公益財団法人 京都新聞社会福祉事業団 御中
Ｅメールアドレス
学年
学校課程
連絡先
金額 金額 金額 申請者住所
（〒 － ）
連絡先 ℡
(事務局記入欄 № )
① 2021年度 「京都新聞愛の奨学金」申請書 ［交通遺児の部］
2021年 月 日記入
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
申請者
(生徒･学生)氏名
入学年月 年 月 全日制・通信制・定時制・他( )
扶養者氏名 住所
℡
（〒 － ）
住居 自宅 ・ 下宿 ・ 寮 ・ その他 （ ）
学校名
コース 学部 科
■大学、短期大学、高等専門学校４～５年、専修学校専門課程の人は記入してください
授業料 年額 円
高等教育の修学支援の給付型奨学
金（日本学生支援機構） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない
■高等学校、高等専門学校1～３年、専修学校高等課程の人は記入してください 授業料 年額 円
高等学校等就学支援金（日本学生
支援機構） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない 高校生等奨学給付金（日本学生支
援機構） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない
名 称 （ 決定・ 申請中 ） 年額 円(返済義務 あり ・なし )
名 称 （ 決定・ 申請中 ） 年額 円(返済義務 あり ・なし ) 高等教育の修学支援の授業料の減
免・助成（日本学生支援機構） 受けている ・ 申請中 ⇒年額 円 受けていない
■他機関・団体や学校等の奨学金について（上記以外）
他の奨学金について ・受けている（下記に記入） ・申請中（下記に記入） ・受けていない
名 称 （ 決定・ 申請中 ） 年額 円(返済義務 あり ・なし )
■京都新聞愛の奨学金について
京都新聞
・初めて申請 ・これまでにも申請した (次も記入ください) ・受給した（ 回） ・受給できなかった 愛の奨学金は
今回、愛の奨学金を申請された兄弟姉妹はいますか。（ 有 ・ 無 ）
申請した兄弟姉妹の氏名 （ ） （ ） （ ） ※申請者を除く。
印
西暦 年 月 日（ 歳）
年 回生
男 ・ 女
申請者との続柄
(事務局記入欄 № )
② 2021年度 「京都新聞愛の奨学金」申請書 ［交通遺児の部］
申請者氏名 愛の奨学金が必要な理由(具体的に記入してください)
生徒・学生本人の アルバイトについ
て
している ・ していない ［している場合は⇒ 年 円］
内容 奨学金活用計画
年 月 日
■交通事故により親を亡くした日や申請者との続柄などについて
亡くなった方の氏名 親が交通事故に遭遇
し亡くなったた年月日
印
年齢 続柄 勤務先名・学校名・学年
1、
2、
3、
4、
5、
6、
生活を支えている人（保護者、学費負担者等）の２０２０年（１月～１２月）の年間所得額を記入してください。
※源泉徴収票は「給料所得控除後の金額」、複数あれば合計額、または確定申告書Aは⑤、同Bは⑨の「所 得金額」欄を記入してください
年間所得額 円
給与所得者 ・ 事業主 ・ 自営業 ・ その他（ ） 勤務先もしくは業種
(事務局記入欄 № )
③ 2021年度 「京都新聞愛の奨学金」申請書 ［交通遺児の部］
申請者氏名 保護者・学費負担者 氏名
（１）生活を支えている人の年間所得額
生活保護費 年額 円 新型コロナウイルス支援制度
（国や自治体から受けている返済の必要が ない支援金や協力金、給付金など）
名称 合計金額
養育費 年額 円
(２）給与、事業所得以外の収入(該当者は記入してください)
公的年金
複数の場合は合計額を記入年額 円 （ 遺族 ・ 障害 ・ 老齢 ）
児童手当 年額 円
児童扶養手当 年額 円
■申請者の家族構成 生活を支えている人（保護者、学費負担者等）の番号に〇印を付けてください
氏 名 年間所得
（同居・別居） 円
（同居・別居） 円
その他の収入（失業手当など） 円 内容［ ］ 計 円
（１）（２）の合計額 円
合 計
円［備考欄］
（同居・別居） 円
（同居・別居） 円
（同居・別居） 円
（同居・別居） 円
申請書類 チェック表
□学校生活所見書⑥(高等学校、高等専門学校１～３年、専修学校高等課程のみ)
□成績証明書
④ 2021年度 「京都新聞愛の奨学金」 添付書類（台紙）
交通遺児であることを証明する書類を添付
□作文⑤
申請者氏名 (2)公的年金や諸手当について(該当者のみ)
公的年金、児童扶養手当や生活保護などの通知のコピー
□申請書 ①②③
□各種証明書④
□ 各種証明書を添付(要項参照)
(1)所得が証明できる書類 （両親に収入がある場合は２人とも）
・2020年（1月～12月）の所得が証明できる源泉徴収票
（コピー可）や確定申告書
（第1表、第２表の２枚）の写し
・2019年の所得金額などが明記された全項目証明の令和２年度の「課税（所得）証明書」を添付してください。また生活 を支えている人が無収入の場合も全項目証明の「非課税証明書（課税証明書）」 を添付してください
※２種類の所得証明の提出が必要です
２０２１年度 京都新聞「愛の奨学金」申請作文用紙
①将来の夢・目標②どのような学生生活を送りたいか－の２つのテーマをすべて盛り込み、この用紙 で６００字以内（横書き）にまとめて提出してください。（障害のある方で自筆の記入が困難な方は、代 筆またはパソコンで作成していただいても結構です）
題名 「 」 氏 名（ ）
年 月 日 記入
⑤
奨学金申請者氏名
記入日 年 月 日
（ ） T E L
担 任
２０２１年度 「京都新聞愛の奨学金」申請者の学校生活所見書
学校名 住 所
校長名
⑥ 高校生用
印
学校長様・担当教諭様
何かとご多用な折、恐れ入りますが「京都新聞愛の奨学金」の申請者か ら依頼がありましたら、本所見書に授業への姿勢や成績の評価などにつ いて可能な限り具体的にご記入をお願いします。お手数ですが、記入後 は封緘のうえ、本人にお渡しくださいますようお願いいたします。
公益財団法人京都新聞社会福祉事業団
学校印または 校長印
