SURAT IJIN ORANG TUA/SUAMI/ISTRI/WALI No : ________________________________
Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/suami/istri/wali
Nama Suami/Orang Tua/istri :________________________________________________
NIK :________________________________________________
Alamat :________________________________________________
Desa/kelurahan :________________________________________________
Kecamatan :________________________________________________
Kabupaten/Kota :________________________________________________
No telp yang bisa dihubung :________________________________________________
Memberikan izin untuk bekerja ke Luar Negeri kepada anak/suami/stri dengan nama Sebagai berikut :
Nama CPMI :________________________________________________
NIK :________________________________________________
Alamat :________________________________________________
Desa/kelurahan :________________________________________________
Kecamatan :________________________________________________
Kabupaten/Kota :________________________________________________
Yang akan ditempatkan melalui ______________________dan Agensi ________________ ke negara tujuan ____________________ Jabatan _________________dengan masa kontrak kerja sama ________________
Demikian surat en in saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya_______________________
Yang Diberi Ijin
(_________________________________)
Cirebon, _________________________
Yang Memberi Ijin
(_________________________________)
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah
(_________________________________)
