Retinopati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskular pada diabetes mellitus tipe 1 maupun 2.1,2 Terdapat retinopati diabetik pada 75 % pasien yang menderita DM lebih dari 20 tahun. WHO memperkirakan sebanyak 4,8% dari 37 juta kasus kebutaan di dunia disebabkan oleh retinopati diabetik.1,2,3 Penelitian tahun 2011 di RSCM menunjukkan 33,34% penderita DM memiliki komplikasi berupa retinopati. Di Malaysia didapatkan 22,8 % retinopati diabetik non proliferatif dan 13,7 % retinopati diabetik proliferatif. Prevalensi retinopati diabetik di dunia tahun 2010 sebanyak 37,3 juta diperkirakan akan meningkat tahun 2030 sebesar 56,3 juta.1,2,4 Prevalensi dan derajat keparahan pada pasien retinopati diabetik akan meningkat terus dengan meningkatnya jumlah pasien dan durasi penyakit pada diabetes.1,5
Deteksi dan terapi dini pada retinopati diabetik dapat mencegah kehilangan penglihatan dan kebutaan hingga 98 %.3,6,7,8 Penapisan retinopati diabetik direkomendasikan pada semua pasien diabetes tanpa adanya bukti telah terjadi komplikasi retinopati diabetik. Tujuan penapisan pada pasien retinopati diabetik adalah membantu mengurangi kebutaan yang dapat dicegah karena komplikasi diabetes. 6,9,10 Beberapa penelitian melaporkan mengenai metode penapisan retinopati diabetik yang efektif dan ekonomis. WHO merekomendasikan beberapa cara yang dapat dilakukan untuk melakukan penapisan retinopati diabetik, antara lain fotografi retina dengan tujuh lapang pandang, penggunaan oftalmoskop indirek dengan dilatasi pupil yang dikerjakan oleh spesialis mata di bidang retinopati diabetik, fotografi sistem khusus dengan fotografi tiga lapang pandang atau penggunaan oftalmoskopi indirek dengan dilatasi pupil yang dikerjakan oleh dokter spesialis mata.1
Pada sari kepustakaan ini akan dibahas mengenai metode penapisan pada diabetik retinopati.
1
II. Retinopati diabetik dan klasifikasi
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronis dan kerusakan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan adanya gangguan kerja dan atau sekresi insulin. 10 Salah satu kompikasi mikrovaskular pada pasien diabetes adalah retinopati diabetik. 1,2,11 Resiko menderita retinopati diabetik pada DM meningkat sebanding dengan ketergantungan insulin pada penyandang DM tipe II, nefropati dan hipertensi.
Diketahui juga bahwa pubertas dan kehamilan mempercepat progresivitas retinopati diabetik. 1,2
Secara mendasar retinopati diabetik dapat terbagi berdasarkan mekanisme hilangnya penglihatan yaitu retinopati (resiko terbentuknya pembuluh darah baru) dan makulopati (resiko kerusakan pada fovea sentral).1,2,11 Klasifikasi retinopati diabetik berdasarkan ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) dan WHO terbagi menjadi retinopati diabetik non-proliferasi (NPDR) yang terdiri dari ringan, sedang, berat dan retinopati diabetik proliferasi (PDR).1,2,3,11
Perubahan mikrovaskular pada NPDR, menyebabkan gangguan hanya dalam retina dan tidak keluar dari internal limiting membran. Karakteristik NPDR antara lain mikroaneurisma, area perfusi kapiler, infark lapisan saraf mata, IRMA (intraretina mikroaneurisma), perdarahan intraretina berupa dot-blot, edema retina, eksudat, abnormalitas arteriol, dan venous beading. PDR menunjukkan progresivitas dari iskemi retina ditandai dengan adanya perkembangan neovaskular. Lokasi neovaskularisasi dapat pada diskus optik (NVD) atau tempat lain di retina (NVE). 1,3,11
III.Skrining retinopati diabetik
Mencegah penyakit adalah hal yang sangat penting untuk menjaga kesehatan. Terdapat tiga pendekatan untuk mencegah penyakit yaitu pencegahan primer (mencegah terjadinya suatu penyakit), pencegahan sekunder (pencegahan efek suatu penyakit), dan pencegahan tersier (mempertahankan senjata yang sangat penting untuk pencegahan sekunder.12,13
Skrining merupakan suatu proses untuk identifikasi orang sehat yang memiliki peningkatan resiko untuk terjadinya suatu penyakit. Apabila keberadaan penyakit dapat dikonfirmasi maka penatalaksanaan yang efektif dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan penatalaksaan saat penyakit sudah pada tingkat akhir. 12
Masing-masing negara mempunyai strategi yang berbeda dalam hal mencegah kebutaan pada penderita diabetes. Di Amerika Serikat, negara dengan banyak profesional di bidang pelayanan mata, American Academy of Ophthalmology (AAO) merekomendasikan pemeriksaaan komprehensif yang berkala oleh dokter spesialis, frekuensi pemeriksaannya tergantung pada perkiraan tingkat resiko.11
Di Inggris, standar nasional merekomendasikan implementasi skrining retinopati menggunakan kamera digital . Walaupun rekomendasi tersebut membutuhkan biaya besar pada saat awal program, penggunaan kamera menyediakan evaluasi dasar yang berkelanjutan serta kontrol kualitas.11
Pada negara berkembang terdapat kendala untuk melakukan penapisan retinopati diabetik pada pasien diabetes mellitus. Kendala tersebut antara lain sumber daya yang kurang memadai dan keterbatasan alat pemeriksaan. Jumlah spesialis mata atau tenaga kesehatan yang tidak sebanding dengan jumlah masyarakat yang seharusnya dilakukan penapisan retinopati diabetik.11
Di Indonesia terdapat beberapa kendala dalam melaksakan program penapisan retinopati diabetik. Kendala tersebut terdiri dari faktor pasien, sarana maupun prasarana yang tersedia. Faktor pasien yang dapat menjadi penghambat berjalannya program penapisan retinopati diabetik antar lain kurangnya pengetahuan pasien diabetes akan komplikasi yang mengancam penglihatan.14
Beberapa upaya untuk meningkatkan frekuensi skrining retinopati diabetik yang dilakukan dengan pemeriksaan funduskopi indirek dan penggunaan alat pemeriksaan foto fundus melalui strategi telemedicine dianggap sebagai suatu cara yang paling efektif. 14
Struktur program skrining dapat dilakukan dengan satu tingkat ataupun dengan dua tingkat. Program skrining dengan satu tingkat memerlukan keterampilan pemeriksa yang lebih tinggi dalam menentukan retinopati mengancam penglihatan atau tidak, sedangkan pada skrining dengan dua tingkat seperti di Inggris, pemeriksa pada tingkat pertama cukup menentukan keberadaan retinopati lalu data dikirimkan kepada pemeriksa pada tingkat kedua untuk selanjutnya ditentukan apakah perlu dirujuk kepada dokter mata atau tidak.14
Program skrining retinopati diabetik telah dilakukan atas kerjasama antara Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo dengan Helen Keller International yang mulai berjalan sejak tahun 2014 dengan cakupan penderita diabetes melitus di kota Bandung. Penderita DM dijaring pelayanan primer maupun beberapa rumah sakit tingkat dua kemudian petugas skrining retinopati diabetikum yang telah dilatih datang dengan membawa peralatan untuk skrining retinopati diabetik. Petugas yang terlatih akan menilai adanya retinopati dan menyarankan pasien dengan retinopati diabetikum untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke rumah sakit rujukan, bila pasien tidak dirujuk akan diminta kontrol tiap tahun.
IV. Metode Penapisan Retinopati Diabetik
Penapisan retinopati diabetik yang dilakukan pada populasi bertujuan untuk mengidentifikasi tanda awal dari retinopati diabetik.11,14,15 Tujuan penapisan tersebut membantu mengurangi kebutaan yang dapat dicegah karena komplikasi diabetes.7,15 Metode penapisan retinopati diabetik berbeda di berbagai negara.
Tabel dibawah ini menunjukkan perbedaan di beberapa negara mengenai modalitas alat penapisan yang disarankan dan beberapa alat tersebut telah diuji dalam beberapa penelitian mengenai keefektifannya dalam mendeteksi retinopati diabetik pada pasien DM.
Tabel 4.1 Metode penapisan retinopati diabetik
Penulis Negara Metode penapisan
NHS Diabetic Eye Screening Programe
Inggris Foto fundus, pupil
dilatasi Scottish National
Diabetic Retinopathy
Scotlandia Foto fundus, pupil
dilatasi bila diperlukan Northern Ireland DR
screening Programe
Irlandia Foto fundus, pupil
dilatasi Ophthalmology Diabetes
telemedicine Network
Prancis Foto fundus, pupil
dilatasi
Cook Afrika Selatan Kamera retina digital
Lim et al Singapura Kamera retina digital
Liu et al Taiwan Oftalmoskop atau
fluorescen angiografi Sumber : Pieczynski et al15
Retinopati diabetik terjadi akibat kerusakan blood retinal barrier yang berdampak terhadap kerusakan sel endotel pembuluh darah dan terjadi mikroangiopati pembuluh darah retina, dan perubahan tersebut dapat terlihat dengan baik menggunakan teknik pemeriksaan funduskopi, fluorescence angiography (FFA), dan foto fundus. Pemeriksaan FFA, funduskopi indirek atau slit lamp biomicroscope pada mata dengan pupil dilatasi dianggap tidak efektif apabila dilakukan pada populasi yang besar, kurang nyaman terhadap penderita akibat pemberian obat midriatika, dan membutuhkan tenaga profesional seorang dokter mata.
Penilaian derajat retinopati diabetik berdasarkan foto fundus tujuh lapang pandang secara konsensus telah disepakati merupakan standar referensi yang telah diterima sebagai suatu standar penilaian derajat retinopati diabetik.1,18 Foto fundus 7 lapang pandang ETDRS dilakukan pada area sentral diskus optikus dan area diameter satu diskus di sekitarnya, area sentral makula dan area 3000 mikron di sekitarnya, area temporal 1-1,5 diameter optikus dari sentral makula,
area superior makula, area inferior makula, area superonasal dan area inferonasal.19
Proses pengambilan gambar foto fundus berdasarkan 7 lapang pandang ETDRS pada pupil dilatasi membutuhkan waktu yang cukup lama dan memberikan rasa tidak nyaman terhadap penderita, seperti penglihatan menjadi kabur,kesulitan untuk membaca dan fotofobia selama 5-6 jam setelah pemberian obat midriatika. Seiring dengan berkembangnya teknologi pencitraan dan saat ini terdapat alat foto fundus yang dapat digunakan pada kondisi pupil kecil tanpa harus memberikan obat midriatika, dan melalui teknologi telemedicine dengan menggunakan foto fundus diakui dapat memperluas akses pelayanan skrining retinopati diabetik pada populasi yang lebih besar, dan metode ini juga dapat mempermudah proses deteksi dini dan evaluasi perkembangan retinopati diabetik.
Terdapat berbagai macam jenis foto fundus selain 7 lapang pandang, yaitu 5 lapang pandang yang diperkenalkan di Prancis dan Spanyol. Foto fundus 4 lapang pandang di Spanyol, dan 3 lapang pandang di Prancis dan Amerika. Foto fundus 2 lapang pandang banyak digunakan di Inggris, Amerika, Israel dan Irlandia. Foto fundus 1 lapang pandang digunakan di Skotlandia, Spanyol, Afrika Selatan, dan Singapura. Mansberger et al. membandingkan metode penapisan retinopati diabetik telemedicine dengan tradisional pemeriksaan retina. Dari hasil penelitian menunjukkan peningkatan persentase penapisan retinopati diabetik. Mansberger menyimpulkan bahwa telemedicine dapat digunakan di pelayanan kesehatan primer. Salah satu alasan penting penggunaan telemedicine adalah kurangnya tenaga ahli vitreoretina terutama di negara berkembang.15
Kualitas gambar foto fundus yang dapat dibaca dipengaruhi oleh elemen- elemen dasar yaitu kecerahan atau intensitas cahaya, kontras, kontur, warna, bentuk dan tekstur. Penilaian derajat kejernihan tampilan citra foto fundus mengunakan sistem kriteria kejernihan yang diadaptasi dari Nussenbalt dkk.
Kriteria tersebut yaitu 0-520
a. 0 menunjukkan detail fundus jelas
b. 1 menggambarkan tepi diskus optikus dan pembuluh darah halus sedikit kabur
c. 2 menunjukkan pembuluh darah halus terlihat tetapi gambarannya kabur d. 3 adalah hanya terlihat pembuluh darah besar tetapi tepi diskus kabur e. 4 menggambarkan diskus optikus terlihat dan pembuluh darah di
dalamnya tidak terlihat
f. 5 menunjukkan didapatkan reflex fundus, tetapi diskus optikus tidak terlihat
Terdapat banyak variasi sistem klasifikasi retinopati diabetik untuk memudahkan pengelompokkan pasien dan kriteria tatalaksana yang harus dilakukan dapat diklasifikasikan seperti tabel di bawah ini. 17
Tabel 4.2 Perbandingan sistem klasifikasi Retinopati Diabetika
Gambaran ETDRS NSC SDRGS AAO
International
RCOphth
Retina normal None R0
None
R0 None
No apparent retinopathy
None
Perdarahan mikroanuerisma
Microaneurysme only
R1
Background R1 Mild BDR
Mild NPDR
Low risk
Mild NPDR Mikroanuerism
a ekstensif, eksudat keras, perdarahan intraretina
Moderate NPDR R2
prepoliferatif R2 moderate BDR
Moderate NPDR
High risk
Moderately severe NPDR
Severe NPDR R3
severe BDR
Severe NPDR Very Severe
NPDR Pembentukan
pembuluh darah baru
Mild NPDR Moderate NPDR
R3
proliferatif
R4 PDR PDR PDR
High risk PDR Advanced PDR
Sumber : Royal College of Ophthalmologist11
Keterangan : ETDRS (Early Treatment Diabetic retinopathy Study); AAO (American Academy ophthalmology); NSC (National Screening Committee); SDGRS ( Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme); BDR (Background Diabetic Retinopathy): RCO (Royal College of Ophthalmologist)
American Academy of Ophthalmology (AAO) merekomendasikan pasien- pasien untuk DM tipe 1 melakukan pemeriksaan mata 3-5 tahun sejak didiagnosis, sedangkan untuk DM tipe 2 disarankan untuk melakukan pemeriksaan mata pada saat terdiagnosis DM. Waktu pemeriksaan ulang retinopati diabetikum memang tidak ada ketentuan yang pasti. Kontrol retinopati diabetikum yang disarankan dalam jangka waktu paling lama 1 tahun. Tetapi beberapa studi menyatakan pada retinopati diabetikum minimal masih aman untuk dilakukan kotrol selama 2 tahun. Waktu kontrol disesuaikan denga derajat keprahan dari retinopati diabetikum. Pada minimal retinopati atau tanpa retinopati disarankan untuk pemeriksaan ulang setiap 1 tahun. NPDR sedang sampai berat melakukan pemeriksaan ulang 6-12 bulan, tetapi jika terdapat edema makula disarankan 3-4 bulan kemudian melakukan pemeriksaan ulang. NPDR berat dan PDR disarankan melakukan fotokoagulasi dan kontrol dengan interval 4 bulan. High risk PDR disarankan untuk dilakukan intervensi. 22
V. Simpulan
Retinopati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskular DM yang menjadi penyebab utama kebutaan pada orang dewasa di negara maju.
Keterlambatan diagnosis DM dan tidak adanya gejala pada awal perjalanan penyakit menyebabkan sebagian besar kasus retinopati diabetik tidak terdeteksi hingga terjadi kebutaan. Deteksi dini, pengendalian faktor resiko, dan terapi yang memedai merupakan kunci utama tata laksana retinopati diabetik. Dua dari tiga hal tersebut dapat dilaksanakan di pelayanan kesehatan primer sehingga peranan optimal di pelayanan kesehatan primer sangat diperlukan dalam tata laksana retinopati diabetik.
2005.
2. American Diabetes Association . Diabetic Retinopathy. January 2002;
Diabetes Care, Vol 25,Supplement 1
3. The Royal Collage of general practitioners Effective Clinical Practice Programme. Diabetic retinopathy: Early Management and Screening.
University of Sheffield.2005
4. Riset Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013 5. Mitchell P, Foran S, et all. Guidelines for the management of Diabetic
Retinopathy. National Health and Medical Research Council (NHMRC).
2008. Available in : www.nh,rc.gov.au/publications.
6. Mafauzy M. Hussein Z. Chan SP. The Status of Diabetes Control in Malaysia : Result of DiabcCare 2008. August 2011. Med J Malaysia vol 66 No 3.
7. Askew D. Schluter PJ. Spurling G. Maher CM. Diabetic Retinopathy Screening in general practice : A pilot study. Australian Family Physician.
August 2009. Vo; 38. No. 8.
8. Diabetic Retina Screen. Standars for Quality Assurance in Diabetic Retinopathy Screening. Edisi Pertama. 2013. The National Diabetic Retinal Screening Programme.
9. Scalon P. Diabetic retinopathy Screening : Progress or Lack of Progress. 2012.
Ophthalmology Research : Visual Dysfuntion in Diabetes. DOI 10. 1007/978- 1-60761-150-9_2
10. Jackson C. Askew D. Protocol Diabetic Retinopathy Screening and Monitoring of Early Stage Diasease in General Practice. Discipline of General Practice The University of Quennsland.
11.The Royal College of Ophthalmologist. Diabetic Retinopathy Guidelines.
2012. Available in : www.rcopth.ac.uk.
12. Population Screening Programs. NHS. Available in : www.screening.nhs.uk/screening
13. Neubauer AS, Hirneib CW. Screening in Ophthalmology : Stay Healthy, recognize Disease Early. Ophthalmologe. 2014. 111(8). Hal 791-802
11
Methods and Programmes Adopted in Different Parts of the World. 2015.
European Ophthalmic Review . 9(1). P 49-55.
16. Rani PK. Raman R. Agarwal S. Paul PG. Uthra S. dkk Diabetic Retinoathy Screening Model for Rural Population : Awareness and Screening Methodology. Oktober 2005. Oktober 2005. Rural and Remote Health 5 :350.
17. Cakrabarti R. Orsmby GM. Shah M. Morchen M. Keeffe JE. Situation Analysis for Managing Diabetic Retinopathy in Takeo Province, Cambodia.
Desember 2012. CBM, Center for Eye Research Australia, Takeo eye Hospital 18. Ciulla T. Amador AG. Zinman B. Diabetic Rettinopathy and DiABETIC Macular Edema : Pathophysiology, Screening, and Novel Therapies. Diabetes Care. 2003 ; 26: 2653-64
19. Wiscosin-Madison. Fundus Photograph Reading Center: Modified 7 standart Field Colour Fundus Photograph. University of Wisconsin-Madison. USA.
2004.
20. Maberley D, Morris A, Hay D. A Comparison of Digital Retinal Image Quality Among Photographers with Different levels of training Using a Non- Mydriatic Fundus Camera. Ophthalmic Epidemiol. 2004. 11(3) : 197-7.
21. Hellen Keller Indonesia. Grading Protocols for Indonesia. DRIVE program.
2013.
22. American Academy of Ophthalmology. Retina and Vitreous. 2011-2012.
12
