SURAT PINDAH SISWA SD

(1)

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/038-SD.01/UPT.03/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 1 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : DESTI DELVIANI

Nomor Induk Sekolah : 091001009 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : IV

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)

Nama : SARLINA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dsn. Girisetra Rt 06/Rw 02, Desa Kalipucang, Kec.

Kalipucang, Kab.

Ciamis

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 4 Babakan Di Kecamatan Pangandaran dengan alasan mengikuti orang tuanya.

Kalipucang, 16 Juli 2012 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 4 Babakan Kecamatan

Pangandaran Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : DESTI DELVIANI

Nomor Induk Sekolah : 091001009 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : IV

Nama Orang Tua : SARLINA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dsn. Girisetra Rt 06/Rw 02, Desa Kalipucang, Kec.

Kalipucang, Kab.

Ciamis

Telah diterima di SDN 4 Babakan Kecamatan Pangandaran.

Babakan, …… Juli 2012 Kepala Sekolah

………..

NIP ………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

(2)

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI I KALIPUCANG

Desa Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Ciamis Kode Pos 46397

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 422.1/011-SD.01/UPTD.25/2012

Nama : RATNA DEWI RAHAYU

NIS/NISN : 070801034/0013951774 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : V

Nama : BILAL

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Kalipucang, Kecamatan Kalipucang, Kabupaten Ciamis

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 1 Cirebon dengan alasan mengikuti orang tuanya.

Kalipucang, 8 Agustus 2012 Kepala Sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 1 Cirebon Kecamatan ………….

Kabupaten Cirebon Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Siswa Kelas : V Nama Orang Tua : BILAL

Telah diterima di SDN 1 Cirebon Kecamatan ………..

Cirebon, ……….2012 Kepala Sekolah

………..

(3)

NIP ………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 1 Kalipucang dengan ini menerangkan bahwa Salinan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa kelas 1 s/d 4 :

Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 3 Maret 2001 NIS/NISN : 070801034/0013951774

Nama Orang Tua : BILAL

Adalah benar sesuai dengan salinan yang terdapat dalam buku pokok SDN 1 Kalipucang.

Adapun yang menjadi dasar pembuatan Salinan Laporan Hasil Belajar Siswa ini adalah Buku Laporan Hasil Belajar yang asli hilang berdasarkan laporan dari orang tua siswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan pindah sekolah ke SDN 1 Cirebon.

NIP 19680404 199508 1 001

(4)

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Siswa Kelas : V

Nama : BILAL

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 1 Cirebon dengan alasan mengikuti orang tuanya.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 1 Cirebon Kecamatan ………….

Kabupaten Cirebon Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Siswa Kelas : V Nama Orang Tua : BILAL

(5)

Telah diterima di SDN 1 Cirebon Kecamatan ………..

Cirebon, ……….2012 Kepala Sekolah

………..

NIP ………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 1 Kalipucang dengan ini menerangkan bahwa Salinan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa kelas 1 s/d 4 :

Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 3 Maret 2001 NIS/NISN : 070801034/0013951774

Nama Orang Tua : BILAL

Adalah benar sesuai dengan salinan yang terdapat dalam buku pokok SDN 1 Kalipucang.

Adapun yang menjadi dasar pembuatan Salinan Laporan Hasil Belajar Siswa ini adalah Buku Laporan Hasil Belajar yang asli hilang berdasarkan laporan dari orang tua siswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan pindah sekolah ke SDN 1 Cirebon.

(6)

NIP 19680404 199508 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 422.1/034 – SD.01/UPTD.25/2013

Nama : ZHATALINI ZHAHRINA

NIS/NISN : 091001043

Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : V (lima)

Nama : Cicih Haniyati

Pekerjaan : PNS (Bidan)

Alamat : Dsn. Empangari Rt 003/ Rw 004 Ds. Kalipucang Kec. Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 4 Ciparakan dengan alasan mengikuti orang tua wali.

Kalipucang, 21 Juni 2013 Kepala Sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 4 Ciparakan Kecamatan Kalipucang Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : ZHATALINI ZHAHRINA

NIS/NISN : 091001043

(7)

Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : V (lima)

Nama Orang Tua : Cicin Haniyati Pekerjaan : PNS (Bidan)

Telah diterima di SDN 4 Ciparakan Kecamatan Kalipucang.

………., ……….201 Kepala Sekolah

………..

NIP ………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 422.1/………-SD.01/UPTD.25/2012

Nama : ……….

NIS/NISN : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Siswa Kelas : ……….

Nama : ………

Pekerjaan : ………

Alamat : ………

………

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri

……… dengan alasan mengikuti orang tua wali.

Kalipucang, ……….

Kepala Sekolah

NIP 19680404 199508 1 001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kepada kami

Nama Murid : ………

Nama Sekolah : ………

Status Sekolah : ………

Alamat : ………

Desa/Kelurahan : ………

Kecamatan : ………

(8)

Kabupaten/kodya : ………

Propinsi : ………

Diterima Tanggal : ………

Di Tingkat Kelas : ………

………..

NIP ………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : ……….

NIS/NISN : ……….

Nama : ………

Alamat : ………

………

Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(9)

………..

NIP ………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : ……….

NIS/NISN : ……….

Nama : ………

Alamat : ………

………

Kepala Sekolah

NIP 19680404 199508 1 001

Nama Murid : SAJIDA

Nama Sekolah : SDN 1 Kalipucang Status Sekolah : Negeri

Alamat : Jl. Raya Kalipucang No. 452 Desa/Kelurahan : Kalipucang

Kecamatan : Kalipucang

(10)

Kabupaten/kodya : Ciamis Propinsi : Jawa Barat Diterima Tanggal : 15 Juli 2013 Di Tingkat Kelas : IV (empat)

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP. 19680404 199508 1 001 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : ……….

NIS/NISN : ……….

Nama : ………

Alamat : ………

………

Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Nama Murid : SAJID ACHMAD MUBAROK Nama Sekolah : SDN 1 Kalipucang

Status Sekolah : Negeri

Alamat : Jl. Raya Kalipucang No. 452 Desa/Kelurahan : Kalipucang

Kecamatan : Kalipucang

(11)

Kabupaten/kodya : Ciamis Propinsi : Jawa Barat Diterima Tanggal : 15 Juli 2013 Di Tingkat Kelas : II (dua)

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP. 19680404 199508 1 001

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 422.1/... – SD.01/UPTD.25/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : RESA MARSELA

NIS/NISN : 121302014

Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : III ( Tiga )

Nama : Mariah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah mengajukan pindah ke salah satu SD, yaitu Sekolah Dasar Negeri Bojong Malaka di Bandung dengan alasan mengikuti orang tua siswa

Kalipucang, 3 Oktober 2013 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(12)

………..

NIP ………

Nomor Statistik Sekolah 1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN DITERIMA Nama Murid : ELVAN SETIAWAN

Nama Sekolah : SDN 1 KALIPUCANG Status Sekolah : NEGERI

Alamat : Dsn. Empangsari No.325 Desa/Kelurahan : Kalipucang

Kecamatan : Kalipucang Kabupaten/kodya : Pangandaran Propinsi : Jawa Barat

Diterima Tanggal : 07 November 2013 Di Tingkat Kelas : II ( Dua )

Kalipucang.07 November 2013 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd NIP.196804041995081001

(13)

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN UPTD DIKBUDPORA KECAMATAN KALIPUCANG

Desa Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46397

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN 1 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : SYAHDAN FADILAH

NIS/NISN : 111203051

Jenis Kelamin : Laki - Laki Siswa Kelas : V (Lima)

Nama : TINI KARTINI

Alamat : Dusun Girisetra Rt. 03/ Rw. 02 Desa Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 10 Hegarsari Kec.

Pataruman Kota Banjar, dengan alasan mengikuti orang tua wali.

Kalipucang, 9 Januari 2014 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(14)

………..

NIP ………

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN UPTD DIKBUDPORA KECAMATAN KALIPUCANG

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : FIRMAN NUR MAULANA

NIS/NISN : 101103028

Jenis Kelamin : Laki - Laki Siswa Kelas : VI (Enam)

Nama : SUHENDAR NUR

Pekerjaan : Pegawai BUMN

Alamat : Lingk. Jadimulya Rt. 04/ Rw. 06 Kel. Hegarsari Kecamatan Pataruman Kota Banjar

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 1 Banjar Kec.

Pataruman Kota Banjar, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(15)

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN UPT DISDIKPORA KECAMATAN KALIPUCANG

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 421.2/038-SD.01/UPT.03/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : ELVAN SETIAWAN

NIS/NISN : -

Jenis Kelamin : Laki - Laki Siswa Kelas : II (Dua)

Nama : AEN KARNAEN, S.Pd.SD.

Pekerjaan : PNS

Alamat : Dsn. Kalipucang Rt. 04/Rw. 04 Ds. Kalipucang Kec.

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 011 Kebayoran Lama, dengan alasan mengikuti orang tua.

Kalipucang, 29 Maret 2014 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

………., ……….201

(16)

Kepala Sekolah

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : SAJID ACHMAD MUBAROK

NIS/NISN : 131402027

Tempat, Tanggal Lair : Tangerang, 21 Januari 2006 Jenis Kelamin : Laki - Laki

Siswa Kelas : II (Dua)

Nama : AJAT SUDRAJAT

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SD IT DARUL ABROR Jln. Garut – Bandung Komplek PDL Desa Tanjung Kemuning Kec. Tarogong Kaler Garut , dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(17)

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : SAJIDA

NIS/NISN : 131404026

Tempat, Tanggal Lair : Tangerang, 20 Mei 2004 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : IV (Empat)

Nama : AJAT SUDRAJAT

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SD IT DARUL ABROR Jln. Garut – Bandung Komplek PDL Desa Tanjung Kemuning Kec. Tarogong Kaler Garut , dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(18)

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : CHANTIKA PUTRI RAHAYU

NIS/NISN : 131401025

Tempat, Tanggal Lair : Palembang, 1 September 2005 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : III (Tiga)

Nama : EDY YUSUF

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SD MUHAMMADIYAH 9 Cabang Ilir Timur II Kota Palembang Jln. Jend. Urip Sumoharjo, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(19)

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : ZAHRA SYFA

NIS/NISN : 131401025

Tempat, Tanggal Lair : Palembang, 21 Juli 2007 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : I (satu)

Nama : EDY YUSUF

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SD MUHAMMADIYAH 9 Cabang Ilir Timur II Kota Palembang Jln. Jend. Urip Sumoharjo, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(20)

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN DITERIMA

Nama Murid : HIKMATYAR PERDANA KUSUMA Nama Sekolah : SDN 1 KALIPUCANG

Status Sekolah : NEGERI

Alamat : Dsn. Empangsari No.325 Desa/Kelurahan : Kalipucang

Kecamatan : Kalipucang Kabupaten/kodya : Pangandaran Propinsi : Jawa Barat Diterima Tanggal : 14 Juli 2014 Di Tingkat Kelas : V ( lima )

Kalipucang.14 Juli 2014 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd NIP.196804041995081001

(21)

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN DITERIMA

Nama Murid : HAZMIRULLOH DWI KUSUMA Nama Sekolah : SDN 1 KALIPUCANG

Status Sekolah : NEGERI

Alamat : Dsn. Empangsari No.325 Desa/Kelurahan : Kalipucang

Kecamatan : Kalipucang Kabupaten/kodya : Pangandaran Propinsi : Jawa Barat Diterima Tanggal : 14 Juli 2014 Di Tingkat Kelas : III ( tiga )

Kalipucang.14 Juli 2014 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd NIP.196804041995081001

(22)

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : M. FAHRIEL DWIANSYAH

NIS/NISN : 131403033

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 29-05-2005 Jenis Kelamin : Laki- laki

Siswa Kelas : 4 ( Empat)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua

Nama : RATNENGSIH

Alamat : Dsn. Giri Setra Rt. 05/Rw. 02 Ds. Kalipucang Kec.

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SDN 16 Palembang, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(23)

………., ……….201....

Kepala Sekolah

………..

NIP ………..

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

NAMA SISWA : ...

ASAL SEKOLAH SEKOLAH : ...

NOMOR INDUK : ...

Telah diterima di sekolah pada :

NAMA SEKOLAH : ...

STATUS SEKOLAH : ...

ALAMAT SEKOLAH : ... : DESA/KELURAHAN : ...

KECAMATAN : ...

KABUPATEN/KOTA : ...

PROPINSI : ...

DITERIMA TANGGAL : ...

DI KELAS : ...

...,...

Kepala Sekolah

...

NIP. ...

(24)

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

Nama : WISNU ADI BRATA

NIS/NISN : 131401031/0071540769 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 16-05-2007 Jenis Kelamin : Laki- laki Siswa Kelas : 2 ( Dua)

Nama : NINING

Alamat : Dsn. Empangsari Rt. 04/Rw. 06 Ds. Kalipucang Kec. Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SDN Bubulak 1 Jalan Inpres Kel. Batuceper Kota Tanggerang Provinsi Banten, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(25)

………., ……….201....

Kepala Sekolah

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

Nama : NOVA PUTRI RAMDANI

NIS/NISN : 131404030/0036092045 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 16-11-2003 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : 5 ( Lima)

Nama : NINING

Alamat : Dsn. Empangsari Rt. 04/Rw. 06 Ds. Kalipucang Kec. Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SDN Bubulak 1 Jalan Inpres Kel. Batuceper Kota Tanggerang Provinsi Banten, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

Alamat : ………

(26)

………., ……….201....

Kepala Sekolah

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN UPTD DIKBUDPORA KECAMATAN KALIPUCANG

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 422.1/...-SD.01/UPTD.25/2015

Nama : SINDI APRILIA

NIS/NISN : 141503016

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Siswa Kelas : III/TIGA

Nama : ALAN CAHYADI

Alamat : Dusun Empangsari Rt. 0 / Rw. 0 Desa Kalipucang

Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 4 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran, dengan alasan mengikuti orang tua wali.

Kalipucang,... April 2015 Kepala Sekolah

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

(27)

Alamat : ………

………..

NIP ………

DAFTAR NILAI ULANGAN HARIAN DAN UTS SDN 1 KALIPUCANG

TAHUN AJARAN 2014- 2015

NAMA : SINDI APRILIA KELAS : TIGA/ 3

NO MATA PELAJARAN ULANGAN HARIAN UTS

1. PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

2. PKN

3. BAHASA INDONESIA 4 MATEMATIKA

5. IPA 6. IPS 7. SBK

8. PENJASKES 9. BAHASA SUNDA 10. BAHASA INGGRIS 11. PLH

Kalipucang,... April 2015 Mengetahui

NIP.19680404 1995081001

(28)

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : RAFI NOFIANTO

NIS/NISN : 121301027

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung , 15-10-2005 Jenis Kelamin : Laki- laki

Siswa Kelas : 4 ( Empat)

Nama : Andi Sumarsono

Alamat : Kp. Cipasung Rt.01 Rw.16, Nagreg- Bandung

Telah mengajukan pindah ke SDN Nagreg 02 Bandung, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

(29)

Alamat : ………

………., ……….201....

Kepala Sekolah

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa : Nama : KEYZA FITRIANI MULYADI

NIS/NISN : -/0082782804 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 29-08-2008 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : 2 ( Dua )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua :

Nama : Tita Junianti Purnama

Alamat : Dsn. Empangsari Rt/Rw. 04/04 Ds. Kalipucang Kec.

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SD Al – Husna Komplek BTN Leuwiliang Permai No.

99, dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

(30)

Alamat : ………

………., ……….201....

Kepala Sekolah

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : NURCAHYANI

NIS/NISN : 151605019/0034402900 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 21-04-2003 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : V ( lima )

Nama : SANDUN

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Empangsari Rt/Rw. 04/04 Ds. Kalipucang Kec.

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SDN 3 Cintaratu dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

(31)

Alamat : ………

………., ……….201....

Kepala Sekolah

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DISDIKBUDPORA

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

Nama : ALFISA NABILAH SEPRINA

NIS/NISN : 131401003/0062340742 Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 18-09-2006 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : IV ( Empat )

Nama : SUPARNI

Alamat : Dsn. Girisetra Rt/Rw. 06/02 Ds. Kalipucang Kec.

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Wanareja dengan alasan mengikuti orang tua.

DODI DJUBARDI, S.Pd.

NIP 19680404 199508 1 001

(32)

Alamat : ………

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

UPT DISDIKPORA KECAMATAN KALIPUCANG

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 421.1/038-SD.01/UPT.03/2018

Nama : EVLIYA MUTHI MALEKA

NIS/NISN : 151601008/0088479882 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 19 – 11 – 2018 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : IV ( Empat )

Nama : BUNYAMIN

Pekerjaan : Guru

Alamat : Dsn. Sindangsari Desa Banjarharja Kalipucang Kec. Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Kalipucang dengan alasan pindah tempat tinggal.

SAHIDI, S.Pd.

(33)

NIP. 19681011 198803 1 003 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN ……….menerangkan bahwa :

Nomor Induk : ………

Kelas : ………

Asal Sekolah : SDN 1 Kalipucang, Desa Kalipucang Kecamatan Kalipucang

Telah diterima di SDN ………..Kecamatan ………..

Kabuapten ………..

Demikian keterangan ini utuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..

NIP ………..

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

UPT DISDIKPORA KECAMATAN KALIPUCANG

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 421.1/…….-SD.01/UPT.03/2018

Nama : Adam Lutfi Fauzi

NIS/NISN : 161701001/0097703626 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 29 – 05 – 2009 Jenis Kelamin : Laki - laki

Siswa Kelas : III ( Tiga )

Nama : HANI KURNIA

Alamat : Dsn. Girisetra Desa Kalipucang Kec. Kalipucang Telah mengajukan pindah ke SD ……… dengan alasan pindah tempat tinggal.

Kalipucang, 22 September 2018 Kepala Sekolah

(34)

SAHIDI, S.Pd.

NIP. 19681011 198803 1 003 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………..

Kelas : ………

………..

NIP ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

KORWIL KECAMATAN KALIPUCANG

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 421.1/71-SD.01/Korwil.03/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa : Nama : Diana Duryatul Jannah

NISN : 3132184048

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 4 Mei 2013 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : II ( Dua )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali:

Nama : Suwantiningsih

Alamat : Pamotan Rt.05 Rw.01 Desa Pamotan Kec.

Kalipucang

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Gunung Mekar Kec. Jabung Lampung Timur dengan alasan pindah tempat tinggal.

(35)

KUSIDIANTO, S.Pd.

NIP. 197001291991031003 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………..

Kelas : ………

………..

NIP ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 421.1/72-SD.01/Korwil.03/2022

Nama : SHERIL AURELIA

NISN : 0104570250

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 16 Januari 2010 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : VI ( Enam )

Ket : Dapodik Sudah di Mutasikan

Nama : IROS ROSITA

Alamat : Kajim Mekar Rt.06 Rw.17 Desa Margasari Kec.

Buah Batu Bandung

Telah mengajukan pindah ke SDN 242 Margasari Kec. Buah Batu Kota Bandung dengan alasan pindah tempat tinggal.

Kalipucang, 10 Januari 2022

(36)

Kepala Sekolah

KUSIDIANTO, S.Pd.

Nomor : ………..

Kelas : ………

………..

NIP ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1/74-SD.01/Korwil.03/2022

Nama : GANIA ALIANDRA MIQDAR

NISN : 3142825646

Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 22 Desember 2014 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : I ( Satu )

Ket : Dapodik Sudah di Mutasikan

Nama : Astri Rivani Azkiatunnafsiah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun Kalapanunggal Rt.50 Rw.15 Desa Sindangkasih

Kec. Sindangkasih Kab. Ciamis

Telah mengajukan pindah ke SDN 2 Wanasigra Kec. Sindangkasih Kab. Ciamis dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

(37)

KUSIDIANTO, S.Pd.

Nomor : ………..

Kelas : ………

………..

NIP ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1/75-SD.01/Korwil.03/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa : Nama : Cut Izmi Zahra Syafira

NISN : 0103618835

Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 13 Mei 2010 Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : VI ( Enam )

Nama : Riska Nur Sulistian

Alamat : Dusun Girisetra Rt.06 Rw.02 Desa Kalipucang Kec. Kalipucang Kab. Pangandaran

Telah mengajukan pindah ke SD……… Kec. ………

Kab/Kota………Provinsi……… Ciamis dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

Kalipucang, 26 Februari 2022 Kepala Sekolah

(38)

KUSIDIANTO, S.Pd.

NIP. 197001291991031003 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 NAMA SEKOLAH : SDN 1 KALIPUCANG

STATUS SEKOLAH : NEGERI

ALAMAT : Jl. Raya Kalipucang No.452

DESA : KALIPUCANG

KECAMATAN : KALIPUCANG KABUPATEN : PANGANDARAN DITERIMA TANGGAL : 4 MARET 2022 DI TINGKAT : KELAS 1

KUSIDIANTO, S.Pd.

NIP. 197001291991031003 DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

KORWIL KECAMATAN KALIPUCANG

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.1/76-SD.01/Korwil.03/III/2022

Nama : REZKY FAJAR FERDANA

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Februari 2014 Jenis Kelamin : Laki-laki

Siswa Kelas : I ( Satu )

Nama : Heny Gunawan

Alamat : Dusun Empangsari Rt.02 Rw.07 Desa Kalipucang Kec. Kalipucang Kab. Pangandaran

Telah mengajukan pindah ke ……… Kec. ………

Kalipucang, 4 Maret 2022

(39)

Kepala Sekolah

KUSIDIANTO, S.Pd.

NIP. 197001291991031003

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2/102-SD.01/Korwil.03/VIII/2022

Nama : RIZKI NAUFAL MAULANA

NIS/NISN : 192001028 / 3134597983 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 22 Juni 2013 Jenis Kelamin : Laki-laki

Siswa Kelas : IV ( Empat )

Nama : Tuti

(40)

Telah mengajukan pindah ke SD……… Kec. ………

KUSIDIANTO, S.Pd.

NIP. 197001291991031003

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2/114-SD.01/Korwil.03/IX/2022

Nama : MUHAMMAD RAFA AL HAFIS

NIS/NISN : 212201012 / 3142838529 Tempat, Tanggal Lahir : Pangandaran, 14 Oktober 2014 Jenis Kelamin : Laki-laki

Siswa Kelas : II ( Dua )

Nama : Aris Hidayati

Alamat : Dusun Karanggondang Rt.04 Rw.09 Desa Putrapinggan

Kec. Kalipucang Kab. Pangandaran

(41)

Telah mengajukan pindah ke SDN 2 Emplak Kec. Kalipucang Kab/Kota Pangandaran

Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

Kalipucang, 28 September 2022 Kepala Sekolah

KUSIDIANTO, S.Pd.

NAMA SEKOLAH : STATUS SEKOLAH :

ALAMAT :

DESA :

KECAMATAN : KABUPATEN : DITERIMA TANGGAL : DI TINGKAT :

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2/121-SD.01/Korwil.03/2022

Nama : ARIQA FATINA

NIS/NISN : 192001003 / 3136733516 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 17 Mei 2013

Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : IV ( Empat )

Nama : Elah Medilah

(42)

Telah mengajukan pindah ke SDN Cipasung Jl. Raya Subang No.61 Kec. Kuningan Kab/Kota Kuningan Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

Kalipucang, 03 November 2022 Kepala Sekolah

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2/011-SD.01/Korwil.03/2023

Nama : ALYA PUTRI

NIS/NISN : 181901002 / 0115898407 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 03 Desember 2011 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : V ( Lima )

(43)

Nama : SRI FITRIYANI

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Cibuluh Kec. Kalipucang Kab/Kota Pangandaran Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2/013-SD.01/Korwil.03/2023

Nama : JENIA AURORA

(44)

NIS/NISN : 212201010 / 0155404122 Tempat, Tanggal Lahir : Pangandaran, 24 April 2015 Jenis Kelamin : Perempuan

Nama : WINDIYANI

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Bagolo Kec. Kalipucang Kab/Kota Pangandaran Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2/013-SD.01/Korwil.03/2023

(45)

Nama : JENIA AURORA

NIS/NISN : 212201010 / 0155404122 Tempat, Tanggal Lahir : Pangandaran, 24 April 2015 Jenis Kelamin : Perempuan

Nama : WINDIYANI

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Bagolo Kec. Kalipucang Kab/Kota Pangandaran Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1

(46)

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA Nomor : 421.2/013-SD.01/Korwil.03/2023

Nama : AKIFA NAILA RAMADHANI

NIS/NISN : 212201002 / 3142608107 Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 27 Juni 2014

Jenis Kelamin : Perempuan Siswa Kelas : II ( Dua )

Nama : ROSMAYANI

Alamat : Cikeusal Rt.02 Rw.01 Kp. Sijungjang Desa Cikeusal Kec. Cikeusal Kab. Serang

Telah mengajukan pindah ke SDN 2 Cikeusal Kec. Cikeusal Kab/Kota Serang Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

(47)

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2 /038-SD.01/Korwil.03/2023

Nama : ALLESHA KHANZA RAFANI

NIS/NISN : 222301002 / 3162494505 Tempat, Tanggal Lahir : Pangandaran, 10 Februari 2016 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : I (Satu)

Nama : Dian Novita

Alamat : Dsn. Empangsari Rt.04 Rw.06 Ds.Kalipucang Kec.Kalipucang Kab. Pangandaran

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Babakan Kec. Pangandaran Kab/Kota Pangandaran Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

(48)

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2 /038-SD.01/Korwil.03/2023

Nama : AZKA IRDIE HABIBIE

NIS/NISN : 192001007 / 3123075140 Tempat, Tanggal Lahir : Samarinda, 10 Oktober 2012 Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama : Dian Novita

Telah mengajukan pindah ke SDN 1 Babakan Kec. Pangandaran Kab/Kota Pangandaran Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

………. , ………..

Kepala Sekolah

(49)

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2 /038-SD.01/Korwil.03/2023

Nama : SAKILLA AURA AZALEA AZURA

NIS/NISN : 212201017 / 3143242254 Tempat, Tanggal Lahir : Pangandaran, 12 Agustus 2014 Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : II (Dua)

Nama : Widiyawati

Telah mengajukan pindah ke MI Raudatul Taalum Cidahu Kec. Tamansarix Kab/Kota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :

DESA :

(50)

………. , ………..

Kepala Sekolah

________________________

NIP. ………..

DISDIKPORA KABUPATEN PANGANDARAN

1 0 1 0 2 1 4 1 3 0 0 1 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 421.2 /038-SD.01/Korwil.03/2023

Nama : SHEIKH MOHAMMED TAJUDDIN AHAMMED

NIS/NISN : 202101028 / 0147126027 Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 04 Februari 2014 Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama : Siti Nurhayati

Alamat : Dsn. Girisetra Rt.06 Rw.02 Ds.Kalipucang Kec.Kalipucang Kab. Pangandaran

Telah mengajukan pindah ke SDN 2 Kalipucang Girisetra Kec. Kalipucang Kab.

Pangandaran Provinsi Jawa Barat dengan alasan pindah tempat tinggal mengikuti orangtua.

KUSIDIANTO, S.Pd.

ALAMAT :