SURAT PERNYATAAN
Kepada Samsat Manyar
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik Sepeda Motor berikut ini:
Nama : Saparijadi, Drs
Tanggal Lahir : 28 Februari 1948
Alamat : Lebo Agung 3 No. 7, Surabaya
Merek/Model Kendaraan : Vespa / P150XE
Tahun Pembuatan : 1992
Nomor Polisi : L 2718 EN
Saya dengan sadar dan sukarela ingin menyampaikan pernyataan bahwa saya tidak memberikan izin atau kuasa kepada siapa pun untuk memutuskan hak milik atau kepemilikan kendaraan saya yang disebutkan di atas. Saya ingin menjaga kendaraan ini di bawah kepemilikan dan penggunaan saya sendiri.
Saya menyadari bahwa segala konsekuensi hukum dan administrasi atas kendaraan ini tetap menjadi tanggung jawab saya. Saya juga berjanji untuk mematuhi semua ketentuan hukum dan regulasi yang berlaku terkait dengan kepemilikan dan penggunaan kendaraan ini.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan itikad baik dan penuh kesadaran. Saya siap menerima konsekuensi hukum jika ada tindakan yang melanggar pernyataan ini.
Surabaya, 26 Oktober 2023 Hormat saya,
Saparijadi, Drs
