SURAT IZIN KELUARGA BEPERGIAN JAUH

SURAT IZIN KELUARGA

Nomor :

475/ /TM-Lemp/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan NIK Alamat

: : : : : :

LASIMAN

JAWA TENGAH, 12-12-1964 LAKI-LAKI

PETANI/PEKEBUN 1602222805540001

DESA SUNGAI BELIDA, DUSUN I, RT. 003

KEC. LEMPUING JAYA, KAB. OGAN KOMERING ILIR.

Dengan ini memberikan ijin kepada Anak saya yang bernama:

Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan NIK Alamat No. HP

: : : : : : :

MILA ROSA

SUNGAI BELIDA, 08-04-1989 PEREMPUAN

MENGURUS RUMAH TANGGA 1602135008890007

DESA TUGUMULYO, DUSUN I, RT. 004 KEC. LEMPUING, KAB. OGAN KOMERING ILIR.

0859-3561-1616

Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia/Perorangan (Mandiri) Pemerintah)*dengan :

Negara Tujuan : Malaysia

Jabatan : ……….

Surat izin keluarga ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai CPMI melalui Siapkerja Kemenaker R.I.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tugumulyo, 26 Juli 2023

Mengetahui

An. Kepala Desa Tugumulyo Sekretaris Desa

MADE INDRA ADI PUTRA, S.Pd.H

Yang Diberikan Izin

MILA ROSA

Yang Memberikan Izin

LASIMAN

Meterai 10.000