SURAT KETERANGAN KRONOLOGI KEMATIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Pranoto
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 03 Agustus 1983
NIK : 12711303 08830002
Alamat : Jl. Rawe II Lingkungan IV
Menyatakan bahwa nama istri saya :
Nama : Elisma Dewi harahap
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 09 Mei 1984
Alamat : Jl. Rawe II Lingkungan IV
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa istri saya telah meninggal dunia pada Tanggal 11 Desember 2009 di rumah Jalan Rawe II Lingkungan IV Kelurahan Tangkahan Kecamatan Medan Labuhan dikarenakan sakit setelah melahirkan.
Demikian surat pernyatan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan bila keterangan ini tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku dinegara ini.
Medan, Agustus 2023 Yang membuat Pernyataan
Pranoto
Saksi-saksi : 1.
2.