ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULAR HIPERTENSI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. R.M. DJOELHAM BINJAI TAHUN 2016
Oleh :
BERSIH PURBA, S.Kep NIM: 1302123
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMATERA UTARA MEDAN
2016
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULAR HIPERTENSI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. R.M. DJOELHAM BINJAI
A. Pengkajian 1. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 18 bulan (1,5 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : -
Alamat : Jln. Soekarno Hatta Binjai Tanggal Masuk RS : 05 Februari 2016
No. Register : 316313 Ruangan / kamar : Cempaka Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 06 Februari 2016
Tanggal operasi : Tidak ada rencana operasi Diagnosa Medis : Gastroenteritis
2. Keluhan Utama
BAB cair lebih dari 6 kali per hari. Mual muntah kurang lebih 10 kali perhari, klien terlihat lemas.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Provocative/ palliative
1) Apa penyebabnya
Ibu klien mengatakan dua hari sebelum terkena diare, anaknya sering dibawa jajan ke warung-warung pinggir jalan bersama saudara laki- lakinya.
2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Sebelum dibawa ke rumah sakit, setelah diketahui klien terkena diare, ibu klien langsung membawanya ke klinik di sekitar rumah.
b. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan
Klien tidak dapat mengungkapkan perasaan sakitnya, umur klien masih 3 tahun. Ibu klien mengatakan penyakit tersebut sangat mengganggu aktifitasnya.
2) Bagaimana dilihat
Klien terlihat lemas, rewel, nafas terlihat cepat, demam (T: 37,5°C), mukosa mulut kering, turgor kulit >3 detik.
c. Region
Nyeri di bagian perut d. Severity
Nyeri dirasakan di seluruh area perut e. Time
4-5 kali perhari
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan klien pernah mengalami penyakit diare sebelumnya ketika berumur 2 tahun, tetapi tidak dibawa ke rumah sakit.
b. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien berobat di klinik tempat dia lahir yang berada di dekat rumahnya c. Pernah dirawat/dioperasi dan lama dirawat
Ibu klien belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya.
d. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi, baik alergi makanan atau pun obat- obatan.
e. Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi lengkap dari posyandu yang dekat dengan rumahnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Orang tua
Ibu Klien mengatakan sejauh ini tidak mengalami sakit yang serius dan tidak ada penyakit keturunan.
b. Saudara kandung
Klien memiliki dua saudara kandung berumur 13 tahun dan 8 tahun dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
c. Penyakit keturunan yang ada
Ibu klien mengatakan selama ini yang ia ketahui tidak ada penyakit keturunan dari kedua orang tua.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan anaknya sekarang b. Keadaan emosi :
Anak sering menangis dan terlihat gelisah jika tidak ada yang mendampinginya, terutama ibunya.
c. Hubungan sosial:
1) Orang yang berarti
Menurut ibunya, bagi klien orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah orang tua dan saudara kandungnya.
2) Hubungan dengan keluarga
Menurut ibunya, klien mengatakan hubungannya dengan semua keluarga selama ini baik-baik saja, dan ketika ia sakit saudara kandungnya sering menjenguknya
3) Hubungan dengan orang lain
Ketika di rumah sakit klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain yang ada di ruangan tersebut.
4) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Ibu klien mengatakan tidak memiliki hambatan saat berhubungan atau berkomunikasi dengan orang lain.
d. Spiritual:
1) Nilai dan keyakinan Klien beragama Kristen 2) Kegiatan ibadah
Ibu klien tidak pernah membawa anaknya beribadah setiap minggu karena masih kecil.
7. Status Mental
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Penampilan : tidak tampak personal hygiene yang buruk
c. Pembicaraan : Saat dilakukan wawancara, klien tidak menjawab pertanyaan klien hanya menganggukkan kepalanya jika mengatakan ya dan menggelengkan kepalanya jika mengatakan tidak. Pembicaraan dibantu oleh ibu klien.
d. Interaksi selama wawancara : Saat dilakukan wawancara klien tampak tidak bersedia menjawab pertanyaan yang dianjurkan perawat. Kontak mata kurang.
8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum
Klien tampak lemas, dan tidak mau diajak bicara, pasien hanya berbaring di tempat tidur saja.
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 37,5°C 2) Tekanan darah : -
3) Nadi : 116 x/menit 4) Pernafasan : 28 x/menit
5) TB : 98 cm
6) BB : 11 kg
c. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan rambut
a) Bentuk : bulat
b) Ubun-ubun : normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi.
c) Kulit kepala : bersih.
2) Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, berwarna hitam.
b) Bau : normal bau rambut.
c) Warna kulit : putih.
3) Wajah
a) Warna kulit : sawo matang.
b) Struktur wajah : simetris.
4) Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara dextra dan sinistra,
b) Palpebra : normal, dapat menutup dan membuka mata, tidak ada kemerahan.
c) Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, d) Pupil : Isokor (sama kanan kiri)
e) Kornea dan iris : tidak terdapat peradangan 5) Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, berada di tengah.
b) Lubang hidung : normal, simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada terpasang selang NGT, tidak ada terpasang nasal kanul O2.
c) Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
6) Telinga
a) Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra.
b) Ukuran telinga : normal.
c) Lubang telinga : normal, bersih, tidak ada otitis media.
d) Ketajaman pendengaran : normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri
7) Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : Mukosa bibir kering.
b) Keadaan gusi : kurang bersih,
c) Keadaan lidah : warna permukaan lidah merah keputih-putihan d) Orofaring : normal, tidak terdapat tanda-tanda peradangan 8) Leher
a) Posisi trakea : berada di tengah.
b) Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
c) Suara : jelas namun lemah.
d) Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
e) Vena jugularis : teraba lemah
f) Denyut dan nadi karotis : Teraba, dengan frekuensi 116x/menit 9) Pemeriksaan integumen
a) Kebersihan : kulit bersih.
b) Kehangatan : kulit teraba hangat c) Warna : pucat
d) Turgor : kembali < 3 detik.
e) Kelembaban : kulit teraba kering.
f) Kelainan kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
10) Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada trauma, dan tidak ada pembengkakan pada aksila.
10)Pemeriksaan torak/dada
a) Inspeksi torak : normal, tidak terdapat lesi dan massa.
b) Pernafasan : pola nafas reguler 28x/menit.
c) Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas.
11)Pemeriksaan paru
Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia 12)Pemeriksaan jantung
Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia 13)Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi : normal, tidak ada massa, tidak ada truma, bentuk abdomen datar.
b) Auskultasi : peristaltik 36x/menit.
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai massa, tanda acites (-).
d) Perkusi : Timpani.
14)Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas a) Kesimetrisan : simetris antara dextra sinistra.
b) Edema : Tidak terdapat edema 15)Pemeriksaan neurologi
a) Nervus olfactorius : normal
b) Nervus optikus : mampu melihat gambar dalam jarak 1 meter.
c) Nervus okulamotorik,
Troclehar, dan Abducen : bola mata dapat melihat ke arah vertical, horizontal, dan rotatoar, pupil isokor, pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya.
d) Nervus trigeminus : otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah normal.
e) Nervus facialis : klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi
f) Nervus cholearis : klien dapat mendengarkan bunyi arloji.
g) Nervus glosofaringeus : uvula berada di tengah, tidak ada tanda meradang.
h) Nervus vagus : klien mampu menelan.
i) Nervus Accessories : tidak dilakukan pemeriksaan karena dikhawatirkan klien mengeluarkan energi lebih.
j) Nervus Hypoglosus : klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung.
k) Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan, mengangkat kaki dan memiringkan badan.
l) Fungsi sensorik : klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam, dapat meraba benda yang bertekstur halus dan kasar, dapat membedakan panas dan dingin.
m)Refleks : tidak dilakukan pemeriksaan.
9. Sehari-Hari Pola Kebiasaan a. Pola makan dan minum
1) Frekuensi makan/hari : 3(tiga) kali
2) Nafsu/ selera makan : klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi nasi 3) Nyeri ulu hati : klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri ulu
hati
4) Alergi : ibu klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan 5) Mual dan muntah : ibu klien mengatakan selalu mual muntah 6) Pemberian makan : pagi (08.00), siang (13.00), malam (18.00) 7) Jumlah dan jenis : satu porsi bubur dan buah.
8) Waktu pemberian : ketika klien merasa haus dan saat datang jadwal makan atau minum obat.
9) Masalah makan dan minum (kesulitan menelan atau mengunyah): Ibu klien mengatakan tidak memiliki masalah kesulitan menelan atau mengunyah.
b. Perawatan Diri/ personal hygiene
1) Tubuh : Ibu klien mengatakan akan mandi satu kali dalam sehari walau dalam kondisi sakit.
2) Gigi dan Mulut : klien selalu menyikat giginya setiap kali ia mandi 3) Kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan klien terlihat bersih
c. Pola kegiatan/aktivitas
Untuk kegiatan makan, mandi, mengganti pakaian serta eliminasi dibantu oleh ibu klien
d. Pola Eliminasi 1) BAB
a) Pola BAB : BAB 4-6x/hari
b) Karakter feses : cair dan agak kuning kecoklatan.
c) Riwayat perdarahan : klien tidak memiliki riwayat perdarahan saat BAB.
d) BAB terakhir : konsistensinya masih cair.
e) Diare : klien terkena diare sejak dua hari yang lalu.
2) BAK
a) Pola BAK : 2-4 kali perhari
b) Karakter urine : kuning dengan jumlah urin sedikit
c) Nyeri / kesulitan BAK : klien mengatakan tidak ada kesulitan untuk BAK
7. Daftar Masalah
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1. DS:
1. Ibu klien mengatakan BAB encer lebih dari 6x
2. Ibu klien mengatakan
warna fecesnya
kecoklatan
3. Klien mengatakan perutnya terasa nyeri 4. Konsistensi feces cair DO:
1. keadaan umum : lemah
2. kesadaran : compos mentis
3. Mukosa bibir kering 4. Mata cekung
5. BAB encer ± 4-6x 6. Peristaltik usus 36
kali/menit 7. Vital sign:
HR : 116 kali/menit RR : 28 kali/menit SB : 37ºc
8. Terpasang IVFD RL 20 Tpm
Masukan makanan/minuman
yang terkontaminasi
kuman Infeksi mukosa
usus Makanan tidak
dapat diserap
Tekanan osmotic pada rongga usus
meninggi
BAB cair (cairan &
elektrolit banyak keluar)
Kekurangan volume cairan
dan elektrolit
Kekurangan volume cairan dan elektrolit
kurang dari kebutuhan tubuh
2. DS:
Ibu klien merasa cemas dengan penyakit yang di derita anaknya.
DO:
Ibu klien nampak cemas pada saat di rumah sakit.
Kurang pengetahuan/
informasi
Perubahan status kesehatan
Cemas
3.1. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output berlebihan.
2. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3.2. Perencanaan Perawatan
No DP NOC NIC
1. Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit
kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan output berlebihan.
NOC:
1. Fluid balance 2. Hydration
3. Nutritional Status:
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil : 1. Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management 1. Monitor vital sign 2. Monitor masukan
makanan /cairan dan hitung intake kalori harian
3. Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
4. Monitor status nutrisi
5. Dorong masukan oral
6. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
8. Tawarkan snack (jus buah, buah segar) 9. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
10. Atur kemungkinan tranfusi
11. Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
1. Monitor status
No DP NOC NIC
cairan termasuk intake dan output cairan
2. Pelihara IV line 3. Monitor tingkat Hb
dan hematokrit 4. Monitor tanda vital 5. Monitor respon
pasien terhadap penambahan cairan 6. Monitor berat badan 7. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
8. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal 2 Cemas
berhubungan dengan
perubahan status kesehatan.
NOC :
1. Anxiety control 2. Coping
3. Impulse control Kriteria Hasil : 1. Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
3. Vital sign dalam batas normal 4. Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan 2. Nyatakan dengan
jelas harapan terha- dap pelaku pasien 3. Jelaskan semua
prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Pahami prespektif
pasien terhadap situasi stres
5. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut 6. Berikan informasi
faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
7. Dorong keluarga
No DP NOC NIC
untuk menemani anak
8. Lakukan back / neck rub
9. Dengarkan dengan penuh perhatian 10. Identifikasi tingkat
kecemasan
11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
14. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
3.3. Implementasi dan Evaluasi
No DX Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1. Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output berlebihan.
07-02-2016 08.00 Wib
08.10
08.15 09.00
10.00
10.15 10.30 11.00 11.30
11.45 12.00
1. Observasi tanda-tanda vital
T : 37,5°C HR: 116 x/menit RR : 28 x/menit
2. Memonitor intek dan out put
3. Memberitahukan
kepada orang tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4. Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi injeksi
7. Memberi makan pasien 8. Menganjurkan kepada
keluarga agar pasien istirahat
9. Mengukur TTV
10. Memantau input dan output
S: Ibu pasien menga-
takan bahwa
pasien masih lemas, demam.
Nafsu makan
berkurang, pasien hanya mampu makan 150cc dan minum 240 ml.
O: Turgor kulit pasien jelek. BAB 6x/hari dengan konsistensi feses cair, berlen- dir dan berwarna kuning. bibir ke- ring, mata cekung A: Masih belum
teratasi P: Intervensi
dilanjutkan
2 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
07-02-2016 07.30 08.00 08.30
09.30
10.00 10.30 11.00
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Memonitor intake dan out put
3. Memberitahukan kepada orang tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4. Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi makan pasien 7. Memantau keadaan
S : - O :
- Masih ada tanda – tanda infeksi - T : 37°C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan inter- vensi 1 dan 2.
No DX Tgl/Jam Implementasi Evaluasi pasien
1. Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output berlebihan.
08-02-2016 07.30 Wib
08.00 08.30
09.00
09.30 10.00 10.30 10.45
11.00 11.30
1. Observasi tanda-tanda vital
T : 37,0°C HR: 115 x/menit RR : 28 x/menit
2. Memonitor intake dan out put
3. Memberitahukan
kepada orang tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4. Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi injeksi
7. Memberi makan pasien 8. Menganjurkan kepada
keluarga agar pasien istirahat
9. Mengukur TTV
10. Memantau input dan output
S: Ibu pasien menga-
takan bahwa
pasien masih lemas. Nafsu mulai bertambah, pasien mampu makan 250cc dan minum 340 ml.
O: Turgor kulit pasien jelek. BAB 3x/hari dengan konsistensi feses cair, berlen- dir dan berwarna kuning.
A: Masih sebagain teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
08-02-2016 07.30 08.00 08.30
09.30
10.00 10.30 11.00
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Memonitor intake dan out put
3. Memberitahukan kepada orang tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4. Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi makan pasien 7. Memantau keadaan
pasien
S : - O :
- Masih ada tanda – tanda infeksi - T : 37°C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan inter- vensi 1 dan 2.
No DX Tgl/Jam Implementasi Evaluasi 1. Kekurangan
Volume Cairan dan Elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output berlebihan.
09-02-2016 07.30 Wib
08.00 08.30
09.00
09.30 10.00 10.30 10.45
11.00 11.30
1. Observasi tanda-tanda vital
T : 37,0°C HR: 115 x/menit RR : 28 x/menit
2. Memonitor intake dan out put
3. Memberitahukan kepada orang tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4. Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi injeksi
7. Memberi makan pasien 8. Menganjurkan kepada
keluarga agar pasien istirahat
9. Mengukur TTV
10. Memantau input dan output.
S: Ibu pasien menga-
takan bahwa
pasien sudah tidak tampak lemas.
Nafsu makan
bertambah, pasien mampu makan 450cc dan minum 340 ml.
O: Turgor kulit pasien baik. BAB 2x/hari dengan konsistensi feses padat.
A: Masih teratasi P: Intervensi
dihentikan
2 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
09-02-2016 07.30 08.00 08.30
09.30
10.00 10.30 11.00
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Memonitor intake dan out put
3. Memberitahukan kepada orang tua agar memberikan banyak minum agar tidak terjadi dehidrasi.
4. Mengajarkan pasien makan sedikit tetapi sering.
5. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam
6. Memberi makan pasien 7. Memantau keadaan
pasien
S : - O :
- Tidak ada tanda – tanda infeksi - T : 37° C
A: Masalah teratasi P: Intervensi
dihentikan
