STRONG Kids Formulir Skirining Gizi untuk Anak Usia 1 bulan – 18 tahun
Nama : Siti Nur Aisyah No. RM : 0073820
Jenis kelamin : Perempuan Tgl lahir : 24/06/2014
Pertanyaan Score - Nilai
1. Apakah ada penyakit mendasar yang berisiko malnutrisi (pada daftar) atau kemungkinan akan menjalani operasi besar?
Tidak - 0 Ya – 2
2. Apakah pasien dalam status gizi buruk dinilai berdasarkan klinis subjektif: kehilangan lemak subkutan dan atau hilangnya massa otot dan/atau wajah cekung.
Tidak - 0 Ya – 1
3. Apakah salah satu item berikut ini ada?
- Diare berlebihan (≥5 per hari) dan/atau muntah (>3kali/hari) selama 1-3 hari terakhir
- Mengurangi asupan makanan selama 1-3 hari terakhir - Adanya pemberian intervensi gizi sebelumnya (misalnya
ONS/Oral Nutrition Suplemen atau pemberian makanan melalui selang)
- Ketidakmampuan mengkonsumsi asupan makanan yang cukup karena adanya nyeri/sakit
Tidak – 0 Ya – 1
4. Apakah terjadi penurunan berat badan (untuk semua umur) dan/atau tidak ada kenaikan berat badan/tinggi badan (bayi<1 tahun) selama beberapa minggu-bulan terakhir.
Tidak – 0 Ya – 1
TOTAL 1
Maksimal total score: 5 points
Daftar penyakit yang mendasari terjadinya malnutrisi
Psychiatric eating disorder (gangguan makan psikiatris)
Burns (luka bakar)
Bronchopulmonary dysplasia (displasia bronkopulmoner) sampai usia 2 tahun
Celiac disease (penyakit celiac)
Cystic fibrosis
Dismaturity/prematurity
(dismaturitas/prematuritas) sampai usia terkoreksi 6 bulan
Cardiac disease, chronic (penyakit jantung, kronis)
Infectious disease (penyakit menular)
Inflammatory bowel disease (penyakit radang usus)
Cancer (kanker)
Liver disease, chronic (penyakit hati, kronis)
Kidney disease, chronic (penyakit ginjal, kronis)
Pancreatitis
Short bowel syndrome (sindrom usus pendek)
Muscle disease (penyakit otot)
Metabolic disease (penyakit metabolik)
Trauma
Mental handicap/retardation (catcat/keterbelakangan mental)
Expected major surgery (rencana operasi besar)
Not specified (tidak ditentukan) diklasifikasikan oleh dokter
Kode IDNT Data Personal
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
CH-1.1 CH-1.1.1 CH-1.1.2
Nama klien Umur Jenis kelamin Suku/etnik Tgl asesmen Diagnosis medis/keluhan
: Siti Nur Aisyah : 9 th 8 bln 2 hr : Perempuan : -
: 26 Februari 2024
: Pneumonia Bacterial + Febris
ASESMEN GIZI CH. Riwayat Pasien
(CH-2.1) Riwayat Medis/Keluarga CH-2.1.1
Keluhan utama :
Demam naik turun, batuk, sesak, BAB + Riwayat Penyakit Sekarang*
Riwayat Penyakit Dahulu*
Riwayat Penyakit Keluarga*
(CH.2.2 ) Perawatan/Terapi/Pengobatan :
Inf d5 1/5 NS 20 tpm makro
Inf Paracetamol 200 mg
Nebu ventolin 1 ampul/8 jam
Inj ampisilin sulnaktam 500 mg
Gentamisin 80 mg (CH. 3.1) Riwayat Sosial (CH-3.1.1) Pekerjaan : (CH-3.1.7) Agama : Kesimpulan:
- Pasien mengeluh demam naik turun, batuk, dan sesak.
FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi) FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik: -
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)
Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan 2 kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi Nasi tim 50 gr, bakso bb bali 50 gr, tahu kuning 50 gr, tumis pak coy + wortel 75 gr Selingan pagi Pepaya 100 gr
Siang Nasi tim 50 gr, ayam perawan 100 gr, bistik tempe 50 gr, bening oyong + wortel 75 gr Selingan sore Jeruk manis 100 gr
Malam Nasi tim 50 gr, sambal goreng telur puyuh 50 gr, perkedel tempe kemangi 50 gr, gulai singkong 50 gr
Riwayat makan/Diet
Pola makan : 3x makan utama, 2x selingan
Riwayat alergi : tidak ada
Makanan yang sering dikonsumsi/keadaan : naga, manggis
Makanan yang tidak disukai : makanan pedas
Pernah diet/tidak : tidak
Pengetahuan tentang penyakit dan diet yang sesuai : tidak pernah mendapatkan edukasi Energi
(FH- 1.1.1)
Protein (FH- 1.5.3)
Lemak (FH- 1.1.5)
Karbohidrat (FH-1.5.5)
Asupan oral 781,7 28,6 66,3 15,3
Kebutuhan 1721,1 64,5 47,8 258,1
% asupan 45,4% 44,3% 138,7% 5,9%
Hasil Recall 24 Jam Energi
(FH- 1.1.1)
Protein (FH- 1.5.3)
Lemak (FH- 1.1.5)
Karbohidrat (FH-1.5.5)
Asupan oral 1168,6 69,4 52,9 105,2
Kebutuhan 1721,1 64,5 47,8 258,1
% asupan 67,8% 107,5% 119,6% 40,7%
Kesimpulan:
Asupan oral pasien sebelum masuk rumah sakit kurang pada energi (45,4%), protein (44,3%), dan karbohidrat (5,9%).
Sedangkan pada asupan oral recall 24 jam kurang pada energi (67,8%) dan karbohidrat (40,7%) AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB (AD-1.1.2) : 19,2 kg TB (AD-1.1.1) : 112 cm
LILA : 16 cm
BBI : (Ux2)+8 = (9x2)+8 = 26 kg IMT (AD-1.1.5) :
Kesimpulan:
Berdasarkan hasil pengukuran LILA pasien termasuk kedalam kaegori status gizi kurus.
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur Kode
IDNT
Data
Biokima Hasil Nilai Rujukan Keterangan Hemoglobin 15,5 10,7 – 14,7 g/dL Tinggi Eritrosit 5,63 3,8 – 5,2 jt/uL Tinggi Leukosit 19,8
6
4,50 – 13,50 rb/uL
Tinggi Trombosit 448 150 – 400 rb/uL Tinggi RDW-SD 34,8 39,0 – 47,0 fL Rendah
Esinofil 0,1 1,0 – 5,0 % Rendah
Limfosit 5,0 25 – 50 % Rendah
Neutrofil 90,7 50 – 70 % Tinggi
Kesimpulan:
Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia diketahui pemeriksaan hemoglobin, eritrosit, leukosit, dan trombosit pasien tinggi, sedangkan
PD. Pemeriksaan fisik klinis PD.1.1 Pemeriksaan fisik Kesadaran : Composmentis Odem : -
Ikterik : -
Penurunan massa otot: - Gangguan gastrointestinal: - Gangguan mengunyah/menelan: - Lain-lain:
Keadaan umum : Lemah Tekanan Darah : - mmHg
Nadi : 152 kali/menit RR : 28 kali/menit Suhu : 36,8°C
pada pemeriksaan RDW-SD, esinofil, limfosit, dan neutrofil pasien
rendah. Kesimpulan:
Berdasarkan pemeriksaan fisik klinis pasien memiliki keadaan umum yang lemah. Pada pemeriksaan klinis suhu pasien tinggi.
DIAGNOSIS GIZI
NI-2.1 : Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan demam, mual, muntah ditandai dengan asupan makan <50% pada energi (67,8%) dan karbohidrat (40,7%)
NI-5.1 : Peningkatan kebutuhan zat gizi protein berkaitan dengan proses pemulihan ditandai dengan penyakit febris
INTERVENSI GIZI Perhitungan kebutuhan gizi
10 kg I : 10 kg x 100 kkal = 1000 kkal 10 kg II : 6 kg x 50 kkal = 300 kkal BEE = 1300 kkal TEE
= BEE x FA x FS
= 1300 x 1,2 x 1,1
= 1716 kkal Protein
= 15% x 1716 kkal
= 257,4 / 4 gr
= 64,4 gr Lemak
= 25% x 1716 kkal
= 429 / 9 gr
= 47,7 gr Karbohidrat
= 60% x 1716 kkal
= 1029,6 / 4 gr
= 257,4 gr
Tujuan Intervensi Gizi:
1. Meningkatkan asupan gizi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat akibat adanya demam.
2. Mempercepat proses penyembuhan.
Prinsip:
Energi cukup, protein cukup, lemak cukup, karbihudrat cukup, cairan tinggi, vitamin mineral tinggi.
Syarat diet
1. Energi tinggi, yaitu 1716,1 kkal/kg BB 2. Protein tinggi, yaitu 15% sebanyak 64,4 gram 3. Lemak cukup, yaitu 25% sebanyak 47,7 gram 4. Karbohidrat cukup, yaitu 60% sebanyak 257,4 gram 5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal 6. Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna Intervensi Gizi:
Pemberian Makan/Edukasi/Konseling/Koordinasi (coret yang tidak perlu)
Preskripsi Diet:
Energi :1721,1 kkal Protein : 64,5 gram Lemak : 47,8 gram Karbohidrat : 258,1 gram
Implementasi Pemberian Makan (Nutrient Delivery):
Jenis Diet : Makanan sehat seimbang Bentuk makanan : Lunak
Cara pemberian : Oral
Frekuensi pemberian : 3x makanan utama, 2x selingan
Edukasi/Konseling Gizi (coret yang tidak perlu)
- Pengertian diet makanan sehat seimbang
- Tujuan makanan sehat seimbang - Syarat dan prinsip diet makanan sehat
seimbang
- Makanan yang dianjurkan dan tidak RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Waktu Metode Target pencapaian
Antropometri (BB) Seminggu sekali Penimbangan berat badan Berat badan mencapai normal
Asupan makan Setiap waktu makan Recall 24 jam Asupan makan 80-
110%
Fisik/klinis (keadaan umum,
suhu dan RR) Setiap hari Pengukuran fisik/klinis Normal
Biokimia (MCV, MCH, MCHC, RDW-SD, Neutrofil,
Monosit)
Seminggu sekali Pemeriksaan laboratorium Normal
NO.RM : 0073820
Nama Pasien : Siti Nur Aisyah TGL. LAHIR : 24/06/2014
ALAMAT : Desa Kutukan RT 1 RW 6 Randublatung, Kutukan, Randublatung, Kab. Blora, Jawa Tengah
ASUHAN GIZI DIETETIK
Dianosis Medis :
1. Risiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat, kondisi pasien termasuk kategori :
Risiko rendah (Skor 0) Risiko Sedang (Skor 1-3) Risiko Tinggi (Skor >4)
2. Pasien mempunyai kondisi khusus : Tidak Ya
ASESMENT/PENGKAJIAN GIZI A. Antropometri
BB = 16 kg TB/PB = 90 cm IMT =
TL = - cm LLA = 18,5 cm Pengukuran Lain = BBI = 12 kg Status Gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. Biokimia
Normal Bermasalah 1. MCV 65,5 fL
2. MCH 22,8 Pg 3. MCHC 34,9 g/dL 4. RDW-SD 31,2 fL 5. Neutrofil 45%
6. Monosit 8,1%
C. Fisik-Klinik
Normal Bermasalah 1. Tekanan darah
2. Nadi,
3. RR 24 kali/menit 4. Suhu 38℃
5. KU : lemah
6. Keadaan : compos mentis 7. Demam , mual, muntah D. Riwayat Gizi
Alergi Makanan Gangguan Gastrointestinal
Pantangan Makanan Gangguan pada kemampuan makanan dan minuman Interaksi : Perilaku/Kepatuhan terkait gizi
Obat-obatan/jamu/herbal terkati gizi
Nafsu Makan Normal Lain-lain E. Riwayat Personal
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Keluarga Lain-lain
Terapi medis/pembedahan yang mempengaruhi zat gizi
DIAGNOSIS/MASALAH GIZI
PROBLEM ETIOLOGI SIGN & SYMPTOMS
NI.1.1. Peningkatan Energi
NI.1.2. Asupan Energi Inadekuat
NI.2.1. Asupan Oral Tidak Adekuat NI.2.9. Daya terima makanan terbatas NI.3.1. Asupan cairan tidak adekuat
NI.5.1. Peningkatan kebutuhan zat gizi NI.5.2. Malnutrisi NI.5.4. Penurunan kebutuhan zat gizi
NC.1.1. Kesulitan menelan
NC.1.2. Kesulitan mengunyah/mengigi t
NC.1.4. Perubahan fungsi
Gastrointestinal NC.2.1. Gangguan utilisasi zat gizi NC.2.2. Perubahan nilai laboratorium terkait gizi
NC.3.1. BB
kurang/underweight NC.3.3. Kelebihan BB/obesitas
NB.1.1. Kurang pengetahuan tentang makanan dan zat gizi
NB.1.2. Perilaku dan kepercayaan
NB.1.4. Kurang
o Kondisi fisiologis dan penyakit kronis
o Gangguan fungsi gastrointestinal
o Penurunan kemampuan mengkonsumsi
makan/minuman
o Terbatasnya daya terima makan/minuman
o Terbatasnya akses makan/minuman
o Budaya/perilaku/lingkungan terkait gizi
o Faktor psikologis, depresi, gangguan makan
o Gangguan metabolisme zat gizi (Karbohidrat sederhana) o Gangguan atau
ketidakmampuan
menelan/mengunyah/menggigi t
o Malnutrisi/malabsorbsi o Penyebab mekanik seperti :
pembedahan, struktur/tumor mulut, kerongkongan, dan esofagus, ventilator.
o Kemoterapi/terapi radiasi o Perubahan struktur atau fungsi
usus (saluran cerna) o Obat-obatan yang
mempengaruhi metabolisme zat gizi
o Kurang pengetahuan tentang gizi & makanan
o Kurang terpapar edukasi gizi o Kurang yakin/tidak ingin untuk
berubah
o Mitos/budaya/kepercayaan terkait gizi dan makanan o Keluarga/genetik/lingkungan
berkaitan dengan faktor psikologis
o Proses pemulihan
o Mual (nausea) o Muntah (vomiting) o Anoreksia/tidak nafsu
makan o Diaere o Konstipasi
o Melena (BAB Darah) o Hematemesis (Muntah
Darah)
o Nyeri perut, kembung o Intake < 80%
o Estimasi asupan zat gizi kurang
o Hilangnya otot & lemak subkutan
o Dehidrasi
o Perubahan indra pengecap/perasa o Disfagia (sulit menelan) o Achalasia (hilangnya
kemampuan kerongkongan untuk mendorong
makan/minuman) o Gagal/lambat
pertumbuhan
o Bukti klinis defisiensi zat gizi (rambut rontok, gusi berdarah, stunting, kuku pucat, dsb)
o Hasil lab terkait gizi abnormal (hiperglikemik dan anemia)
o Pengobatan yang mempengaruhi metabolisme zat gizi o Kondisi terkait dengan
diagnosis atau perawatan penyakit kronis/katabolik (CAP)
o Rendahnya pengetahuan tentang gizi dan makanan o Jenis
mitos/budaya/kepercayaan terkait gizi dan makanan o Keterbatasan ekonomi
yang menghambat ketersediaan makanan
monitoring diri NB.1.5. Gangguan pola makan
NB.1.6. Kurang patuh dengan rekomendasi gizi
NB.1.7. Pemilihan makanan yang salah
INTERVENSI GIZI Preskripsi Diet
Tujuan Diet : meningkatkan asupan gizi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat akibat adanya demam, mempercepat proses penyembuhan Jenis Diet : Diet Makanan Sehat Seimbang Bentuk : Lunak Frekuensi 3x makan utama 2x selingan
Kebutuhan
Energi : 1716 kkal Protein : 64,4 gram Lemak : 47,7 gram Karbohidrat : 257,4 gram
MONITORING DAN EVALUASI
Monitor Evaluasi Waktu
Antropometri (BB) Normal Seminggku sekali
Asupan < 80% > 80% Setiap Hari 3 Hari sekali 7 Hari sekali
Fisik/klinis (keadaan umum, suhu dan RR)
Normal Pengukuran fisik/klinis
Biokimia (MCV, MCH, MCHC, RDW-SD, Neutrofil, Monosit)
Normal Pemeriksaan laboratorium
Perhitungan Kebutuha Gizi
10 kg I : 10 kg x 100 kkal = 1000 kkal 10 kg II : 6 kg x 50 kkal = 300 kkal BEE = 1300 kkal TEE
= BEE x FA x FS
= 1300 x 1,2 x 1,1
= 1716 kkal Protein
= 15% x 1716 kkal
= 257,4 / 4 gr
= 64,4 gr Lemak
= 25% x 1716 kkal
= 429 / 9 gr
= 47,7 gr Karbohidrat
= 60% x 1716 kkal
= 1029,6 / 4 gr
= 257,4 gr
