SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI IMUNISASI Nomor: 440/ /SP/PKMCKU/ /2023
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Adalah Orang Tua dari Anak Nama Anak : Tanggal Lahir/Umur : Nama Sekolah /Kelas : Alamat Rumah :
Menyatakan TIDAK BERSEDIA Anak nya untuk di Imunisasi,Penolakan ini diambil atas
Pertimbangan...,dan apabila terjadi kasus yang tidak di inginkan,kami tidak akan
menuntut siapapun dan dalam bentuk apapun.
Imunisasi tersebut berfungsi untuk mencegah penyakit
Campak,DifteriTetanus,Tetanus Diftheri Dan Kanker Leher Rahim.
Demikianlah surat pernyataan Penolakan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari siapapun
dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di Sekolah :...
Pada tanggal: - -2023 Saksi 1 Saksi 2 Kepala Sekolah ...
Orang tua Wali Kelas .
( ) ( ) ( )
Pelaksana Imunisasi
( )
