SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Welly Rakhman
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Banua Sungai, 14 Maret 1990/34 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : JL. Pandu RT. 012 RW. 003 Kel. Kemuning Kec.
Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kota Banjarbaru
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
5. sehat secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyahgunaan narkotika;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan Kemuning, Kecamatan Banjarbaru Selatan, KPU Kota Banjarbaru
Banjarbaru, 14 Juni 2024 Yang membuat
pernyataan, Materai
Rp 10.000,-
(Welly Rakhman)
