POLRI DAERAH KEP. BANGKA BELITUNG RESOR………..
SEKTOR………..
BHABINKAMTIBMAS DESA / KELURAHAN……….
SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
Pada Hari ini……… Bulan………..Tahun………., Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……….
Jenis Kelamin :……….
Umur :……….
Pekerjaan :……….
Alamat :……….
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama :……….
Jenis Kelamin :……….
Umur :……….
Pekerjaan :……….
Alamat :……….
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak atas kehendak bersama tanpa tekanan siapapun bertekad baik dan mengadakan kesepakatan bersama sebagai berikut :
1. (Permintaan maaf dari salah satu pihak atau saling memaafkan dari kedua belah pihak);
2. (Kesanggupan ganti rugi dari salah satu pihak jika ada);
3. (Salah satu pihak berjanji tidak mengulangi perbuatannya);
4. (Tidak saling menuntut dan lain – lain).
Demikian surat kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di hadapan para saksi dan Bhabinkamtibmas yang turut serta menandatangani kesepakatan ini.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
_______________________ _________________________
Saksi – saksi :
1. ………. (_______________)
2. ……….……….(_______________)
Mengetahui,
BHABINKAMTIBMAS DESA / KELURAHAN………
NAMA PANGKAT / NRP
