surat pernyataan pemenuhan komitmen

Kop Perusahaan

Nomor Lampiran Perihal

: :

: Pengajuan Permohonan Izin Oprasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Kepada Yth :

Kepala Dinas Lingkungan hidup Kulon Progo

di Kulon Progo

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Oprasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon 1. Nama Pemohon

2. Alamat (rumah) 3. Nomor

Telp/Fax 4. Alamat e-mail

B. Keterangan tentang perusahaan 1. Nama Perusahaan

2. Alamat 3. Nomor

Telp/Fax 4. Jenis Usaha 5. Nomor/Tanggal

Akte Pendirian

6. NPWP

7. Izin-izin diperoleh Jenis Izin No. Persetujuan/ Izin

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan kamu ucapkan terima kasih.

Kulon Progo, tgl/ bulan/ tahun Kepala

( ... )

SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari:

Nama perusahaan/ : Usaha

Alamat perusahaan :

Nomor telp. :

Perusahaan

Jenis Usaha/sifat :

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:

- Data Terlampir

dengan target waktu penyelesaian komitmen : ... hari*

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dengan sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila dikemudian hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

... ,tgl/ bulan/ tahun Yang menyatakan

Pemilik/Pimpinan

*): hari kalender

Meterai

DATA KEGIATAN

TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 PT...

A. Keterangan Tentang Lokasi

Lokasi : ...

.

2. Letak, Titik Kordinat dan Luas Lokasi a. Letak Sesuai Peta dan Sekala

Gambar Contoh Peta Lokasi

b. Kordinat Lokasi

Lintang Selatan :...

Bujur Timur :...

c. Luas lokasi Pengumpualan

Luas lahan : ...m² Luas ruang tempat usaha :... m² Luas lokasi pengumpulan TPS : ... m² B. Jenis Kegiatan, Sumber dan Kode Limbah B3

1. Jenis Kegiatan : ...

2. Sumber Limbah : ...

3. Kode limbah di PT...

Kode Limbah Uraian Limbah Kategori Bahaya

A337-1 Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius a. Spuit

b. Preparat bekas c. Hand scoon d. Plesterin e. Alkohol swab

1

A337-2 Produk farmasi kedaluwarsa 1

A337-3 Bahan kimia kedaluwarsa dan Limbah cair reagen laboratorium

1

A337-4 Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 1

A337-5 Peralatan medis mengandung logam berat, termasuk merkuri (Hg), Kandium (Cd), dan sejenisnya

a. Lampu Neon b. Baterai bekas

1

B337-1 Kemasan produk farmasi a. Ampul reagen b. Botol reagen

2

C. Karakteristik Jenis Limbah B3 di PT...

Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius

a. Spuit

b. Preparat bekas c. Hand scoon d. Plesterin e. Alkohol swab

Infeksius

Produk farmasi kedaluwarsa Nacl

Beracun

Korosif Bahan kimia kedaluwarsa dan

Limbah cair reagen laboratorium

Korosif

Bahan Berbahaya Bagi Lingkungan

Bahan Beracun

Reaktif Peralatan laboratorium terkontaminasi B3

Infeksius Peralatan medis mengandung logam berat,

termasuk merkuri (Hg), Kandium (Cd), dan sejenisnya

a. Lampu Neon

b. Baterai bekas Korosif

Kemasan produk farmasi a. Ampul reagen b. Botol reagen

D. Tata Cara Pengemasan dan Pemberian Simbol Label Limbah B3

150 cm

100 cm

180 cm E. Rencana Ruang Tempat Pengumpulan Limbah B3

 Tampak Depan

FENTILASI

20 cm

TPS LB3

Kordinat :…...

Penanggung Jawab :...

No :...

PINTU

25 cm 25 cm

 Tampak Atas

Keterangan

Laju Aliran Limbah Bak Kontrol Zona Limbah B3 Zona Pengelola

50 cm

120 cm 30 cm

 Tampak Samping

Keterangan

Bak Kontrol Zona Limbah B3

Pembatas Zona Limbah B3 Lampu

 Susunan Material

 Lantai Acian  Bak Kontrol Terbuat dari Beton

 Pembatas dan zona pengelola terbuat dari batu bata merah di acian

 Dinding terbuat dari batu bata di semen dan di aci

 Atap Asbes  Pintu Kayu

160 cm

20 cm 30 cm

50 cm

1. Material

Melihat karatristik Limbah B3 yang dikumpulkan maka bahan yang dipilih terbuat dari bahan batu bata yang di lapisi semen. Bahan batu bata tahan korosif, tahan terhadap api.

2. Kondisi Lantai

Lantai terbuat dari material pasir semen dan di lapisi acian sehingga kedap air, lantai sudah dibuat miring .

Gambar Contoh Lantai TPS Limbah B3 dan Aliran ke Bak Pengumpul 3. Fentilasi

Ukuran fentilasi 125 cm x 20 cm Menggunakan kawat setrimin dengan ukuran lubang 1 cm

4. Saluran Air Menuju Bak Pengumpul

Gambar saluran air menuju bak pengumpul sesuai dengan gambar Lantai TPS Limbah B3 dan Aliran ke Bak Pengumpul.

5. Dimensi Bak Pengumpul

Volume bak pengumpul : ... liter

30 cm

30 cm

30 cm

6. Saluran Air Hujan Terpisah

Gambar Contoh Saluran Air Hujan Terpisah 7. Kondisi atap tempat pengumpul

Gambar Contoh atap tempat pengumpul tersusun dari kerangka kayu dan genteng dari tanah liyat

8. Papan Nama

Simbol & Label : Kordinat : Nama Penanggung Jawab : No Telepon :

F. Tata Cara Pengumpulan Limbah B3 dan Proses Perpindahan Limbah B3 Lampiran 1

G. Diagaram Alir Proses Pumpulan Limbah B3 Lampiran 2

H. Uraian Jenis dan Sepesifikasi Teknis Pumpulan Limbah B3 dan Peralatan yang digunakan Limbah dikumpulkan seuai jenisnya.

Dilakukan pimbangan berat limbah B3, peralatan yang digunakan tempat sampah atau kontainer yang telah diberi kode Warna merah untuk limbah infeksius non spuit, warna kuning untuk limbah infeksius spuit dan warna hitam untuk limbah non infeksius.

I. Sistem Tanggap Darurat Lampiran 3

J. Tata Letak Saluran Drainase untuk Penyimpanan Limbah B3 Lampiran 4

K. Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Pemanfaat atau Pengelola Limbah B3 Lampiran 5

L. Foto Bangunan TPS Lampiiran 6

M. Bukti Izin sudah dimiliki Lampiran 7