TUGAS UJIAN TENGAH SEMESTER
MODUL MANAJEMEN RESIKO KLINIS RUMAH SAKIT
Dosen Pengajar Dr. Arjaty W Daud, MARS
Disusun Oleh
Lies Pramana Sari 20220309143 Artin Handayani 20220309134 Nur Rahma Sakina 20220309133
Lucki 20220309117
Kelas A
PROGRAM STUDI MANAJEMEN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
TAHUN 2023
ANALISA KEJADIAN
RUJUK PASIEN EKSTERNAL RUMAH SAKIT TIDAK TRANSPORTABLE MENYEBABKAN KEMATIAN PADA PASIEN NN. V
I. DASAR
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien 2. Pelaksanaan program KPRS Rs x Prabumulih
II. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dilakukannya analisa terhadap kejadian rujuk pasien eksternal tidak sesuai prosedur, perlu dilakukan investigasi lanjutan atau RCA (Root Cause Analisys) atau tidak.
III. ANALISA
Insiden kejadian rujuk pasien eksternal tidak sesuai prosedur ini bisa terulang lagi jika tidak dilakukan perbaikan.
Kronologis kejadian :
Tanggal 22/9/2023 pukul 22.38 WIB
Pasien datang hari sabtu malam tanggal 23/9/2023 sekitar jam 22.38 WIB. Pasien include di rawat di ruang Al wardah tgl 14/9/2023 dan pulang tanggal 18/9/2023. Selanjutnya perawat jaga langsung melakukan TTV , TD : 126/86 mmHg, T :36,4 , RR : 32, N;82 x/mnt Spo2 :89
Selanjutnya pasien diperiksa oleh dokter jaga dan di instruksikan pasang O2 NRM : 10 lt/mnt , kemudian dokter jaga memeriksa pasien , pasien tampak sesak nafas berat, keringat dingin, kedua kaki bengkak. Selanjutnya dokter jaga segera lapor ke DPJP yaitu Dr.Ardianto,SpPd,Finasim. Kemudian mendapatkan therapy untuk pasang dulu infus mikro gtt 10x/mnt, inj. Furosemide 1 ap, pasang Dower cateter NRM 10 lt/mnt dan observasi dengan monitor , serta lanjutkan observasi sampai pagi.
Tanggal 23/9/2023 pukul 03.00WIB
DPJP memberikan therapy via wa lagi dengan instruksi masukan 1 ampul lagi furosemide , HCT 1 tab,spironolactone 1 tab, TD : 138/89 mmHg , N :82 x/mnt , RR : 34 x/mnt , T : 36 , Therapi sudah dijalankan tapi os masih tampak sesak berat .
Tanggal 23/9/2023 pukul 05.00WIB
DPJP visite cito ke IGD dan mengecek pasien langsung , tampak urine (-) di dlm urine bag.
Kemudian keluarga dan pasien langsung di edukasi oleh DPJP untuk di rujuk rawat jalan . Setelah itu DPJP memberikan instruksi untuk masukan lagi furosemide 1 ampul, tapi perawat jag mengingatkan bahwa furosemide sdh diberikan 2x. Setelah mendengarkan info tersebut DPJP sarankan batal dulu . Sambil DPJP menulis surat rujukan , Perawat jaga malam langsung telpon ke ruang alwardah dan menceritakan pasien ini , dan lapor dengan MOD untuk membantu bagaimana baiknya melakukan proses rujuk rajal mengingat memang tidak pernah IGD melakukan rujuk rajal sebelumnya.
Tanggal 23/9/2023 pukul 05.30 WIB
Setelah MOD datang ke IGD perawat jaga menceritakan masalah pasien ini dan bersama2 dengan MOD mencoba berdiskusi dengan DPJP apakah pasien baiknya di inapkan saja dulu mengingat kondisi pasien masih tampak sesak hebat , tapi DPJP tetap menyarankan rujuk karena kasian dengan pasien kalau terlalu lama menunggu dan urine sudah tidak keluar dan sesak berat, serta banyak pemeriksaan pasien yang segera dilakukan yang tidak ada di rumah sakit kita serta makan waktu lama itu.
Mendengar penjelasan itu MOD segera mencari solusi dan berkoordinasi dengan PIPP RS X yaitu bu
Tanggal 23/9/2023 pukul 07.00 WIB
Setelah operan perawat jaga pagi memastikan dengan keluarga bahwa bersedia untuk di rujuk rajal , tapi walau berangkat sendiri keluarga menyiapkan ambulance desa minimal dan petugas kesehatan yang bisa mendampingi selama di jalan mengingat pasien masih terpasang infus ,kateter dan oksigen , Setelah itu keluarga mengabarkan sudah siap kendaraan dan petugas kesehatan (bidan) dari keluarga sekitar jam 07.30 WIB .
Tanggal 23/09/2023 pukul 07. 30 WIB
Pasien di cek kembali untuk TTV yaitu TD : 100/60 mmHg, N: 126 x/mnt RR : 40 x/mnt Spo2 : 99 dan disaksikan oeh MOD pagi dan dokter jaga pagi pasien acc diberangkatkan sekitar jam 08.00 pagi.
Tanggal 22/09/2023 pukul 22.38 WIB Kronologi Dokter Jaga IGD ( dr. I)
Pasien datang ke IGD pasien tampak sesak nafas berat, keringat dingin, kedua kaki bengkak, dokter I melapor ke dokter SPPd dokter A, dan dintruksikan untuk observasi pasien dan diberikan terapi sampai besok pagi. Manager On duty sudah tahu kondisi pasien, kemudian pagi hari dr. A, SPPd visite pasien ke IGD, dokter A, SPPd sudah menelpon dokter Adi Permana Sp.Pd K.G.H untuk perawatan selanjutnya.
Tanggal 24/ 09/2023 pukul 08.02 WIB
Pesan Via Whats Up ke Hp IGD Rs x Prabumulih
“ Assalammualaikum wr. Wb, selamat siang izin lapor kami menerima rujukan lepas dari Rs x Prabumulih, pasien Nn Vinka Diva Pertiwi / Pr/ 23 tahun, klinis penurunan kesadaran GCS 7 + CKD stage V + sindrom uremia + hipokalsemia, SPO2 : 80 % TD : 90/palpasi Hb : 6,8 gr / dl, pasien rujuk lepas dari Rs x Prabumulih ke RSI Siti Khadijah Palembang, tanpa sisrute, diantar ambulance dan tim medis disaat kondisi pasien tidak transportable, mohon keepannya hal ini tidak diulangi lagi “
1. Analisa Risk Grading Matrik
Hasil dari analisis dampak klinis dan frekuensi kejadian dikombinasikan di table Risk Grading Matrix untuk menentukan tingkat resiko dari insiden yang terjadi. Hasil dampak klinis ada di kolom mendatar, dan hasil frekuensi kejadian ada di kolom vertical.
Dari tabel rujukan risk grading matrrix di atas, maka didapatkan grading resiko dari insiden ini adalah kuning atau
high, karena insiden ini kadang-kadang terjadi akan tetapi mempunyai dampak yang berat kepada pasien karena menyebabkan kematian.
Frekuensi Dampak Klinis
Insignificant Minor Moderate Major Cathastrophic Hampir selalu (Tiap
minggu/ bulan)
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering (Beberapa kali dalam setahun)
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Kadang-kadang (1-2 tahun sekali)
Low Moderate High Extreme Extreme
Sesekali (2-5 tahun sekali)
Low Low Moderate High Extreme
Jarang (>5 tahun sekali)
Low Low Moderate High Extreme
2. Rekapitulasi Berdasarkan Hasil RGM No Tanggal
Kejadian
Sub Tipe Insiden Jenis Insiden (KTD/
Sentinel/KNC/
KTC /KPC)
Unit terkait Spesiali- sasi terkait
Risk Grading Matrix
1. 23/09/2023 Rujuk pasien
eksternal RS tidak transportable
KTD IGD Penyakit
Dalam
High
3. Analisa Tipe Insiden
Kejadian Diskontinuitas Pelayanan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih merupakan Kejadian Tidak Diharapkan karena merujuk pada analisa dampak klinis.
4. Kesimpulan
Insiden : Rujuk pasien eksternal tidak sesuai prosedur Risk Grading Matrix : High
Tipe Insiden : KTD
Dari hasil analisa diatas kejadian tidak diharapkan perlu dilakukan Root Cause Analisys ( RCA ).
IV. PENUTUP
Demikian Analisa Rujuk pasien eksternal tidak transportable menyebabkan kematian pada pasien Nn. V di Rumah Sakit AR Bunda ini dibuat untuk dijadikan dasar atau pedoman dalam pelaksanaan tugas sehari-hari guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Prabumulih, 04 Oktober 2023
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dr. Apriyanza Akbar Sp.T.H.T-B.K.L,FICS
LANGKAH I
INSIDEN : RUJUK PASIEN EKSTERNAL RS TIDAK TRANSPOTABLE TIM RCA : TERLAMPIR
LANGKAH II
DOKUMENTASI :
1. BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
2. FORM LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INTERVIEW ( DOKTER/ STAF YANG TERLIBAT SAAT ITU ) 1. KA INSTALASI GAWAT DARURAT
2. PERAWAT JAGA IGD 3. DOKTER JAGA IGD
LANGKAH III TABULAR TIME LINE
WAKTU KEJADIAN
Tanggal 22/9/2023 pukul 22.38 WIB
Tanggal 23/9/2023 pukul 03.00 WIB
Tanggal 23/9/2023 pukul 05.00 WIB
Tanggal 23/9/2023 pukul 05.30 WIB
Tanggal 23/9/2023 pukul 07.00 WIB
Tanggal 23/09/2023 pukul 07.30 WIB
Tanggal 24 /09/2023 Pukul 08.02 WIB Rujuk pasien
tidak transportable
Pasien datang ke IGD, perawat jaga langsung melakukan TTV , TD : 126/86 mmHg, T :36,4 , RR : 32, N;82 x/mnt Spo2 : 89. Selanjutnya pasien diperiksa oleh dokter jaga dan di instruksikan pasang O2 NRM : 10 lt/mnt , kemudian dokter jaga memeriksa pasien , pasien tampak sesak nafas berat, keringat dingin, kedua kaki bengkak. Selanjutnya dokter jaga segera lapor ke DPJP yaitu Dr.A,SpPd,Finasim.
Kemudian mendapatkan therapy untuk pasang dulu infus mikro gtt 10x/mnt, inj.
Furosemide 1 ap, pasang Dower cateter NRM 10 lt/mnt dan observasi dengan monitor , serta lanjutkan observasi sampai pagi.
DPJP memberikan therapy via wa lagi dengan instruksi masukan 1 ampul lagi furosemide , HCT 1 tab,spironolactone 1 tab, TD : 138/89 mmHg , N :82 x/mnt , RR : 34 x/mnt , T : 36 , Therapi sudah dijalankan tapi os masih tampak sesak berat
DPJP visite cito ke IGD dan mengecek pasien langsung , tampak urine (-) di dlm urine bag. Kemudian keluarga dan pasien langsung di edukasi oleh DPJP untuk di rujuk rawat jalan . Setelah itu DPJP memberikan instruksi untuk masukan lagi furosemide 1 ampul, tapi perawat jag mengingatkan bahwa furosemide sdh diberikan 2x. Setelah mendengarkan info tersebut DPJP sarankan batal dulu . Sambil DPJP menulis surat rujukan , Perawat jaga malam langsung telpon ke ruang alwardah dan menceritakan pasien ini , dan lapor dengan MOD untuk membantu bagaimana baiknya melakukan proses rujuk rajal mengingat memang tidak pernah IGD melakukan rujuk rajal sebelumnya.
MOD segera mencari solusi dan berkoordinasi dengan PIPP RS X yaitu bu Fatima untuk bangaiman pembuatan sep rujukan rajal ini, akhirnya bu Fatima menyarankan untuk hapus dulu surat control ke poli dan kanjut sep rujuk rajal.Tak terasa hari sudah tiba di jam operan dengan dinas pagi, Selanjutnya dioperkan dengan rinci ke petugas jaga pagi
Setelah operan perawat jaga pagi memastikan dengan keluarga bahwa bersedia untuk di rujuk rajal , tapi walau berangkat sendiri keluarga menyiapkan ambulance desa minimal dan petugas kesehatan yang bisa mendampingi selama di jalan mengingat pasien masih terpasang infus ,kateter dan oksigen , Setelah itu keluarga mengabarkan sudah siap kendaraan dan petugas kesehatan (bidan) dari keluarga sekitar jam 07.30 WIB .
Pasien di cek kembali untuk TTV yaitu TD : 100/60 mmHg, N: 126 x/mnt RR : 40 x/mnt Spo2 : 99 dan disaksikan oeh MOD pagi dan dokter jaga pagi pasien acc diberangkatkan sekitar jam 08.00 pagi.
Pesan Via Whats Up ke Hp IGD Rs x Prabumulih
“ Assalammualaikum wr.
Wb, selamat siang izin lapor kami menerima rujukan lepas dari Rs x Prabumulih, pasien Nn Vinka Diva Pertiwi / Pr/
23 tahun, klinis penurunan kesadaran GCS 7 + CKD stage V + sindrom uremia + hipokalsemia, SPO2 : 80
% TD : 90/palpasi Hb : 6,8 gr / dl, pasien rujuk lepas dari Rs x Prabumulih ke RSI Siti Khadijah Palembang, tanpa sisrute, diantar ambulance dan tim medis disaat kondisi pasien tidak transportable, mohon keepannya hal ini tidak diulangi lagi INFORMASI
TAMBAHAN
Pasien include di rawat di Ruang Al wardah tgl 14/9/2023 dan pulang tanggal 18/9/2023.
Jumlah petugas farmasi yg bertugas shift sore 4 orang, 1 orang sedang mengambil obat ke Gudang, 1 orang bertugas menyiapkan obat, 2 orang bertugas di loket penyerahan resep dan penerimaan obat
MOD berkoordinasi dengan DPJP dan menyarankan agar pasien di rawat inapkan saja untuk perbaikan. DPJP mengatakan agar pasien tetap dirujuk segera karena kondisi pasien yang sudah berat dan banyak pemeriksaan yang tidak bisa dilakukan di RS.
GOOD PRATICE
Direktur menindaklanjuti dan membentuk tim RCA MASALAH
PELAYANAN
Alur rujuk pasien eksternal tidak sesuai prosedur
PPK & CP Pasien CKD belum ada
LANGKAH IV IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
LANGKAH V ANALISIS INFORMASI
FISH BONE DIAGRAM
Kebijakan
1. SPO RUJUK PASIEN EKSTERNAL RS 2. PPK & CP PASIEN DENGAN CKD FAKTOR INDIVIDU :
1. PENGETAHUAN TENTANG PROSEDUR RUJUK PASIEN EKSTERNAL RS
2. PENGETAHUAN TENTANG PPK / CP PASIEN DENGAN GGK
SARANA
1. AMBULANCE YANG DIPAKAI , AMBULANCE LUAR RS.
2. ALAT
RUJUK PASIEN TIDAK TRANSPORTABLE
MENYEBABKAN KEMATIAN PADA
PASIEN NY. V
METODE :
1. BELUM ADA PPK / CP PASIEN CKD
2. BELUM ADA ALUR
TATALAKSANA PASIEN YANG BELUM TRANSPORTABLE TIM & ORGANISASI
1. SOSIALISASI PROSES RUJUK PASIEN EKSTERNAL RS.
2. SOSIALISASI
LINGKUNGAN :
1. DPJP MEMINTA PASIEN SEGERA DIRUJUK
2. KONDISI PASIEN MENGALAMI
CMP TOOLS
Alur tatalaksana pasien dengan CKD stage V tidak jelas 5 WHY Rujuk pasien eksternal RS tidak transportable 5 WHY
Masalah 1 Alur tatalaksana pasien dengan CKD stage V tidak jelas
Mengapa alur tatalaksana pasien dengan CKD stage V tidak jelas ?
Dokter jaga mengatakan belum paham tentang alur tatalaksana pasien dengan CKD stage V Mengapa dokter jaga belum tahu tatalaksana
pasien CKD stage V ?
Belum ada sosialisasi tentang prosedur penatalaksanaan pasien CKD
Mengapa belum ada sosialisasi ? Belum ada PPK & CP yang mengatur prosedur pelayanan pasien dengan CKD
Mengapa belum ada PPK & CP pasien dengan CKD ?
Belum dibuat karena di Rumah Sakit kita belum melaksanakan pelayanan Hemodialisa
Masalah 2 Rujuk pasien tidak transportable
Mengapa pasien di rujuk tidak transportable ? DPJP mengatakan kondisi pasien berat
Mengapa DPJP mengatakan kondisi pasien berat ? Pasien perlu mendapat pelayanan tindak lanjut di RS lain
Mengapa pasien perlu mendapat pelayanan di RS lain ?
Pasien perlu di rujuk untuk mendapat tindakan Hemodialisa
Mengapa pasien perlu di rujuk untuk mendapat tindakan hemodialisa ?
Karena di RS belum ada pelayanan Hemodialisa
LANGKAH VI
FORM ANALISIS PENGHALANG ( BARIER )
LANGKAH VII BARIER/ PENGHALANG
REKOMENDASI
Prabumulih, 04 Oktober 2023
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Apa Penghalang Pada Masalah
ini ?
Apakah Penghalang Dilakukan ?
Mengapa Penghalang Gagal ? Apa Dampaknya ?
Dilakukan proses merujuk pasien sesuai dengan prosedur
Tidak Tidak dilakukan proses merujuk pasien sesuai dengan prosedur.
Dampak : Pasien belum transportable untuk dirujuk
Alur tatalaksana pasien CKD Tidak Belum ada PPK & CP pasien CKD
Dampak : Pasien mengalami perburukan dan mengalami kematian
Tersedia alat Hemodialisa Tidak Belum ada alat Hemodialisa di RS
Dampak : pasien dengan CKD harus dirujuk ke RS lain.
N O
BARIER ( Penghalang agar resiko tidak terjadi ) RATING
1. PPK & CP pasien CKD 5
2. SPO tatalaksana rujuk pasien eksternal RS 4
3. Sosialisasi PPK & CP ke seluruh KSM & Perawat 3 4. Sosialisasi SPO merujuk pasien ke seluruh KSM & Perawat 2
5. Perencanaan penyediaan alat Hemodialisa 1
NO AKAR MASALAH REKOMENDASI PENANGGUNG
JAWAB
DEADLINE 1. PPK & CP GGK 1. Buat PPK & CP pasien
GGK
2. Sosialisasi PPK & CP 3. Monitoring pelaksanaan
PPK & CP
Ka Komite Medis 07 Oktober 2023
2. SPO prosedur merujuk pasien eksternal RS
1. Review & revisi ulang SPO merujuk pasien eksternal RS.
2. Sosialisasi SPO keseluruh KSM & perawat yang terkait proses merujuk pasien.
3. Monitoring pelaksanaan SPO
Ka bid Pelayanan Kasie Keperawatan Komite Keperawatan
11 Oktober 2023
3. Penyediaan alat Hemodialisa Perencanaan penambahan Unit Hemodialisa Rumah Sakit.
Kabid Pelayanan Januari 2024
