Sindrom Nefrotik: Manifestasi Klinis Glomerulonefritis

(1)

NEFROTIK SINDROM

By:

Dawson Zulveritha, S.Kep, Ns, M.KM

(2)

Definisi Sindrom Nefrotik

Sindrom Nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN) yang

ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif

≥3,5 g/hari, hipoalbuminemia <3,5 g/dL,

hiperkolesterolemia dan lipiduria. Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak

semua gejala tersebut harus ditemukan.

(3)

Etiologi dan Klasifikasi Sindrom Nefrotik

Glomerulonefri tis Primer

GN Lesi Minimal (GNLM)

Glomerulosklerosis Fokal (GSF) GN Membranosa (GNM)

GN Membranoproliferatif (GNMP) GN Proliferatif lain

Glomerulonefritis Sekunder

Infeksi:

HIV, Hepatitis virus B dan

C, Sifilis, Malaria, Tuberkulosis

Keganasa n:

Adenokarsinom a Paru, payudara,

kolon, Karsinoma

Ginjal

Penyakit Jaringan Penghubung:

Lupus Eritematosus Sistemik, Arthitis

Reumatid, MCTD (Mixed Connective

Tissue Disease)

Efek obat Toksin:dan

Obat Antiinflamasi

Non-steroid, penisililamin, probenesid, air

raksa, heroin

Lain-lain:

DM, pre- eklamsia,

refluks vesikoureter atau sengatan

lebah

(4)

Patofosiologi Sindrom Nefrotik

• Disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus.

Proteinuria

• Disebabkan oleh proteinuria masif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma.

Hipoalbumine mia

• Teori underfill: hipoalbuminemia menyebabkan

penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan

bergeser dari intravaskular ke jaringan interstisium dan terjadi edema

• Teori overfill: retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstravaskular meningkat sehingga terjadi

edema

Edema

(5)

Lanjutan…

(6)

Manifestasi Klinis

Sindrom Nefrotik Urin berbusa, lemas, kehilangan

nafsu makan

Hipertensi

Garis putih pada kuku (muehrcke’s

band)

menandakan  hipoalbuminemia Edema

anasarka

(7)

Anamnesa:

• Anamnesa penggunaan obat,

kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat

penyakit

sistemik lain perlu

diperhatikan  SN Primer atau Sekunder

Periksaan Fisik

• Edema pada daerah kelopak mata (puffy

face), dada, perut, tungkai dan genitalia.

• Perubahan warna kulit menjadi putih (leukonychia)

Pemeriksaan Penunjang

• Proteinuria: ≥ 3,5 g/hari

• Hipoalbuminemia: ≤ 2,5 g/dL

• Hiperlipidemia: >220 mg/dL

• Protein total menurun: ≤ 6 g/dL

• Biopsi ginjal

• USG renal: terdapat tanda- tanda glomerulonefritis kronik.

Diagnosa

(8)

Penatalaksaan Sindrom Nefrotik

Tatalaksana Non-Farmakologis:

 Diet:

 Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/KgBB/hari

 untuk mengurangi proteinuria. Apabila fungsi ginjal menurun, asupan protein diturunkan

menjadi 0,6 g/KgBB/hari.

 Diet rendah garam (Na < 2 gr/hari), rendah lemak jenuh serta rendah kolesterol.

Penatalaksanaan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit

dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema

dan mengobati komplikasi.

(9)

Lanjutan…

Tatalaksana Farmakologis

 Edema hebat  albumin  dosis 0,5-1 gr/KgBB i.v.  diberikan dalam 2-4 jam, yang diikuti dengan pemberian furoemid 1-2 mg/KgBB i.v.

 Kombinasi diuretik: loop diuretic dan tiazid biasanya diberikan 2 kali sehari

 Obat penghamat ACE Inhibitor  antiproteinuria dan antihipertensi

 Obat penurun lemak golongan statin (simvastatin, pravastatin, lovastatin)  menurunkan kolesterol LDL, trigliserida dan meningkatan kolesterol HDL.

 Kortikosteroid  golongan Glukokortikoid (prednisolon

dan metilprednison)  mengurangi respon peradangan

dan menekan imunitas.

(10)

Lanjutan…

Untuk SN dengan penyebab primer, tatalaksana tergantung pada etiologi masing-masing:

 Glomerulosklerosis Fokal Segmental  Prednison 1 mg/KgBB/hari (maksimal 80 mg) atau 2 mg/KgBB/2 hari (maksimal 120 mg). Diberikan selama 4 minggu atau sampai remisi komplit tercapai. Setelah remisi tercapai, lakukan tapering off kortikosteroid selama 6 bulan.

 Glomerulonefritis Membranosa  Terapi inisial selama 6 bulan dengan memberikan kortikosteroid (i.v. dan oral dan agen alkil oral (siklofosfamid/klorambusil) bergantian selang 1 bulan.

 Glomerulonefritis Lesi Minimal  Prednison atau prednisolon 1 mg/KgBB/hari (maksimal 80 mg) atau 2 mg/KgBB/2 hari (maksimal 120 mg). Diberikan selama minimal 4 minggu apabila remisi komplit tercapai. Apabila tidak tercapai diberikan selama maksimal 16 minggu.

 Glomerulonefritis Membranoprolieratif  Kortikosteroid dosis rendah (harian atau selang sehari) ditambah dengan siklofosfamid oral atau mychophenolate mofetil oral. Terapi ini diberikan selama 6 bulan.

(11)

Komplikas i

Keseimbanga n Nitrogen

Hiperlipidemi a

Hiperkoagula si

Metabolisme Kalsium dan

Tulang Infeksi

Gangguan Fungsi Ginjal

(12)

• Prognosis pasien dengan sindrom nefrotik yang mendapatkan terapi secara umum baik tergantung pada

penyebab, usia, dan respon terhadap terapi. Pada anak dengan SN biasanya memiliki

prognosis baik. Pada orang dewasa dengan usia >30 tahun lebih memiliki risiko

gagal ginjal.

Prognos

is

(13)

Anamnesis Pribadi

Nama : Horas Hutagalung Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Kawin : Belum Menikah

Agama : Kristen

Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Tarutung

Suku : Batak

(14)

Resume

Anamnesis

 Keluhan utama : Edema anasarka

 Telaah: Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung dengan keluhan :

 Edema anasarka sejak ± ½ bulan sebelum masuk rumah sakit

 Mual dan muntah sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah

sakit. Muntah berisi apa yang dimakan dan diminum, dengan frekuensi ± 5 kali/hari, volume ½ botol aqua ukuran sedang.

 Nyeri pada seluruh abdomen sejak ± ½ bulan sebelum masuk rumah sakit.

(15)

Lanjutan…

 Ascites (+).

 Edema pitting pada kedua tungkai kaki (+).

 BAK : 3-4 kali/hari, warna kuning pekat, berbusa.

 BAB : 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan.

(16)

Status Present

Keadaan Umum Keadaan Penyakit Status Gizi Sensoriun: Compos

Mentis

Tekanan darah:

130/100 mmHg Nadi: 67 kali/menit Nafas: 20 kali/menit Suhu: 36,4 ⁰C

Anemia : tidak Ikterus : tidak Sianosis : tidak Dyspnea : tidak Edema : ya

Eritema : tidak Turgor : Baik

Gerakan aktif : ya

Sikap tidur paksa : tidak

TB : 163 cm BB : 58 kg

RBW = BB x 100%

TB - 100 = 92 %

Kesan :

Normoweight (Normal)

IMT = BB/ (TB/100)²

= 58/1,63² = 21,82 kg/m²

Kesan :

Normoweight

(17)

Pemeriksaan Fisik

Kepala Muka sembab (+)

Leher Dalam Batas Normal

Thorax Dalam Batas Normal

Abdomen Nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen, ascites (+).

Extremita s

Edema pitting (+) pada kedua tungkai kaki, perubahan warna kulit menjadi putih (leukonychia)

(+).

(18)

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 26-07-2019

Nama : Horas Hutagalung

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Protein 24 jam

Volume urine 24 jam

Proteine Urine (kwalitatif) Proteine urine

(kwantitatif)

Proteine Urine 24 jam

735 (↓) Positif +++

2,73 2,0 (↑)

ml

g/L gr/24 jam

800-1800 Negatif

<0,15

(19)

Tanggal : 27-07-2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Darah Rutin Haemoglobin Hitung Eritrosit Hitung Leukosit Hematokrit

Hitung trombosit Index Eritrosit MCV

MCH MCHC

16,7 5,6

20.500 (↑) 52.2 (↑)

364.000

92,7 29,6 31,9 (↓)

g/dl 10⁶/ul

/ul

% /ul

Fl Pg

%

13-18 4.5-6.5 4000-11.000

40-54

150.000-450.000

80-96 27-31 30-34

(20)

Tanggal : 27-07-2019

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil

Basofil N. Stab N. Seg Limfosit Monosit LED

Kimia Klinik Fungsi Hati Bilirubin total Bilirubin direk Alkali Phospat

1 0 0 (↓) 89 (↑) 18 (↓)

6 80 (↑)

0,34 0,13 195 (↑)

%

% mm/jam

mg/dL mg/dL

U/I

1-3 0-1 2-6 53-75 20-45

4-8 0-20

0,3-1

<0,25 15-70

(21)

Tanggal : 27-07-2019

AST (SGOT) ALT (SGPT) Albumin Globulin

Protein total Fungsi Ginjal Ureum

Kreatinin Asam Urat Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

21 12 1,52 (↓)

2,08 3,60 (↓)

119 (↑) 1,86 (↑)

5,9

130 (↓) 3,1 (↓)

92 (↓)

U/I U/I g/dL g/dL

mg/dL mg/dL mg/dL

mEq/L mEq/L mEq/L

<40

<40 3.2-5.2 1.9-3.2 6,1-8,2

20-40 0,6-1,1 3.4-7.0

135-155 3,5-5,5 98-106

(22)

Tanggal : 27-07-2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Lemak

Cholesterol total Cholesterol HDL Cholesterol LDL Trigliserida

Makroskopis Warna

Kejernihan pH

Berat jenis

226 (↑) 51 101 370 (↑)

Kuning Keruh

6,0 1,030

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

<220

>55

<190 50-170

Kuning Jernih 4,6-8,0 1,013-1,030

(23)

Tanggal : 27-07-2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Leukocyte esterase

Blood Protein Glukosa Nitrit Bilirubin

Urobilinogen

Negatif 80

Positif (++

+) Negatif Negatif Negatif Negatif

/LPB Ery/μL

UE

Negatif Negatif Negatif Negatif

0,1-1

(24)

Diagnosis:

 Sindrom Nefrotik

Terapi

 Aktivitas tirah baring

 Diet Makan biasa.

 Medikamentosa

 Metil Prednisolon 8 mg x1

 Furosemide 20 mg/8 jam

 Simvastatin 1 x 20mg

 Spironolactone 25 mg 2x1

 Albumin 20%

(25)

Diskusi

Teori Kasus

Anamnesa

- Urine biasanya akan berbuih.

- Mudah lelah

- nafsu makan menurun - muntah

- diare

Anamnesa

- Urine berbuih (+) - Mudah lelah (+)

- Nafsu makan menurun (+) - Mual (+) dan Muntah (+) - Diare (-)

Periksaan Fisik

- Edema pada daerah kelopak mata (puffy face), dada, perut, tungkai dan genitalia.

- perubahan warna kulit menjadi putih (leukonychia)

Pemeriksaan Fisik - Muka sembab(+) - Pekak beralih (+).

- Edema pitting pada kedua tungkai kaki (+)

- perubahan warna kulit menjadi putih (+)

- Nyeri tekan pada seluruh region abdomen.

(26)

Lanjutan…

Teori Kasus

Pemeriksaan Penunjang - Proteinuria: ≥ 3,5 g/hari - Hipoalbuminemia: ≤ 2,5

g/dL

- Hiperlipidemia: >220 mg/dL

- Protein total menurun: ≤ 6 g/dL

- Biopsi ginjal - USG renal

Pemeriksaan Penunjang - Proteinuria: 2,0 g/hari

- Hipoalbuminemia: 1,52 g/dL - Hiperlipidemia: 226 mg/dL

- protein total menurun: 3,60 g/dL

- Biopsi ginjal tidak dilakukan

- USG renal tidak dilakukan

(27)

Teori Kasus Penatalaksanaan

- Diet protein, rendah garam, rendah lemak jenuh serta rendah kolesterol.

- Kombinasi diuretik, furoemid 1-2 mg/KgBB i.v.

Furosemid oral dapat diberikan dan bila resisten dapat dikombinasi dengan tiazid, metalazon atau asetazolamid.

- ACE Inhibitor.

- Obat penurun lemak golongan statin (simvastatin, pravastatin, lovastatin)

- Kortikosteroid pada SN adalah golongan Glukokortikoid yaitu prednisolon dan metil prednison.

- albumin dengan dosis 0,5-1 gr/KgBB i.v.

diberikan dalam 2-4 jam.

Penatalaksanaan - Diet MB

- Diuretik: Furosemide 20 mg/8 jam dan Spironolactone 25 mg 2x1

- ACE Inhibitor tidak diberikan.

- Obat penurun lemak:

Simvastatin 1 x 20mg - Kortikosteroid: Metil

Prednisolon 8 mg x1 - Albumin 20%

(28)