Surabaya, 04 Maret 2024
Perihal: Permohonan Persamaan Satu Orang Yang Sama
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Surabaya Di Surabaya
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :fansur damarnuri totok Tempat/Tgl. Lahir : 19-05-1973
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : pengusaha mebel
Umur : 51 tahun
Status : kepala komisaris Pendidikan : s2-teknik industri Kewarganegaraan : indonesia
Alamat : jl purnama sari, 6 no 24, blauran, dukuh pesanggih, surabaya Dan selanjutnya disebut Sebagai Pemohon,
Adapun Pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Ketua Pengadilan Negeri Surabaya, dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 19-05-1973 anak dari damar totok dengan nuri subangsinar sebagaimana bukti dari Kutipan Akta Lahir No 4304/istimewa/1973 tertanggal 19-06-1973 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan SipilKota Surabaya.
2. Bahwa Sebagaimana Kartu Keluarga Pemohon No. 1234857605943284 nama pemohon tertulis dan terbaca fansur damarnuri totok;
3. Bahwa Pemohon ingin mendapat penetapan yang menyatakan nama Pemohon yang tertulis dalam dokumen milik Pemohon antara lain:
1) Kartu Keluarga dengan No. 1234857605943284 atas nama kepala keluarga damar totok dimana pemohon sebagai anak pertama yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota tertanggal 16-09-1973.
2) Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dengan Nomor 1234857605943284 atas nama fansur damarnuri totok yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Surabaya pada tanggal 16-09-1973.
3) Kutipan Akta Nikah Pemohon dengan No. 270/05/x/1998 antara fansur damarnuri totok dengan mauldini purwaningsih tertanggal 1835/FD/M/1998 yang dikeluarkan oleh kantor urusan agama(KUA)
4) Silahkan ditambahkan Dokumen lain seperti Ijazah, Paspor, Surat Pengangkatan PNS dan Surat Pensiun. Dokumen yang tidak bolehdisertakan adalah Sertifikat tanah/bangunan
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar sudi kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan Penetapan sebagai berikut
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan nama Pemohon Mansur damarnuri totok yang tertulis dalam Akta Kelahiran dengan nomor 3206-LU-19051973-0023 tertanggal 19-06-1973 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota surabaya diatas adalah orang yang sama dengan nama.
3. Masukkan data nama pemohon di dokumen lain yang diajukan, Mohon diurutkan dan tidak dijadikan satu
4. Membebankanbiaya kepada Pemohon menurut ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan ini diajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Surabaya. Diucapkan terimakasih.
Surabaya, 3 Maret 2024 Hormat kami,
Pemohon,
(Nama Pemohon)
