SURAT PERNYATAAN DAN KUASA PEMBAYARAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama: ………..
No. KTP: 7174.041.00680.0001 Alamat: ………..
Selanjutnya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ahli Waris Almarhum Baharuddin Abbasi berdasarkan Surat Kuasa Ahli Waris dan Persetujuan Ahli Waris tertanggal 6 Juni 2016.--- Nama : ……….
No. KTP : ……….
Alamat : ………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi sekaligus sebagai penerima kuasa pembayaran dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
Sehubungan dengan telah tercapainya kesepakatan mengenai harga penyewaan lahan antara saya dan PT. Dayamitra Telekomunikasi (Mitratel) sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan tertanggal 30 Mei 2016, maka dengan ini saya pemberi kuasa menyatakan menyetujui mekanisme pembayaran sebagai berikut:
1. Bahwa demi menjamin kelancaran, kecepatan dan keamanan pembayaran, maka saya besedia hanya akan menerima pembayaran harga sewa lahan, baik uang muka maupun pelunasan, dengan cara transfer rekening bank.
2. Bahwa dikarenakan saya tidak memiliki rekening atas nama saya maka dengan ini saya menyetujui agar transfer dilakukan ke rekening istri.saya yang bernama
……….,beralamat Jl. ……….. III RT08 / RW 05 Kel.
………..Kec. ………. Kota ……...dengan nomor rekening
……….. atas nama ……….. pada tabungan/bank
……… cabang ………., dan karenanya tidak akan menerima pembayaran harga sewa lahan dalam bentuk tunai dari PT. Dayamitra Telekomunikasi (Mitratel) atau yang dikuasakan untuk itu ;
3. Bahwa guna terlaksananya cara pembayaran tersebut, maka saya akan memberikan foto copy buku tabungan (nomor rekening) atas nama Sitti Kuspudjiastuti Sugiono dan foto copy KTP kepada PT. Dayamitra Telekomunikasi (Mitratel);
4. Bahwa saya bersedia setiap saat untuk hadir menyaksikan transfer yang dilakukan oleh PT. Dayamitra Telekomunikasi (Mitratel) atau yang dikuasakannya pada salah satu bank yang ditunjuk dan bersedia menandatangani kwitansi pembayaran di atas materai yang nilainya sesuai dengan nilai transfer ;
5. Bahwa saya patuh dan tunduk terhadap seluruh ketentuan kliring perbankan yang berlaku saat pembayaran tersebut dilakukan, termasuk dan tidak terbatas pada waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kliring antar bank dan juga biaya administrasi yang berlaku pada bank yang bersangkutan yang timbul atas transfer tersebut;
6. Bahwa apabila terjadi kerugian yang mengakibatkan berkurangnya dan atau tidak diterimanya harga sewa lahan sebagaimana yang diperjanjikan, sebagai akibat dari kelalaian saya dan atau penyimpangan yang saya lakukan terhadap mekanisme pembayaran di atas, maka saya bersedia untuk membebaskan PT. Dayamitra
Telekomunikasi (Mitratel) atau yang dikuasakannya dari segala bentuk tuntutan hukum apapun untuk mengganti kerugian tersebut ;
7. Bahwa surat pernyataan ini merupakan bagian penting dan tidak terpisahkan dari Berita Acara Kesepakatan yang dibuat pada tanggal …… ……… 201…, serta tidak dapat dicabut kembali dan / atau dibatalkan, maupun tidak dapat menjadi berakhir oleh karena sebab-sebab yang termuat dalam pasal 1813 KUH Perdata.
Selanjutnya dengan ini saya memberikan kuasa kepada
……….. saya yang bernama
………, pemegang KTP/NIK Nomor
_______________________________________ beralamat di
………
………, untuk menerima pembayaran melalui transfer rekening.
- KHUSUS -
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, penerima kuasa dikuasakan untuk menerima pembayaran sewa menyewa dengan PT. Dayamitra Telekomunikasi (Mitratel). Untuk keperluan tersebut penerima kuasa berhak untuk memberikan copy buku tabungan serta melakukan hal-hal lainnya yang dianggap perlu demi tercapainya maksud pemberian kuasa ini.
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2016
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai Rp. 6.000
……… ……….
Hubungan dengan Pemilik : Orang Tua
