FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA Jl. Wates Km 10, Yogyakarta 55753,
Telepon : (0274) 6498212-PSW 126, Fax (0274) 6498213 Jl. Jembatan Merah 84-C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp.: (0274) 6647444, 584922, 563589 Fax. (0274) 550703
DATA PRIBADI PESERTA
MATA KULIAH PSIKOLOGI TERAPAN SEMESTER _________ 2015/2016
PETUNJUK :
1. Data pribadi ini dibuat rangkap (3) tiga
2. Isilah dengan lengkap dan jelas (menggunakan huruf kapital) karena data ini membantu tugas Saudara di lapangan
3. Tempelkan foto terbaru pada tempat yang disediakan
4. Lampirkan foto kopi Kartu Ujian (KRS) dan foto kopi kwitansi pembayaran Rp 150.000,-
Identitas Mahasiswa
1. Nama :
2. No. Mahasiswa :
3. Tempat/Tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin/GoL Darah : Pria/Wanita */
5. Agama :
6. Alamat :
7. No. Telp/HP :
8. Pengalaman berorganisasi : 9. Selain sebagai mahasiswa juga bekerja di
: ______
: :
Tanggal Pengisian: , ,20
Tanda tangan
_____________________________
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Pas foto 3x4 Harap ditempel sendiri
