[Menggunakan header surat resmi dari instansi terkait]
_________________________________________________________________________
SURAT PERMOHONAN AKSES PORTAL SATUSEHAT DATA
Kepada Yth.
Pusat Data dan Teknologi Informasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Sehubungan dengan permohonan akses Portal SATUSEHAT Data, bersama ini kami mengajukan permohonan akses sebagai pengguna privat pada Portal SATUSEHAT Data :
Nama : *[Diisi dengan nama pemohon sesuai yang registrasi dan sesuai KTP]
NIK : *[Diisi dengan NIK pemohon]
Tempat, tanggal lahir : *[Diisi dengan TTL pemohon]
Jabatan : *[Diisi dengan jabatan pemohon]
Nomor HP : *[Diisi dengan Nomor HP pemohon]
Email : *[Diisi dengan email pemohon yang sama dengan registrasi, contoh email: [email protected] ] [email harus berbasis individu, tidak diperbolehkan email admin seperti [email protected] atau [email protected] ] Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Lembaga / Instansi:
Nama : *[Contoh: Dinas Kesehatan Kab. Jember]
*[Contoh bila instansi di Kemenkes: Biro Perencanaan dan Anggaran]
Jenis : *[Contoh: Kementerian Kesehatan / Dinas Kesehatan / Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik]
Alamat : *[Diisi dengan Alamat Instansi]
Nomor Telp. : *[Diisi dengan Nomor Telp. Instansi]
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
*[diisi kota dan tanggal permintaan akses, contoh: Jakarta, 27 Juni 2023]
*[tandatangan + cap instansi] [ditandatangani oleh Kepala Instansi]
*[Nama Kepala Instansi]
*[Jabatan Kepala Instansi]
*[NIP Kepala Instansi]
