SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

Jalan Propinsi KM 09 Kelurahan Nipah-Nipah Penajam 76141 Telepon (0542) 7211361 Faksimili 7211419 [email protected]

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER

Nomor :

Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Indonesia pada tanggal 01 Februari 2024 maka peserta:

Nama :

Tempat, tanggal lahir : Nomor Induk Kependudukan : Asal Fakultas Kedokteran :

Nomor STR :

Wahana Rumah Sakit : RSUD Ratu Aji Putri Botung tanggal….. s/d ….

Wahana Puskesmas : UPT Puskesmas Babulu tanggal….. s/d ….

Telah melaksanakan kegiatan internsip dengan hasil sebagai berikut:

A. Kuantitatif:

- Persentase Kehadiran : …….. % - Upaya Kesehatan Perorangan : ……..%

- Upaya Kesehatan Masyarakat : ……..%

- Keterampilan Medik : ……..%

- Laporan Kasus : ……..%

- Proyek Mini/Evaluasi Program : B. Kualitatif**:

- Pengetahuan :

- Keterampilan UKP

- Keterampilan UKM :

:

- Perilaku Medik :

- Perilaku Non Medik : Kesimpulan*: ………..

Ditetapkan di : Penajam Paser Utara Pada Tanggal : 01 Februari 2024 Kepala Puskesmas Babulu Direktur Ratu Aji Putri Botung

Dwi Sulistyani, S.ST

NIP 19770304 200212 2 006

dr. Lukasiwan Eddy Saputro NIP 19780311 200502 1 005 Keterangan:

*Diisi dengan:

1. Tuntas

2. Perlu Penyelesaian target waktu PIDI selama …… hari 3. Perlu Penyelesaian target kinerja selama …… hari 4. Tidak Tuntas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

(2)

**LEMBAR PENILAIAN KUALITATIF KINERJA PESERTA

KINERJA KUALITATIF

INDIKATOR URAIAN Poin

1 - 5

KETERANGAN NILAI PENGETAHUAN Pemahaman tata

Kelola pasien sesuai dengan Proses Klinis yang benar

Menerapkan 5 poin pengetahuan : - Mengetahui cara pengumpulan data

dengan benar (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang) dengan benar

A menerapkan 5 poin B menerapkan 4 poin C menerapkan 3 poin D menerapkan 2 poin E menerapkan 1 poin

- Mengetahui cara sintesis data dengan benar berdasarkan kriteria Diagnosis penyakit

- Mengetahui cara membuat Diagnosis seta diagnosis banding dengan benar - Mengetahui cara tatalaksana pasien

(non farmakologi dan non farmakologi dengan benar)

- Mengetahui cara evaluasi dan monitoring serta merujuk dengan benar

KETRAMPILAN UKP

Pelaksanakan kasus UKP sesuai proses klinis yang benar

Pelaksanaan Tindakan medik sesuai dengan standar yang benar

Menerapkan 5 jenis keterampilan : - Terampil melakukan tindakan infus

intravena

- Terampil melakukan pemasangan sonde Nasogastric

- Terampil melakukan pemasangan kateter urine

- Terampil melakukan tindakan operasi kecil dan menjahit luka

- Trampil melakukan pertolongan persalinan normal

KETRAMPILAN UKM

Pelaksanaan layanan UKM (esensial) sesuai dengan program Yankes

Membuat Mini proyek/ Evapro sesuai dengan kaidah ilmiah

Melakukan 5 program esensial UKM (meliputi rencana program, pelaksanaan program, pencatatan dan pelaporan):

- Terampil melakukan program upaya promosi Kesehatan dan pencegahan penyakit

- Terampil melakukan upaya Kesehatan lingkungan

- Terampil melakukan upaya Kesehatan keluarga

- Terampil melakukan upaya Kesehatan Gizi

- Terampil melakukan Penelitian/

Mini Proyek atau Evaluasi Program kesehatan

PERILAKU MEDIK

Pelaksanaan layanan medik

Melakukan 5 poin perilaku medik:

- Melakukan Proses Klinik sesuai SOP (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan penunjang, Diagnosis, Diagnosis banding, Terapi sesuai Guideline dan EBM)

(3)

- Melakukan Pemasangan Infus serta pemasangan NGT sesuai SOP

- Melakukan pemasangan kateter sesuai SOP

- Melakukan operasi kecil dan menjahit luka sesguai SOP - ^Melakukan Pertolongan

persalinan Normal sesuai SOP