PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA KECAMATAN BONEGUNU
DESA TATOMBULI
Alamat ; Jln Poros Bau-Bau Ereke No. …. Tlp …. Kode Pos 93672
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN/PENGUASAAN ATAS TANAH Nomor : /DTBL/VIII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing sebagai berikut :
Nama : RIDWAN
Tempat tgl lahir : Kioko, 13 Desember 1983 Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Tatombuli
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, atau pihak yang mengalihkan penguasaan sebidang tanah kepada :
Nama : FISNA SUTIKA
Tempat tgl lahir : Kioko, 06 Februari 1984 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Laanoipi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, atau pihak yang menerima pernyataan penguasaan sebidang tanah dengan perjanjian sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas sebidang tanah dengan luas lahan ………, Nomor sertifikat …………... dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan hak tersebut dengan memberikan kompenisasi / ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.
Pembayaran uang kompenisasi / ganti rugi atas pengalihan hak tersebut telah disepakati oleh kedua belah pihak sebesar Rp. 4.000.000,- ( Empat Juta Rupiah ) dan sejumlah uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan Surat Pernyataan ini berlaku pula sebagai bukti pembayaran ( Kwitansi ) dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa, PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan dan gugatan dari pihak lain, segala sesuatunya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Semua beban Pajak dan lain-lain kewajiban yang berkemauan dengan tanah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Laanoipi, Agustus 2023
PIHAK ERTAMA PIHAK KEDUA
RIDWAN FISNA SUSTIKA
Saksi-Saksi
1. `````````````````` ………
2. ……… ……….
3. ………. ………..
Mengetahui :
KEPALA DESA TATOMBULI
AHMAD GAMSIR, S.Sos .
