PEMERINTAH KABUPATEN ………..
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN K E C A M ATA N … … … …
SEKOLAH DASAR NEGERI ………….
Jl. ……… TELP. ……… KODE POS : ………….
Email : ……….
Nomor Statistik Sekolah 1 0 1 0 5 0 2 0 7 0 1 5
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ……….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ………. kecamatan ………
Kabupaten ……….Propinsi ………. menerangkan bahwa :
Nama : ………..
Tempat tanggal Lahir : ……….
NIS/NISN : ……….
Kelas : kelas………. Tahun Pelajaran……….
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali siswa tersebut di bawah ini :
Nama Orang Tua : ………
Pekerjaan : ………..
Untuk pindah sekolah ke SDN………, Kecamatan ……… Kabupaten ………
Propinsi ……….. dengan alasan mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan.
Ketegan, Kepala Sekolah
….……….
….……….
NIP……….
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah tersebut, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kepada kami
(lembar 2) Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah : _______________________________________________________
Status Sekolah : _______________________________________________________
Alamat Sekolah : _______________________________________________________
Kecamatan : _______________________________________________________
Kabupaten : _______________________________________________________
Propinsi : _______________________________________________________
Diterima tanggal : _______________________________________________________
Di kelas : _______________________________________________________
Kepala Sekolah
Nip. ...
