladescripcióndelasvariablescuantitativasseutilizó lamedia(DE)ylamediana(rango)ydiagramasdecajapara surepresentacióngráficacuandocorrespondía.Lasvariables categóricasseexpresaroncomonúmerosabsolutosyporcen- tajes.SeutilizólatdeStudentparalacomparacióndemedias demuestrasindependientesentrelosgrupos.Seevaluóladis- tribuciónnormaldelasvariablescuantitativas,conlaprueba deKolmogorov-Smirnov.
Elanálisisde concordanciaserealizó medianteel coefi- cientedecorrelación-intraclase(CCI),comparandolosvalores reales con los valores estimados por los encuestados. Se consideró que el nivel de concordanciaera adecuado si el CCI>0,755.
Se realizaron análisis de concordancia adicionales por subgruposenfuncióndelniveleducativo(anestesiólogooresi- dente),a ˜nosdeexperiencia(>5a ˜nos),lamezcladeSFTcon SSN.
Para laidentificacióndefactorespredictores deacuerdo entrelaestimaciónvisualyelvalorrealserealizóunanálisis porregresiónlogísticamutivariante(Entermethod)enelque seincluyeroncomovariablesindependienteselniveleduca- tivo,lamezcladeSFTconSSN,losvolúmenesreales(>75ml) ylosa ˜nos deexperienciade losencuestados.Sedefinióel acuerdocuandolasdiferenciasentrelosvaloresestimadosy realesnosuperaban±10mlenlascompresasy±2mlenlas gasas.
Adscritos SADEB n = 86
No cumplían criterios de inclusión
n = 5
Participantes n = 56
Residentes n = 15
SADEB: Sociedad de Anestesilogía de Bolivar
Anestesiólogos n = 41 No se encontraban en
la ciudad n = 25 Cumplían criterios de inclusión
n = 81
Figura1–Inclusióndelosparticipantes.
Fuente:autores.
Resultados
Característicasdelosparticipantes
Finalmente,56individuosparticiparonvoluntariamenteenel estudio(fig.1).Laexperienciadelosmédicostituladosanes- tesiólogosestuvoentre1y35a ˜nos,conunamediade10a ˜nos, yladelosresidentesentre3mesesy3a ˜nos,conunamedia de2a ˜nosy2meses.Elanálisisdeconcordanciaserealizócon untotalde560estimaciones.
Exactituddelaestimaciónvisual
Seobservóacuerdoen153estimaciones(27,3%),subestima- ciónen42casos(7,5%)ysobrestimaciónen365oportunidades (65,2%). En la comparación de la media de los valores estimados con la cantidad de sangre real en las com- presas y gasas, se observó igualmente una tendencia a la sobrestimación, sin embargo, esta diferencia de medias entre los valores estimados y reales disminuyó cuando el volumen real era superior a 75ml (tabla 1). La gran heterogeneidad de los valores estimados en cada una de las 10 determinaciones sugiere pocaprecisión del método visual(fig.2). Elanálisisde regresión logísticaidentificó el niveleducativodeanestesiólogo(OR1,76;IC95%:1,04-2,969;
p=0,033)ylascantidadessuperioresa75mldeSFTenelmate-
rialdeabsorción(OR1,55;IC95%:1,04-2,32;p=0,029)comolos únicospredictoresindependientesdeacuerdoentreelvalor estimadoyelvalorreal,porencimadelosa ˜nosdeexperien- cia delprofesional o laausenciade SSNen el materialde absorción(tabla2).
Concordanciaentrelasestimacionesvisualesylas medicionesobjetivas
Enelanálisisseobservóunaconcordanciamoderadaentre losvaloresestimadosylosvaloresreales(CCI0,582;IC:95%:
0,28-0,74)deformaglobal.Laconcordanciadelasmediciones nomejoróalanalizarlosresultadosenfuncióndelniveledu- cativo,a ˜nosdeexperiencia(>5a ˜nos)olaausenciadeSSNen elmaterialdeabsorción(tabla3).
Discusión
Laestimaciónvisualeselmétodomásutilizadoparadeter- minarlahemorragiaintraoperatoria,pesealaexistenciade variosestudiosquedemuestransufaltadeprecisión,exacti- tudyreproducibilidad4.Lamayoríadeestudiosserealizanen elcampodelaginecoobstetricia,dadoelgranimpactoenla morbimortalidadquetienelahemorragiaposparto.Losdis- tintostrabajosmuestranquelaestimaciónvisualsobrestima osubestimalahemorragia6.
Tabla1–Distribucióndelahemorragiaestimadafrentealareal
Volumenreal(ml) Volumenestimado(ml) Diferenciapromedio(ml) p
CompresasconSFT
25 74,46±27,46(20-150) 49,46 <0,001
50 84,82±25,53(10-160) 34,8 <0,001
75 94,38±27,09(50-200) 25,35 0,002
100 100,36±29,85(30-200) 1,25 0,76*
GasasconSFT
5 12,34±8,22(3-40) 7,33 <0,001
10 17,68±10,73(5-60) 7,68 <0,001
CompresasconSFTmásSSN
50/50 74,82±34,48(20-200) 24,8 <0,001
25/75 68,75±28,30(10-150) 43,7 <0,001
75/25 77,32±26,92(15-150)80 2,3 0,52*
5/5 13,55±10,15(4-70)10 8,5 <0,001
Lasvariablescuantitativas:mediamás/menossudesviaciónestándar(rango).Diferenciapromedio:hemorragiaestimada-volumenreal.
ml:mililitros;SFT:sangrefrescatotal;SSN:soluciónsalinanormal.
*Noposeensignificaciónestadística.
Fuente:autores.
Tabla2–Análisisderegresiónlogísticadelosfactores determinantesdelacuerdo
Variable OR IC95,0% p
Mezcla 0,786 0,532-1,162 0,228
VolumenReal>75mlSFT 1,557 1,046-2,318 0,029
Niveleducativo 1,762 1,045-2,969 0,033
A ˜nosdeexperiencia 0,998 0,976-1,0210 0,872 A ˜nosdeexperiencia>5a ˜nos;Mezcla:denotalasangrefrescatotal mezcladaonoconsoluciónsalinanormal;Niveleducativo:anes- tesiólogooresidente;SFT:sangrefrescatotal.
Fuente:autores.
Enelpresentetrabajolaestimaciónvisualerausadapor el 100%de losparticipantes ysedeterminó que tieneuna concordancia moderada con la medida real, sin evidencia dequeestamejoreenfuncióndelniveleducativo,a ˜nosde
Tabla3–Coeficientedecorrelaciónintraclaseparael volumenestimadoyelvolumenrealimpregnadoenel materialdeabsorciónquirúrgico
CCI IC95,0%
Global 0,582 0,283-0,740
Niveleducativo
Anestesiologo 0,627 0,323-0,777
Residente 0,491 0,174-0,680
A ˜nosdeexperiencia
<5a ˜nos 0,531 0,245-0,698
>5a ˜nos 0,632 0,303-0,787
Presenciademezcla
Sí 0,456 0,187-0,631
No 0,641 0,322-0,791
CCI:coeficientedecorrelaciónintraclase;IC:intervalodeconfianza;
Global:correspondeatodaslasestimacionesrealizadas;Presencia demezcla:hacereferenciaalasangrefrescatotalmezcladaono consoluciónsalinanormal.
Fuente:autores.
experiencia o laausencia dedistractores como lasolución salina.
Rubioetal.analizaronlaconcordanciaentrelaestimación visualylamedicióndelvolumenrecolectadoenunabolsadel sangradointrapartoenmujeresbogotanasconpartonormal.
Existióunagranvariabilidadenlaestimación,conunaconcor- danciaaceptablequeempeorabacuandolosvolúmeneseran mayores.Enestosresultados,latendenciafuealasubestima- ción, sinembargo,sedebetenerencuentaquelosvalores evaluados ensuestudio fueronmuchomayores (promedio 541,4ml)7.
Enelanálisisdedistribuciónydeladiferenciapromedio entre la estimación y el valorreal fue interesante encon- trar una marcada tendencia a la sobrestimación (65,2%), disminuyendoestadiscrepanciacuandolosvolúmenesfue- ronmayores(>75ml),semejantealohalladoporLarsson8y Yoong9,quienes utilizaronvolúmenesentre25 y200ml.La calidaddelaestimaciónvisualtambiénestuvodeterminada porelniveleducativo(anestesiólogo)delobservador,noasí, porlos a ˜nosdeexperiencia. Casquero-León enLima(Perú) encontró correlacióndébilentre lapérdidasanguínea esti- madavisualmenteylapérdidasanguíneacalculadadurante elpartoporcesáreaenpacientesnulíparas,consobrestima- ción cuando la hemorragia intraparto fue menora 500ml, ysubestimación cuandofuemayor a1.000ml10 Resultados similaresfueronobtenidosporCheerranichanunthyPoolnoi, enTailandia11.
El análisis gráfico de la distribución de las estima- ciones muestra la gran heterogeneidad de los resulta- dos y el comportamiento poco preciso de la estimación visual.
Teniendoencuentaloshallazgosdeestainvestigación,se ratificanlagranlimitaciónylainexactituddelaestimación visualcomométododeladeterminacióndelahemorragiay, considerandoelgranimpactoqueestatieneenlosdesenla- cesdeunacirugía,losesfuerzospormejorarladebenseruna prioridadparaelequipodesalud12.Estospuedenencaminarse hacia2perspectivas:mejorarlaestimaciónvisualmediante entrenamiento ylaeducación13,14 o introducirmétodos de
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0 10 20 30 40 50 60
20 40 60 80 100 120 140 160
0 20 40 60 80 100 120 140 160
40 60 80 100 120 140 160 180 200
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
B A
D C
F E
0 10 20 30 40 50 60 70
0 20 40 60 80 100 120 140 160
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
0 20 40 60 80 100 120 140 160
H G
J I
Figura2–Diagramadecajasdelasestimacionesvisualesparacadacaso.
A.Estimacionesvisualesdelagasacon5ccdesangre.B.Estimacionesvisualesdelagasacon10ccdesangre.C.
Estimacionesvisualesdelacompresacon25ccdesangre.D.Estimacionesvisualesdelacompresacon50ccde sangre.E.Estimacionesvisualesdelacompresacon75ccdesangre.F.Estimacionesvisualesdelacompresacon 100ccdesangre.G.Estimacionesvisualesdelacompresacon5ccdesangrey5ccdeSoluciónSalina.H.Estimaciones visualesdelacompresacon25ccdesangrey75ccdeSoluciónSalina.I.Estimacionesvisualesdelacompresacon50ccde sangrey50ccdeSoluciónSalina.J.Estimacionesvisualesdelacompresacon75ccdesangrey25ccdeSoluciónSalina.
Fuente:autores.
medicióncuantitativaquepermitanmedirlahemorragiaen formaobjetivayexacta3.
Unadelaslimitacionesdelpresenteestudiofueeltama ˜no de la muestra que permita extrapolar los datos fuera del ámbitolocal.Ensegundolugar,laestimaciónserealizóbasada enfotografíasynoenescenariosreales,circunstanciaqueno permitióladeterminaciónsubjetivadelpesodelmaterialde absorciónqueocasionalmentepuedeutilizarelanestesiólogo.
Noobstante,pesealaimportanciadeltemaenelámbito quirúrgico,estenohabíasido abordadolocalmente,yenel presentetrabajoseevidencialanecesidaddeutilizarmétodos másprecisosparalamedicióndelahemorragiaintraoperato- ria.
Conclusiones
Laestimaciónvisualrealizadaporungrupodeanestesiólogos delaciudaddeCartagenatuvounapobreconcordanciacon lamedidarealdelasangreimpregnadaenloselementosde absorciónquirúrgica.Esnecesarioutilizarmétodosmáspre- cisosparaladeterminacióndelahemorragiaintraoperatoria.
Eldesarrollodeprogramasdeentrenamientoyeducaciónen
eltematambiénesunaalternativa,considerandoqueelnivel educativomejoródiscretamentelaconcordancia,aunqueper- maneciópobre.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
A todos losmiembros adscritos de laSociedadde Aneste- siología de Bolívar, por suparticipación voluntariaen esta investigación.
Yatodasaquellaspersonasquecontribuyeronaldesarrollo yculminaciónexitosadeesteproyecto.
Anexo 1.
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