STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Menjadi acuan bagi lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit dan rumah sakit dalam penyelenggaraan akreditasi rumah sakit. Umpan balik dikirimkan kepada lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit dan Kementerian Kesehatan melalui sistem informasi akreditasi rumah sakit.

Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Gambaran Umum

Direktur/CEO/Manajer Rumah Sakit: satu orang yang dipilih oleh pemilik untuk bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakit. Struktur organisasi dan wewenang pemilik/wakil pemilik dijelaskan dalam peraturan internal rumah sakit (Peraturan Rumah Sakit) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKRS 1

Struktur organisasi pemilik meliputi perwakilan pemilik yang terpisah dengan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan. Pemilik rumah sakit tidak diperkenankan menjadi Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit, tetapi kedudukannya berada di atas wakil pemilik.

Elemen Penilaian TKRS 1

Meninjau Laporan Manajemen Risiko setiap enam (enam) bulan dan memberikan masukan tertulis mengenai perbaikan yang harus dilakukan dan hasilnya untuk dievaluasi kembali pada pertemuan berikutnya. Direktur rumah sakit bertanggung jawab menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan TKRS 2

Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data dan pelaporan seluruh insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Perwakilan Pemilik/Dewan Pengawas i) Pelaporan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien program manajemen risiko kepada Perwakilan Pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.

Elemen Penilaian TKRS 2

Maksud dan Tujuan TKRS 3

Standar TKRS 3.1

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1

Pemimpin memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu dalam memberikan informasi dan melaksanakan komunikasi di lingkungan rumah sakit. Untuk mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan kepada pasien, manajemen membentuk tim/unit yang melaksanakan mekanisme pemberian informasi dan komunikasi, misalnya melalui pembentukan tim/unit PKRS.

Elemen Penilaian TKRS 3.1

Standar TKRS 4

Maksud dan Tujuan TKRS 4

Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan mengoordinasikan secara menyeluruh pelaksanaan program di rumah sakit. Informasi mengenai hasil pengukuran data kepada staf, misalnya buletin, storyboard, rapat staf dan proses lainnya.

Elemen Penilaian TKRS 4

Penting untuk berkomunikasi setiap triwulan dan memberi tahu direktur dan staf tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Informasi tentang hasil pengukuran data kepada staf, seperti buletin, cerita, rapat staf dan proses lainnya. meningkatkan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit c) Manajemen rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP, antara lain memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang memadai serta menjamin adanya pelatihan staf mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit sehingga itu dapat berjalan secara efektif.

Standar TKRS 5

Maksud dan Tujuan TKRS 5

Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan cara/alat sederhana untuk membandingkan sumber daya yang digunakan dalam proses lama dengan proses baru dengan membandingkan dampak perbaikan terhadap hasil pasien dan/atau biaya yang menghasilkan efisiensi. Ketika semua informasi ini digabungkan secara holistik, direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia.

Elemen Penilaian TKRS 5

Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam menetapkan prioritas perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun unit klinis/nonklinis. Manajemen rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih dan memantau kontrak klinis dan non-klinis serta melakukan evaluasi, termasuk peninjauan kepatuhan pelayanan sesuai dengan kontrak.

Maksud dan Tujuan TKRS 6

Untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien, maka perlu dilakukan evaluasi terhadap seluruh pelayanan yang diberikan langsung oleh rumah sakit. Oleh karena itu, rumah sakit harus meminta informasi mutu (misalnya, pengendalian mutu), menganalisis dan kemudian bertindak berdasarkan informasi mutu yang diberikan oleh pihak yang mengadakan kontrak.

Elemen Penilaian TKRS 6

Isi kontrak dengan kontraktor harus mencakup apa yang diharapkan untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan ke rumah sakit, frekuensi penyerahan data dan formatnya. Manajer Unit Pelayanan menerima laporan mutu dari kontraktor, kemudian menindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang akan dilaporkan ke rumah sakit, beserta frekuensi dan mekanisme pelaporan, dan bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau harapan mutu tidak terpenuhi.

Standar TKRS 7

Maksud dan Tujuan TKRS 7

Ketika pihak ketiga, seperti Kementerian Kesehatan, memutuskan pengadaan sumber daya, manajemen rumah sakit memberi tahu Kementerian Kesehatan tentang pengalaman dan preferensinya mengenai sumber daya tersebut sebagai dasar pengambilan keputusan.

Elemen Penilaian TKRS 7

Ketika keputusan perolehan sumber daya dibuat oleh pihak ketiga, misalnya Kementerian Kesehatan, pimpinan rumah sakit memberi tahu Kementerian Kesehatan tentang pengalaman dan preferensi mereka terhadap sumber daya tersebut sebagai dasar pengambilan keputusan. e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan dan pengawasan terhadap pelaksanaan program darurat dan penanggulangan bencana.

Standar TKRS 7.1

Maksud dan Tujuan TKRS.7.1

Setelah meninjau situasi ini, rumah sakit dapat mengklasifikasikan hal ini sebagai risiko signifikan dalam rantai pasokan. Manajer rumah sakit harus mengambil keputusan untuk melakukan perubahan rantai pasokan dan menetapkan prioritas keputusan pembelian berdasarkan informasi tentang titik risiko rantai pasokan.

Elemen Penilaian TKRS 7.1

Ketika persediaan rumah sakit dibeli, disimpan, dan didistribusikan oleh pemerintah, rumah sakit dapat berpartisipasi dalam deteksi dan pelaporan jika mereka menemukan persediaan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu, dan mengambil tindakan untuk mencegah potensi bahaya pada pasien. . Meskipun rumah sakit pemerintah mungkin tidak mengetahui integritas setiap pemasok dalam rantai pasokan, rumah sakit harus memantau pasokan yang dibeli dan dikelola oleh pemerintah atau non-pemerintah.

Standar TKRS 8

Maksud dan Tujuan TKRS 9

Manajer unit pelayanan memastikan seluruh pegawai di unitnya memahami tanggung jawabnya dan melakukan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi pegawai baru. Setiap tahunnya, pimpinan unit kerja menyusun program kerja di masing-masing unit sesuai format seragam yang ditentukan oleh rumah sakit.

Elemen Penilaian TKRS 9

Kepala unit layanan mengembangkan kriteria berdasarkan pelatihan, keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman yang dibutuhkan oleh tenaga kesehatan (PPA) untuk memberikan layanan di unit layanan. Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi di dalam unitnya dan antar unit pelayanan untuk menghindari duplikasi upaya, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medis dan pelayanan keperawatan.

Standar TKRS 10

Maksud dan Tujuan TKRS 10

Pengelola unit pelayanan klinis dan nonklinis bertanggung jawab mengevaluasi kinerja staf yang bekerja di unitnya. Oleh karena itu, evaluasi kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas peningkatan mutu unit, yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di tingkat unit.

Elemen Penilaian TKRS 10

Setiap pengukuran harus menetapkan sasaran yang dapat diukur dan dianalisis serta dipertahankan dalam jangka waktu 1 (satu) tahun. Apabila tujuan tersebut telah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator yang baru.

Standar TKRS 11

Maksud dan Tujuan TKRS 12

Pimpinan rumah sakit mendukung penerapan kerangka manajemen etis rumah sakit, seperti pelatihan bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya.

Maksud dan Tujuan TKRS 13

Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya untuk mendorong terciptanya budaya keselamatan yang tidak mengintimidasi atau mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan antara lain: perilaku yang tidak pantas seperti kata-kata yang menghina atau bahasa tubuh.

Maksud dan Tujuan TKRS 14

Risiko klinis, yaitu risiko operasional yang berkaitan dengan perawatan pasien (keselamatan pasien), mencakup risiko yang berkaitan dengan perawatan klinis dan layanan pendukung, seperti kesalahan diagnostik, pembedahan, atau pengobatan. Unit klinis dan non-klinis mungkin memiliki risiko yang berbeda-beda tergantung proses bisnis/aktivitas yang dijalankan di unit tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 15

Komitmen pimpinan unit terhadap penelitian yang melibatkan subyek manusia tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien – sebuah komitmen yang terintegrasi di semua tingkatan. Oleh karena itu, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, serta sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen ini.

Elemen Penilaian TKRS 15

Manajemen rumah sakit mengakui kewajibannya untuk melindungi pasien, apapun sponsor penelitiannya. pemantauan dan evaluasi mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. f) Sekurang-kurangnya setahun sekali, penanggung jawab penelitian melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit. g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dipantau serta dievaluasi secara berkala sesuai dengan peraturan rumah sakit.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Gambaran Umum

Maksud dan Tujuan KPS 1

Manajer unit merencanakan dan menentukan pelatihan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain untuk semua staf di unitnya sesuai dengan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian KPS 1

Standar KPS 2

Uraian tugas untuk standar ini berlaku untuk semua staf baik staf penuh waktu, staf paruh waktu, sukarelawan, atau staf sementara sesuai kebutuhan.

Standar KPS 3

Maksud dan Tujuan KPS 3

Standar KPS 4

Maksud dan Tujuan KPS 4

Penilaian berkelanjutan dapat digunakan untuk menentukan rencana pelatihan sesuai kebutuhan, kemampuan staf dalam menerima tanggung jawab baru atau melakukan perubahan terhadap tanggung jawab PPA.

Standar KPS 5

Elemen Penilaian KPS 5

Penilaian yang berkelanjutan dapat digunakan untuk menentukan rencana pelatihan sehubungan dengan kebutuhan, kemampuan karyawan untuk mengambil tanggung jawab baru, atau untuk melakukan perubahan terhadap tanggung jawab PPA. Setidaknya ada satu penilaian terkait dengan setiap uraian tugas PPA yang didokumentasikan setiap tahun.

Standar KPS 6

Standar KPS 7

Maksud dan Tujuan KPS 8

Rumah sakit memiliki proses pengumpulan dan pengintegrasian data dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan dan pelatihan staf. Pimpinan rumah sakit meningkatkan dan mempertahankan kinerja staf dengan mendukung program pendidikan dan pelatihan termasuk menyediakan infrastruktur termasuk peralatan, ruang, staf pengajar dan waktu.

Elemen Penilaian KPS 8

Program pendidikan dan pelatihan diadakan setiap tahun untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan untuk pendidikan berkelanjutan, misalnya. staf medis diberikan pelatihan PPI, pengembangan praktik medis atau peralatan medis baru. Ketersediaan informasi teknologi dan ilmiah aktual yang tersedia untuk menunjang pendidikan dan pelatihan disediakan dalam satu atau lebih lokasi yang tersebar di seluruh rumah sakit.

Standar KPS 8.1

Maksud dan Tujuan KPS 8.1

Elemen Penilaian KPS 8.1

Maksud dan Tujuan KPS 9

Cara rumah sakit mengarahkan dan melatih staf, menyediakan lingkungan kerja yang aman, memelihara peralatan dan teknologi medis, mencegah atau mengendalikan infeksi terkait layanan kesehatan, dan berbagai faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. Persiapan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di masyarakat.

Standar KPS 10

Standar KPS 10.1

Maksud dan Tujuan KPS 10 sampai KPS 10.1

Juga untuk posisi staf medis di rumah sakit, dapat diminta verifikasi riwayat pengalaman kerja beberapa tahun terakhir. Keanggotaan staf medis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi, peralatan medis khusus untuk mendukung otoritas klinis tertentu.

Elemen Penilaian KPS 10.1

Standar KPS 11

Maksud dan Tujuan KPS 11

Evaluasi Praktik Profesi Berkelanjutan (OPPE) bagi anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses mempertahankan keanggotaan staf medis dan untuk proses pemberian kewenangan klinis. Asosiasi profesi lain menghasilkan daftar rinci jenis/prosedur medis yang dapat dijadikan acuan dalam memberikan kewenangan klinis;

Elemen Penilaian KPS 11

Mohon diperhatikan: Jika anggota tenaga medis juga mempunyai tanggung jawab administratif, misalnya Ketua Kelompok Tenaga Medis (KSM), Pengurus Rumah Sakit, atau jabatan lainnya, maka tanggung jawab peran tersebut akan dijelaskan dalam uraian tugas atau uraian jabatan.

Standar KPS 12

Maksud dan Tujuan KPS 12

Tindakan jangka panjang berupa rekomendasi mengenai kelanjutan keanggotaan staf medis dan otoritas klinis. File kredensial anggota tenaga kerja medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara berkala.

Standar KPS 13

Maksud dan Tujuan KPS 13

Demikian pula, ketika lembaga luar melakukan investigasi terhadap kejadian surveilans yang melibatkan anggota staf medis dan menjatuhkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk menilai kembali otoritas klinis staf medis. Demikian pula, jika lembaga eksternal (MKEK/MKDKI) menyelidiki insiden pengawasan terhadap tenaga kesehatan dan menjatuhkan sanksi, maka informasi ini harus digunakan untuk menilai otoritas klinis tenaga kesehatan tersebut.

Elemen Penilaian KPS 13

Permohonan kewenangan tambahan tersebut dapat tertunda sampai proses verifikasi selesai atau menurut peraturan rumah sakit terdapat jangka waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan di bawah pengawasan sebelum kewenangan baru tersebut diberikan secara mandiri; misalnya jumlah kasus yang harus diawasi oleh kardiologi intervensi;

Standar KPS 15

Standar KPS 16

Maksud danTujuan KPS 16

Elemen Penilaian KPS 16

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengenali petugas kesehatan lainnya dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, lisensi, wewenang, pelatihan dan pengalaman mereka.

Maksud dan tujuan KPS 17

Kepatuhan terhadap standar mengharuskan verifikasi sumber asli dilakukan untuk petugas kesehatan lain yang bersedia dan sedang bekerja. File kredensial untuk semua petugas layanan kesehatan lainnya harus tersedia dan dipelihara serta diperbarui secara berkala sesuai dengan persyaratan undang-undang.

Standar KPS 18

Maksud dan Tujuan KPS 18

Jika tenaga kesehatan lain diperbolehkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit, maka rumah sakit bertanggung jawab melakukan proses kredensial.

Standar KPS 19

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Gambaran Umum

Satuan kerja yang dibentuk dapat berupa komite/tim K3 Rumah Sakit yang disesuaikan dengan kebutuhan, ketersediaan sumber daya dan beban kerja rumah sakit. Rumah sakit harus mempunyai program manajemen fasilitas dan keselamatan yang mencakup seluruh fasilitas dan lingkungan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MFK 1

Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan bangunan rumah sakit, prasarana dan alat kesehatan.

Elemen Penilaian MFK 1

Standar MFK 2

Maksud dan tujuan MFK 2

Pelatihan: Seluruh staf rumah sakit dan penyewa lahan telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang K3, termasuk manajemen kebakaran. j) Pembinaan bagi penyewa/pemegang sewa tanah yang melaksanakan pekerjaan di dalam kawasan rumah sakit. Berdasarkan daftar risiko tersebut, ditetapkan profil risiko MFF yang akan menjadi prioritas dalam pemantauan risiko pada fasilitas dan lingkungan rumah sakit. Penanganan dan pemantauan risiko MFF akan diintegrasikan ke dalam daftar risiko rumah sakit dalam penyusunan program manajemen risiko rumah sakit.

Standar MFK 3

Maksud dan tujuan MFK 3

Standard MFK 4

Maksud dan tujuan MFK 4

Daerah terpencil atau terisolasi dari fasilitas dan lingkungan, misalnya tempat parkir mobil, mungkin memerlukan kamera keamanan (CCTV).

Standar MFK 5

Maksud dan tujuan MFK 5

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk merespons paparan bahan berbahaya, termasuk pertolongan pertama, seperti akses terhadap air pencuci mata, yang mungkin diperlukan untuk pembilasan segera dan terus menerus guna mencegah atau meminimalkan cedera. Rumah sakit harus memastikan pemeliharaan pencuci mata yang tepat, termasuk pembersihan mingguan dan pemeliharaan preventif.

Elemen Penilaian MFK 5

Rumah sakit harus melakukan penilaian risiko untuk menentukan di mana pencucian mata diperlukan, dengan mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya yang digunakan, cara staf menggunakan bahan kimia tersebut dalam aktivitas kerja mereka, dan penggunaan alat pelindung diri oleh staf. Rumah sakit harus memastikan pemeliharaan pencuci mata yang tepat, termasuk pembersihan mingguan dan pemeliharaan preventif. e) Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan, tindakan pencegahan, prosedur dan kerjasama dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.

Standar MFK 5.1

Maksud dan Tujuan MFK 5.1

Untuk limbah cair dapat dilakukan di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) fasilitas kesehatan. Namun, jika pemrosesan B-3 dilakukan oleh pihak ketiga, maka pihak ketiga tersebut harus memiliki lisensi sebagai pengolah B-3.

Elemen Penilaian MFK 5.1

Maksud dan tujuan MFK 6

Bahaya dapat mencakup peralatan, sistem, atau fitur proteksi kebakaran lainnya yang rusak, terhambat, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Struktur dan desain fasilitas kesehatan dapat membantu mencegah, mendeteksi dan memadamkan kebakaran serta memastikan jalan keluar yang aman dari fasilitas tersebut.

Maksud dan tujuan MFK 7

Rumah Sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi undang-undang dan peraturan mengenai pelaporan insiden terkait perangkat medis. Rumah Sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, menarik kembali, dan mengembalikan atau menghancurkan produk dan peralatan medis yang ditarik oleh produsen atau pemasok.

Maksud dan Tujuan MFK 8

Termasuk listrik dan air, harus tersedia 24 jam sehari, setiap hari, 7 (tujuh) hari seminggu.

Standar MFK 8.1

Maksud dan Tujuan MFK 8.1

Standar MFK 8.2

Maksud dan Tujuan MFK 8.2

Rumah sakit harus melindungi pasien dan staf dalam situasi darurat seperti kegagalan sistem, pemadaman listrik, dan kontaminasi. Jika pasokan air ke rumah sakit terputus, pasokan air bersih darurat harus segera tersedia.

Standar MFK 8.2.1

Maksud dan Tujuan MFK 8.2.1

Selain itu, rumah sakit melakukan pengujian terhadap sumber energi cadangan/alternatif sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering jika diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan atau keadaan sumber energi tersebut. Rumah Sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan, kecuali ada ketentuan lain dari pihak yang berwenang.

Elemen Penilaian MFK 8.2.1

Jika sistem kelistrikan darurat memerlukan sumber bahan bakar, jumlah lokasi penyimpanan bahan bakar harus diperhitungkan.

Standar MFK 8.3

Maksud dan Tujuan MFK 8.3

Pemantauan dapat dilakukan oleh individu yang ditunjuk oleh rumah sakit, seperti staf laboratorium klinik, layanan kesehatan atau petugas pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakit, yang bertanggung jawab untuk melakukan pemeriksaan tersebut. Baik peninjauan tersebut dilakukan oleh staf rumah sakit atau oleh pihak berwenang di luar rumah sakit, merupakan tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa peninjauan (tes) tersebut lengkap dan terdokumentasi.

Maksud dan Tujuan MFK 9

Proses penanganan keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap memberikan pelayanan kepada pasien termasuk kesehatan mental staf. Kunci pengembangan keselamatan dan keamanan di rumah sakit adalah dengan melakukan analisis kerentanan terhadap potensi bencana (Vulnerability Risk Analysis) yang dilakukan rumah sakit setiap tahunnya.

Elemen Penilaian MFK 9

Keberlangsungan operasi rumah sakit bergantung pada berbagai faktor, termasuk keselamatan dan keamanan gedung, sistem dan peralatan penting, ketersediaan pasokan, dan kapasitas rumah sakit untuk menangani keadaan darurat dan bencana, khususnya dalam merespons dan memulihkan diri dari bencana. potensi bahaya atau kejadian. Rumah sakit melakukan penilaian risiko pra-konstruksi (PCRA) ketika merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.

Maksud dan tujuan MFK 10

Setiap kali ada konstruksi, renovasi dan pembongkaran, penilaian risiko pra-konstruksi harus dilakukan, termasuk perencanaan/implementasi mitigasi risiko dan dampaknya terhadap keselamatan dan keamanan pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Hal ini berdampak pada biaya, sehingga rumah sakit dan kontraktor juga harus menganggarkan dana untuk melakukan Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) dan Infection Control Risk Assessment (ICRA).

Elemen Penilaian MFK 10

Proses penilaian risiko konstruksi meliputi: .. i) Prosedur darurat termasuk rute/keluar alternatif dan akses terhadap layanan darurat; dan.. j) Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan dan layanan. Sebagai bagian dari penilaian risiko, risiko infeksi pasien akibat konstruksi dinilai melalui penilaian risiko pengendalian infeksi, yang juga dikenal sebagai ICRA.

Standar MFK 11

Maksud dan Tujuan MFK 11

Pengetahuan dapat diuji dengan berbagai cara, seperti demonstrasi individu atau kelompok, demonstrasi, simulasi peristiwa seperti epidemi di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer, atau cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji.

Elemen Penilaian MFK 11

Dokumen rumah sakit yang diuji dan hasil tesnya. f) Semua personel telah menerima pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (FMS) mengenai sistem utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawab mereka serta mendokumentasikannya. g) Semua staf telah menerima pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan (FMS) setiap tahun terkait dengan manajemen bencana dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawab mereka serta mendokumentasikannya. H). Pelatihan manajemen fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, pelajar, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Gambaran umum

Standar PMKP menyasar seluruh aktivitas di rumah sakit secara keseluruhan dalam spektrum yang luas dalam bentuk kerangka peningkatan kinerja dan pengurangan risiko akibat variasi proses pelayanan. Mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar untuk program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien secara keseluruhan di rumah sakit;

Standar PMKP 1

Kerangka dalam standar PMKP ini juga dapat diintegrasikan dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan penggunaan sumber daya (manajemen pemanfaatan). Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit pembanding atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional maupun internasional.

Maksud dan Tujuan PMKP 1

Mutu dan keselamatan pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian seluruh indikator mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang dilakukan. Rumah sakit sedang merancang program untuk meningkatkan kualitas dan keselamatan pasien, yang akan dilaksanakan setiap tahun di semua unit.

Elemen Penilaian PMKP 1

Maksud dan tujuan PMKP 2

Misalnya, Unit Farmasi dan Komite/Tim PPI memilih untuk memprioritaskan pengukurannya pada penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien memainkan peran penting dalam membantu unit mengukur indikator yang telah ditetapkan.

Elemen Penilaian PMKP 2

Pada rumah sakit besar, harus diantisipasi bahwa indikator yang sama akan diukur dalam lebih dari satu satuan. Komite/Tim Organisasi Mutu juga bertugas mengintegrasikan seluruh kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.

Standar PMKP 3

Maksud dan Tujuan PMKP 3

Mengintegrasikan semua pengukuran ini menghasilkan solusi dan peningkatan yang terintegrasi. a) Indikator Mutu Nasional (INM), yaitu indikator mutu nasional yang diukur dan digunakan sebagai informasi mutu nasional. Apabila indikator mutu yang dipilih telah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1 (satu) tahun, dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.

Maksud dan Tujuan PMKP 4

Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari keseluruhan prioritas perbaikan rumah sakit terhadap efisiensi biaya dan sumber daya setiap tahunnya. Staf Program Mutu dan Keselamatan Pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses saat ini dan kemudian menilai kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang lebih baik.

Elemen Penilaian PMKP 4

Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya waktu yang dihabiskan pada setiap langkah dalam suatu proses) atau mencakup penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) dalam proyek perbaikan prioritas yang dipilih setiap tahun.

Standar PMKP 4.1

Maksud dan Tujuan PMKP 4.1

Laporan ini menganalisis efektivitas berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) untuk satu proyek perbaikan prioritas yang dipilih setiap tahun. Grafik Pareto adalah contoh alat statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan. Perbandingan seperti ini membantu rumah sakit memahami sumber dan penyebab perubahan buruk serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. a) Dengan rumah sakit itu sendiri dari waktu ke waktu, misalnya bulan ke bulan, tahun ke tahun.

Elemen Penilaian PMKP 4.1

Standard PMKP 5

Maksud dan Tujuan PMKP 5

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan kepada Direktur, Dewan Pengawas dan dipublikasikan kepada masyarakat adalah valid. Reliabilitas dan validitas pengukuran serta kualitas data dapat ditentukan melalui proses validasi data internal rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PMKP 6

Standar PMKP 7

Maksud dan Tujuan PMKP 7

Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan medis di rumah sakit, sehingga standar pelayanan medis di rumah sakit dapat mengurangi variasi proses dan hasil serta berdampak pada efisiensi (pengendalian biaya) a) Dalam PPK disebutkan bahwa penanganan stroke non hemoragik harus dilakukan secara interdisipliner dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dalam urutan tertentu. Uraian mengenai pelaksanaan pungsi lumbal tidak terdapat dalam PPK tetapi pada tata cara pungsi lumbal dalam dokumen tersendiri.

Elemen Penilaian PMKP 7

Karakteristik stroke non hemoragik cocok untuk menciptakan jalur klinis (CP); sehingga perlu dilakukan CP pada stroke non hemoragik.

Standar PMKP 8

Maksud dan Tujuan PMKP 8

Cedera permanen adalah suatu dampak yang dialami pasien yang bersifat permanen akibat suatu kejadian yang dialaminya, misalnya cacat, lumpuh, buta, tuli, dan lain-lain. Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi karena kesalahan.

Elemen Penilaian PMKP 8

Pengertian Sentinel Event mencakup poin (a) hingga (o) di atas dan dapat mencakup kejadian lain yang diwajibkan oleh peraturan atau dianggap perlu oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke Daftar Sentinel Event. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai peristiwa sentinel tidak menunjukkan tanggung jawab hukum. dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya.

Standar PMKP 9

Standar PMKP 10

Maksud dan Tujuan PMKP 11

Manajemen rumah sakit akan secara proaktif mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah dianalisis dengan mengambil langkah-langkah untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Unsur Penilaian PMKP 11. a) Komite organisasi/kelompok mutu memimpin pelaksanaan program manajemen risiko yang ditetapkan oleh direktur.

Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) Gambaran Umum

Penyelenggaraan pelayanan pasien di rumah sakit merupakan proses kompleks yang sangat bergantung pada komunikasi dan informasi. Informasi rumah sakit terkait pelayanan pasien sangat penting dalam komunikasi antar PPA yang didokumentasikan dalam Rekam Medis.

Maksud dan Tujuan MRMIK 1

Penyelenggaraan rekam medis merupakan suatu proses kegiatan yang dimulai sejak pasien masuk rumah sakit dan melaksanakan rencana perawatan yang dituangkan dalam PPA. Selanjutnya pihak rumah sakit melakukan upaya perbaikan berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi berkala yang dilakukan.

Elemen Penilaian MRMIK 1

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai prakiraan rumah sakit terkait rencana tersebut. Apabila rumah sakit menyelenggarakan program penelitian dan/atau pendidikan kesehatan, maka pengelolaan data dan informasi yang mendukung pelayanan pasien, pendidikan, dan penelitian tersedia secara tepat waktu dari sumber data terkini.

Standar MRMIK 2

Maksud dan Tujuan MRMIK 2

Rumah sakit yang menggunakan sistem rekam medis elektronik harus memastikan bahwa personel yang dapat mengakses, melihat, dan/atau mendokumentasikan rekam medis pasien dilatih untuk menggunakan sistem tersebut secara efektif dan efisien. Proses manajemen informasi mendukung pemimpin departemen/layanan dengan data komparatif dan data longitudinal yang terintegrasi.

Elemen Penilaian MRMIK 2

Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan untuk mendukung pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan non-klinis membantu manajer departemen/layanan membuat rencana secara kolaboratif.

Standar MRMIK 2.1

Standar MRMIK 2.2

Maksud dan Tujuan MRMIK 2.1 dan MRMIK 2.2

Selain proses pengelolaan dan pengendalian akses, rumah sakit memastikan bahwa seluruh data cetak atau elektronik dan informasi rekam medis terlindungi dari kehilangan, pencurian, gangguan, kerusakan dan kehancuran yang tidak diinginkan. Rumah sakit menerapkan praktik terbaik untuk keamanan data dan memastikan penyimpanan rekam medis, data, dan informasi yang aman.

Elemen Penilaian MRMIK 2.1

Maksud dan Tujuan MRMIK 3

Elemen Penilaian MRMIK 3

Standar MRMIK 4

Maksud dan Tujuan MRMIK 4

Format dan jangka waktu pendistribusian data dan informasi dirancang untuk memenuhi harapan pengguna sesuai dengan layanan yang diberikan. Apabila data dan informasi diperlukan untuk pelayanan pasien, maka harus disediakan tepat waktu untuk mendukung keberlangsungan pelayanan dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian MRMIK 4

Contoh penyebaran informasi untuk memenuhi harapan pengguna mencakup, namun tidak terbatas pada, beberapa hal di bawah ini. Rumah sakit menetapkan organisasi dan pengelolaan rekam medis yang berkaitan dengan pelayanan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Standar MRMIK 6

Maksud dan Tujuan MRMIK 6

Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung terbentuknya sistem yang baik sejak formulir dibuat atau direvisi, dan pelaksanaannya dievaluasi secara berkala, termasuk pengendalian rekam medis yang digunakan dan penyimpanan formulir yang tidak digunakan lagi.

Standar MRMIK 7

Standar MRMIK 8

Standar MRMIK 9

Standar MRMIK 10

Maksud dan Tujuan MRMIK 10

Selain keamanan dan kerahasiaan, privasi diperlukan sebagai hak “menjadi diri sendiri atau hak otonomi”, hak untuk.

Standar MRMIK 11

Maksud dan Tujuan MRMIK 11

Untuk rekam medis dalam bentuk kertas, rekam medis aktif dan rekam medis inaktif dipisahkan dan disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu penyimpanan rekam medis ditentukan berdasarkan nilai kegunaan masing-masing rekam medis sepadan dengan kerahasiaan dan keabsahan informasinya.

Elemen Penilaian MRMIK 11

Apabila masa penyimpanan telah habis, rekam medis serta data dan informasi yang berkaitan dengan pasien dimusnahkan dengan menggunakan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan, sesuai dengan persyaratan hukum. Rumah sakit menetapkan bahwa dokumen, data dan/atau informasi tertentu yang berkaitan dengan pasien mempunyai nilai kegunaan untuk disimpan selamanya (permanen).

Standar MRMIK 12

Maksud dan tujuan MRMIK 12

Tinjauan rekam medis berdasarkan sampel representatif dari PPA yang memberikan layanan dan jenis layanan yang diberikan. Tinjauan rekam medis di rumah sakit dilakukan terhadap rekam medis pasien yang dirawat dan pasien yang sudah pulang.

Elemen Penilaian MRMIK 12

Proses peninjauan dilakukan oleh panitia/tim rekam medis yang meliputi tenaga medis, keperawatan, dan PPA lainnya yang berwenang dan berwenang untuk melengkapi rekam medis pasien. Kajian berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, validitas, dan ketentuan lain seperti informasi klinis yang ditentukan oleh rumah sakit.

Standar MRMIK 13.1

Maksud dan tujuan MRMIK 13.1

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Gambaran umum

Rumah sakit membentuk komite/tim IPC untuk menilai, merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi kegiatan PPI di rumah sakit dan menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Terdapat bukti bahwa perawat PPI/IPCN mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

Standar PPI 2

Maksud dan Tujuan PPI 2

program PPI. penyakit menular melalui Kewaspadaan Isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan didasarkan pada penularan. a) Sebelas kewaspadaan standar yang harus diterapkan di rumah sakit adalah :. Rumah sakit melakukan penilaian proaktif setiap tahun sebagai dasar untuk mengembangkan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait layanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPI 3

Berdasarkan hasil penilaian risiko pengendalian infeksi (ICRA), komite/tim IPC menyusun program IPC rumah sakit setiap tahun. Rumah sakit juga melakukan studi perbandingan mengenai tingkat kejadian dan tren di rumah sakit lain yang sebanding.

Elemen Penilaian PPI 3

Maksud dan Tujuan PPI. 4

Pembersihan dan disinfeksi tambahan diperlukan untuk peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang digunakan pada pasien isolasi sebagai bagian dari tindakan pencegahan berbasis penularan. Untuk mencegah kontaminasi, peralatan kesehatan dan/atau BMHP yang bersih dan steril disimpan pada tempat penyimpanan yang telah ditentukan, bersih dan kering serta terlindung dari debu, kelembapan, dan perubahan suhu yang drastis.

Standar PPI 4.1

Maksud dan Tujuan PPI. 4.1

Daftar perangkat sekali pakai yang disetujui untuk didaur ulang diperiksa secara berkala untuk memastikan keakuratan dan terkini. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar IPC yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.

Maksud dan Tujuan PPI. 5

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar IPC yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan. penyakit yang didapat di rumah sakit) pada pasien, staf dan pengunjung. Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau, misalnya dengan keluhan dan pujian dari pasien dan keluarga, dengan menggunakan penanda fluoresen untuk memeriksa residu patogen.

Elemen Penilaian PPI. 5

Proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan meliputi pembersihan lingkungan secara rutin, yaitu pembersihan harian kamar pasien dan area perawatan, ruang tunggu dan area umum lainnya, area kerja staf, dapur, dan lain sebagainya. Pembersihan terminal dilakukan setelah pasien keluar; dan dapat meningkat bila pasien diketahui atau diduga mengidap infeksi menular, sesuai indikasi standar pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 6

Elemen Penilaian PPI.6

Standar PPI 7.2

Maksud dan Tujuan PPI.7 , PPI 7,1, PPI 7,2

Mengidentifikasi dan melaksanakan kegiatan praktik berdasarkan bukti yang sah (evidence based) mengurangi risiko cedera akibat tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah sakit harus mendidik staf tentang cara menangani benda tajam dan jarum dengan aman.

Elemen Penilaian PPI. 7

Elemen Penilaian PPI 7.1

Standar PPI 7.2

Maksud dan Tujuan PPI 7.2

Membuang jarum suntik, pisau bedah, dan benda tajam lainnya yang tidak terpakai, jika tidak dilakukan dengan benar, akan menimbulkan risiko terhadap kesehatan masyarakat secara umum dan khususnya bagi mereka yang bekerja di bidang pengelolaan limbah. Misalnya, membuang wadah berisi limbah benda tajam ke laut menimbulkan risiko bagi masyarakat karena wadah tersebut dapat rusak atau terbuka.

Elemen Penilaian PPI 7.2

Pembuangan yang benar adalah dengan menggunakan wadah penyimpanan khusus (safety box) yang dapat ditutup, anti bocor dan anti bocor baik bagian bawah maupun samping sesuai peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PPI 8

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan penyediaan layanan makanan. . pendistribusian dan pendistribusian sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk kebersihan lantai.

Maksud dan Tujuan PPI 9

Pembongkaran, pembangunan dan renovasi bangunan di bagian manapun rumah sakit dapat menjadi sumber penularan. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki peraturan mengenai pengendalian mekanis dan rekayasa (mechanical and engineering control) terhadap fasilitas, termasuk antara lain.

Standar PPI 10.1

Maksud dan Tujuan PPI 10, PPI 10.1

Jika konstruksi bangunan tidak memungkinkan membangun ruangan dengan tekanan negatif, rumah sakit dapat mensirkulasikan udara melalui sistem filter HEPA (udara partikulat efisiensi tinggi) dengan kecepatan minimal 12 pergantian udara per jam. Pembersihan ruangan yang benar setiap hari selama pasien dirawat di rumah sakit dan pembersihan kembali setelah pasien dipulangkan harus dilakukan sesuai dengan standar atau pedoman pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PPI 10

Rumah sakit membuat ketentuan mengenai tempat-tempat di mana alat pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan cara penggunaannya. Rumah Sakit memberikan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, dan staf lain yang terlibat dalam perawatan pasien.

Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) Gambaran Umum

Maksud dan Tujuan PPK 1

Untuk melaksanakan pendidikan klinis di rumah sakit, semua pihak harus mendapat informasi yang lengkap mengenai hubungan dan tanggung jawabnya masing-masing. Organisasi yang mengoordinasikan pendidikan klinik bertanggung jawab terhadap perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program pendidikan klinik di rumah sakit.

Elemen Penilaian PPK 1

Rumah Sakit menerima informasi tentang keluaran dengan kriteria yang diharapkan dari lembaga pendidikan dari pendidikan klinik yang dilaksanakan di rumah sakit, guna menentukan mutu pelayanan dalam penyelenggaraan pendidikan klinik di rumah sakit. Organisasi yang mengkoordinasikan pendidikan klinik wajib melaporkan hasil evaluasi penerimaan, pelaksanaan dan penilaian keluaran program pendidikan bagi manajemen rumah sakit dan manajemen lembaga pendidikan.

Standar PPK 2

Maksud dan Tujuan PPK 2

Elemen Penilaian PPK 2

Standar PPK 3

Standar PPK 5

Maksud dan Tujuan PPK 6

Rumah Sakit harus mampu membuktikan bahwa kehadiran mahasiswa di rumah sakit tidak menurunkan mutu pelayanan dan tidak membahayakan keselamatan pasien di rumah sakit. Hasil survei kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit hendaknya memuat unsur kepuasan atas keterlibatan mahasiswa dalam pelayanan kepada pasien.

Elemen Penilaian PPK 6

Tugas peserta didik dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien diatur bersama oleh organisasi pengelola pendidikan, kepala bagian mutu dan keselamatan pasien, dan kepala unit pelayanan.

Kelompok Pelayanan Berfokus Pada Pasien

Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP) Gambaran umum
Maksud dan Tujuan AKP 1
Elemen Penilaian AKP 1
Standar AKP 1.1
Maksud dan Tujuan AKP 1.1
Elemen Penilaian AKP 1.1
Standar AKP 1.2
Maksud dan Tujuan AKP 1.2

Skrining dapat dilakukan di luar rumah sakit, seperti di tempat pasien berada, di dalam ambulans, atau saat pasien tiba di rumah sakit. Jika suatu rumah sakit mempunyai kemampuan untuk memberikan pelayanan yang diperlukan dan konsisten dengan misi dan kemampuan pelayanannya, maka rumah sakit tersebut dianggap menerima pasien rawat inap atau rawat jalan.