Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuyu Yulia
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 05-02-1989
Agama : Islam
kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Luar Sekolah
Alamat : Kp. Cicae Rt 05 / Rw 02 Desa Mekarsari Kec. Sajira Kab. Lebak-Banten
No Handphone : 085693642195
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja ( PPPK ) Kementrian Agama Tahun 2022 Dengan Jenis Ketenagaan Ahli Pertama Arsiparis sebagai Pertimbangan Saya Lampirkan
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah
2. Asli KTP / asli surat keterangan KTP sementera yang masi berlaku
3. Asli ijasah dan traskrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan
4. Asli surat pernyataan bebas narkoba bermaterai Rp. 10.000
5. Asli surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja kementrian agama bermaterai Rp. 10.000
6. Asli surat pernyataan 5 point bermaterai Rp. 10.000
7. asli surat pernyataan setia kepada UUD 1945, pancasila, NKRI, dan pemerintahan yang sah bermaterai Rp. 10.000
8. Asli surat ijin tertulis dari suami bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermaterai Rp. 10.000
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http:/sscasn.bkn.go.id demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Apabila dikemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia di tuntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terimakasih.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuyu Yulia
Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 05-02-1989
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cicae Rt 05 / Rw 02 Desa Mekarsari Kec.
Sajira Kab. Lebak- Banten Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karna melakukan tindak pidanan dengan pidana penjara 2 ( Dua ) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota kepolisian Negara Republik Indonesia, atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawaai suasta ( termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah ).
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggora atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Lebak, 02 Januari 2023 Yang membuat pernyataan,
Yuyu Yulia S.Pd
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuyu Yulia
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 05-02-1989
Agama : Islam
kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Luar Sekolah
Alamat : Kp. Cicae Rt 05 / Rw 02 Desa Mekarsari Kec. Sajira Kab. Lebak-Banten
No Handphone : 085693642195
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan / atau pendistribusian obat-obatan terlarang, Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
lebak, 02 Januari 2023
SURAT PERNYATAAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuyu Yulia
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 05-02-1989
Agama : Islam
kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Luar Sekolah
Alamat : Kp. Cicae Rt 05 / Rw 02 Desa Mekarsari Kec. Sajira Kab. Lebak-Banten
No Handphone : 085693642195
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang- undang Dasar 1945 , Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Lebak, 02 Januari 2023
Yuyu Yulia S.Pd
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuyu Yulia
NIK : 3602124502890008
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 05-02-1989
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cicae Rt 05 / Rw 02 Desa Mekarsari Kec. Sajira Kab. Lebak-Banten
No Handphone : 085693642195 Telah mendapat izin dari suami :
Nama : Harun A Rosid
NIK : 3602130811800003
Tempat, Tanggal lahir : Lebak, 08 November 1980
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cicae Rt 05 / Rw 02 Desa Mekarsari Kec. Sajira Kab. Lebak-Banten
No Handpone : 081293177377 Hubungan Dengan Pelamar : Suami
Dengan Ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Lebak, 02 Januari 2023
