SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telp :
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama
perusahaan/Usaha : Alamat
perusahaan/usaha : Nomor telp.
Perusahaan :
Jenis Usaha/sifat
usaha :
Kapasitas Usaha/
Produksi
:
Rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagai berikut:
1 .
Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
Luas
bangunan terpakai: m
2meliputi;
Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/
atau kegiatan: m
2untuk parkir dan RTH Kondisi lingkungan sekitar:
Sebelah
Utara : Sebelah
Selatan : Sebelah
Barat : Sebelah
Timur :
2 .
Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani:
.
3 .Mesin/ peralatan yang digunakan:.
4 .
Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambar bagan alir)
5 .
Waktu operasional:.;
6 .
Jumlah karyawan (termasuk unsur pimpinan): Orang Pimpinan, Orang karyawan.
7 .
Sumber air yang digunakan: sumur atau pdam
Jika sumur,maka kedalaman sumur m dan jarak sumur dari septictank m
8 .
Volume sampah anorganik yang dihasilkan: kg/hari Volume sampah organik yang dihasilkan: kg/hari
9Sumber listrik yang digunakan: PLN ...watt
1 0
Denah lokasi; denah penggunaan lahan/ ruang; tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut:
TERLAMPIR
dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa:
1 .
Timbulnya sampah padat domestik dari aktifitas karyawan dan produksi
2
. Timbulnya air limbah dan kegiatan domestik
3
. Gangguan lalulintas 4
. 5 . 6 .
Berkurangnya Resapan air hujan Pemborosan energi listrik
Timbulnya keresahan masyarakat sekitar akibat adanya kegiatan usaha pemrakarsa
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:
1 . a
. Menyediakan tempat sampah dan TPS (Tempat Pembuangan Sampah Sementara) yang memadai
b
. Melakukan pemilahan sampah sesuai dengan jenis dan karakter sampah
c
. Mengelola sampah secara 3R (Reduce, Reuse, Recycle) d
. Tidak membakar sampah e
. Bekerjasama dengan masyarakat sekitar/instansi terkait pengelola sampah
f Menjaga kebersihan lingkungan
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari 2
. a .
Dibuatkan Septic tank untuk limbah tinja dan peresapan untuk limbah domestic non toilet
b
. Dibuatkan fasilitas MCK yang memadai, atau menggunakan fasilitas yang ada dilingkungan usaha
c
. Tidak membuang air limbah secara langsung kebadan air Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari 3
. a
. Menyediakan lokasi parkir yang memadai di depan usaha, yang dapat digunakan baik oleh karyawan maupun pengunjung
b .
Mengatur penempatan kendaraan dengan memeasang tanda pakir dan tidak menggunakan badan jalan untuk parkir
c
. Menyediakan tenaga pengatur lalu lintas bila diperlukan Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari 4
. a
. Menanam pohon perindang di sekitar lokasi dengan jumlah sesuai kebutuhan dilokasi
b Membuat biopori atau sumur resapan dengan jumlah sesuai dengan kondisi
5 .
6 .
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari Mematikan peralatan listrik yang sudah tidak digunakan Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari
Melakukan sosialisasi kepada masyarakat sekitar (bukti terlampir) Pemantauan: pengamatan secara langsung saat sosialisasi
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak baru yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/ atau kegiatan di atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Kulon Progo, 2019 Yang menyatakan,
Materai 6000 Tandatangan
dan cap
...
Nomor bukti
penerimaan / SPPL/ DLHKP/ Menyetujui,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Kulon Progo
Arif Prastowo, S.Sos., M.Si.
NIP.
19700514 199603 1 004
Tanggal:Penerima:
Ketentuan yang harus diperhatikan:
1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan prasyarat dalam mengurus perizinan, yang berisi pernyataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan pemantauan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak lain yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL ini;
3. SPPL ini tetap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha termasuk luas lahan usaha;
4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomor 3 di atas, pemrakarsa atau penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib mengajukan dokumen lingkungan perubahan/ baru (SPPL/ UKL-UPL/ Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Lampiran
DENAH LOKASI
U
LAYOUT / SITE PLAN
U
Lampiran:
1. Akte notaris pendirian usaha (jika ada) 2. KTP dan NPWP penanggung jawab kegiatan
3. Surat keterangan kesanggupan tetangga kiri-kanan- depan-belakang. Ditandatangani oleh tetangga dan diketahui oleh pihak desa.
4. Berita acara sosialisasi yang dilengkapi dengan daftar hadir dan/atau hasil saran masukan/kesepakatan yang ada (untuk kegiatan jasa hiburan; warnet; peternakan;
pertambangan)
5. Surat ijin terkait usaha (jika ada) Jangan lupa tambahkan (jika ada):
- Parkir dan jumlah max mobil dan motor yg bisa ditampung - Septic tank
- Sumur peresapan - Taman/RTH
- Sumur peresapan air hujan
