KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
P O L I K L I N I K
Jalan Universitas No. 40 Kampus USU 20155
SURAT KETERANGAN SAKIT
No:……….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Pusat Kesehatan Mahasiswa
U S U
Medan, menerangkan bahwa :Nama :………...
Umur :……….
Alamat :……….
Pekerjaan :……….
Diagnosa :……….
Menurut pemeriksaan kami nada hari ini adalah dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama...(. ...) , hari, terhitung tgl ……….s/d tgl ………..
Demikian agar di maklumi.
Medan ………
Dokter
dr. ESTHER R.D. SITORUS, Sp.P.A SIP.91527SIP7DPMPTS/MON/3.1/12/2022
