SKRINING GIGI DAN MULUT Sasaran : Ibu Hamil
1. Apakah rutin periksa gigi dan mulut ? min.6 bulan Ya (Y) Tidak (T) 2. Apakah gigi bungsu sudah tumbuh ? Ya (Y) Tidak (T) 3. Bagaimana kondisi kebersihan gigi dan mulut ? Bersih Kotor 4. Apakah ada gigi yang berlubang ? Ya (Y) Tidak (T) 5. Apakah gusi mudah berdarah saat menyikat gigi ? Ya (Y) Tidak (T) 6. Apakah rutin membersihkan karang gigi ? 1x setahun Ya (Y) Tidak (T) 7. Apakah ada gigi yang telah dicabut ? Ya (Y) Tidak (T) 8. Apakah anda mempunyai sariawan ? Ya (Y) Tidak (T)
PEMERIKSAAN FISIK
Decay = Missing = Filling =
PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
