Surat Pernyataan Anak

(1)

SURAT PERNYATAAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AI SUMYATI

NIK : 3203135112820011

Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 11 Desember 1982 Jenis Kelamin : Perempuan

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Kadudampit RT.04 RW.03 Desa Cikancana Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki anak ke-3 dari ayah yang bernama UUS SUPIAN sesuai yang tercatat di No. KK. 3203132708120028. Anak tersebut yaitu :

Nama : MARA ASSYAFA

NIK : 3203135812200002

Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 18 Desember 2020 Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan membuat surat pernyataan ini agar dapat membantu proses pembuatan AKTE KELAHIRAN anak tersebut. yang status pernikahannya belum tercatat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cikancana, 03 Maret 2021 Yang membuat Pernyataan

Materi 600

AI SUMYATI

(2)

SURAT PERNYATAAN ANAK

Nama : ROSITA

NIK : 3203135307740005

Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 13 Juli 1974 Jenis Kelamin : Perempuan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki anak kandung ke-3 dari ayah yang bernama NANANG SURYANA sesuai yang tercatat di No. KK. 3203132804140004. Anak tersebut yaitu :

Nama : RINA FEBRIANI

NIK : 3203135702110002

Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 17 FEBRUARI 2011 Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan membuat surat pernyataan ini agar dapat membantu proses pembuatan AKTE KELAHIRAN anak tersebut. yang status pernikahannya belum tercatat.

Materi 6000

ROSITA

(3)

SURAT PERNYATAAN ANAK

Nama : SAEPULOH

NIK : 3203132003870007

Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 20-03-1987 Jenis Kelamin : Laki-kali

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki anak kandung ke-1 dari Ibu yang bernama NURHAYATI sesuai yang tercatat di No. KK.3203131007130008. Anak tersebut yaitu :

Nama : NENG SELVIYANI

NIK : 3203134306140001

Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 03-06-2014 Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan membuat surat pernyataan ini agar dapat membantu proses pembuatan AKTE KELAHIRAN anak tersebut. yang status pernikahan dan perceraiannya belum tercatat.

Cikancana, 10 Agustus 2021 Yang membuat Pernyataan

Materi 6000

SAEPULOH

(4)

SURAT PERNYATAAN RUSAK

Nama : DIAH

NIK : 3203134710760003

Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 07-10-1976 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Bangbayang RT.01 RW.03 Desa Cikancana Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki Kartu Keluarga yang dikeluarkan tanggal 22-07-2013 yang disahkan oleh Camat Sukaresmi. KK ini sudah tidak layak pakai/digunakan dan ini juga sudah mulai rusak yang disebabkan oleh pemilik yang tidak langsung dilaminasi pada saat dulu KK ini terbit. Mengingat hal itu harus segera diperbaharui kembali.

Dengan membuat surat pernyataan ini agar dapat membantu proses pembuatan KK ini.

Materi 6000

DIAH