PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIGARUNGGU
Jl. Raya Seribudolok Kecamatan Purba email: [email protected]
Kode Pos 21165
Tigarunggu, 18 Agustus 2023
Lampiran :-
Nomor : 735d/Pusk-TR/VIII/2023
Hal : Permohonan kredensial dan/atau rekredensial Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun
di
Pamatang Raya
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan di Puskesmas tigarunggu sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas tigarunggu
dr. Yenni Darvina Sipayung,M.Kes NIP. 197710132005022001
I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial No. Nama
Lengkap
NIP Jabatan Permohonan
(Kredensial / Rekredensial) 1 drg. Andriyani 198207102014112002 Dokter Gigi
II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*
No
. MATERI TIDAK ADA SEDANGPROSES
VERIFIKASI VALIDASI
Tanggal
Dikeluar kan Tanggal Berakhir
Nomor Surat/
Sertifikat/
Kartu
Tuliskan V (Valid)/
TV (Tidak Valid)/
Informasi lain jika
perlu 1. Daftar riwayat
hidup 2. STR 3. SIP
4. Sertifikat uji kompetensi jabfung 5. Surat
keterangan sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain a.
b.
c.
