PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR KECAMATAN LEMPUING
DESA TUGUMULYO
Alamat :Jl.LintasTimur KM.137 Tugumulyo, Kec. Lempuing Kabupaten OKI.Pos 30657
SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /TM-Lemp/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tugumulyo, Kecamatan Lempuing, Kabupaten Ogan Komering Ilir, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Lengkap : LASIYEM
NIK : 3311074507510001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl. Lahir : Sukoharjo, 05-07-1951 Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pedagang Status Perkawinan : Kawin
Alamat KTP : Desa Kemasan, Kec. Polokarto Kab. Sikoharjo, Prov. Jawa Tengah.
Benar nama tersebut Berdomisili di Desa Tugumulyo, Kec. Lempuing, Kab. Ogan Komering Ilir, Propinsi Sumatera Selatan, dan Yang bersangkutan dinyatakan Meninggal Dunia berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari RS. AK. GANI Palembang No:
SKM/046/II/2023. Berdasarkan permohonan keluarga, Jenazah tersebut akan dimakamkan berdasarkan alamat sesuai dengan Identitas KTP, dengan demikian pihak keluarga mengajukan izin mengantar Jenazah dengan tujuan sebagai berikut:
Desa/Kelurahan : Kemasan Kecamatan : Polokarto Kabupaten : Sukoharjo Provinsi : Jawa Tengah
Keperluan : Mengantar Jenazah Ikut Bepergian : 3 orang
Demikian surat Keterangan ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tugumulyo, 18 Februari 2023 Kepala Desa Tugumulyo
SUGIANTO
