志 願 票 ルーテル学院大学大学院 2023
※受験番号
生年月日
姓 名
年 月 日生 （ 才）
〒
TEL（ ）
学歴
※最終学歴は必ず記入してください。年 月 立 高等学校卒業
年 月 大学 学 部
年 月 研究科
年 月
職歴
※職歴がある者は記入してください。年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月
所持資格
※該当の資格の◌を塗りつぶしてください。社会福祉士 認定心理士 その他
（社会福祉、心理関係の所持資格を記入）精神保健福祉士
専攻・入試種別
社会福祉学専攻・前期課程 臨床心理学専攻・修士課程 社会福祉学専攻・後期課程
↓
試験日程を選択し◌を塗りつぶしてください↓
試験日程を選択し◌を塗りつぶしてください２月期 １０月期
３月期 ２月期
↓
試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください↓
試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください一般 一般
社会人 留学生
管理職等特別枠 留学生
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◌ ◌
卒業 卒業見込み
大 学 大学院
専 攻 修士課程
修了 修了見込み 学 科
◌
Ⓐ
フリガナ
男
・ 氏 名 女
本人の 現住所
◌ ◌
◌ ◌
◌ ◌
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
様 様
ルーテル学院大学大学院 2023
ルーテル学院大学大学院 2023
受験番号
※記入不要
Ⓒ 写 真 票
氏 名
氏名 氏名
〒181-0015 東京都三鷹市大沢3-10-20 ルーテル学院大学大学院 入試事務局 TEL:0422-32-2949
受験番号
※記入不要
宛名カード①
ルーテル学院大学大学院 2023宛名カード②
ルーテル学院大学大学院 2023Ⓑ 宛名カード
※宛名カードは①受験票、②合否通知送付用です。送付先住所・氏名を記入の上、点線に沿って切り取り提出してください。
住所 住所
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
郵 便 は が き
（書類１）
フリガナ
氏 名
志望の動機
これまでの研究（卒業論文、その他）の概要、または、対人援助の実務経験
研究したい課題とその意義
大学院修了後の計画、あるいは希望
希望する指導教員名と希望理由（臨床心理学専攻においては、希望が特になければ記入不要）
※研究計画書は、本紙とは別に作成してください。
ルーテル学院大学大学院 2023
学習の目的と研究概要
総合人間学研究科 入学試験出願書類 在中
フリガナ
氏 名
（書類２） ルーテル学院大学大学院 2023
東京都三鷹市大沢３－１０－２０
ルーテル学院大学大学院
入試事務局 御中
差出人
住 所
１ ８ １ ０ ０ １ ５
切
手
貼
付
博士前期課程 博士後期課程
志願票 （写真貼付） Ⓐ票
宛名カード Ⓑ票
写真票 （写真貼付） Ⓒ票
成績証明書
卒業（見込み）証明書
学習の目的と研究概要 書類１
研究計画書 職務実績書
業績一覧表及び教育・研究歴 論文
振込明細の写し
推薦状 ※
※社会福祉学専攻博士前期課程・社会人入試の志願者で、提出が可能な方は提出してください
留学生入学試験に志願する方は、上記書類に加え、この欄の書類を提出してください 在留カード（両面）とパスポート（全ページ）の写し
財政保証書 所定様式
身元保証書 所定様式
日本語能力認定資料
書類がすべて揃っているか確認してください。
出願期間以外に送付された志願票は無効となります。
この用紙の提出は必要ありません。
社会福祉学専攻
提出書類 様式
大学院入試 出願書類チェックシート
臨床心理学専攻
修士課程
（書類３） ルーテル学院大学大学院 個別の入学資格審査申請書
（該当者のみ提出。詳細は入試要項Ｐ.５「出願資格」参照）
年 月 日 ルーテル学院大学大学院総合人間学研究科の入学者選抜試験の受験を希望します。
つきましては、個別の入学資格の審査を受けたく、必要書類を添えて申請いたします。
志願する専攻
（該当するものに○）
[ ] 社会福祉学専攻博士前期課程 [ ] 社会福祉学専攻博士後期課程
[ ] 臨床心理学専攻修士課程
入試種別
（該当するものに○）
[ ] 一般 [ ] 社会人 [ ] 留学生
[ ] 管理職等特別枠
フリガナ
氏 名
生年月日 西暦） 年 月 日生 （2023 年
4月
1日現在 歳）
連絡先 住 所
〒 － 電話（ ） －
自 年月 至 年月 学 歴 ※下記 注
1を参照
自 年月 至 年月 職 歴
年 月 項目名 （学位・称号、免許・資格、賞、業績 等）※下記 注
2参照
＜添付書類＞１．高等学校卒業後の学歴に係る卒業証明書 及び 成績証明書（調査書）
２．学位・称号、免許・資格、賞状等の写し ３．志望理由書(様式自由)
（注）１．学歴欄は高等学校（中等教育学校）卒業から記載。外国人は小学校入学から記載のこと。
２．業績は、著書・訳書、研究論文、学会発表、制作、記録等を記載のこと。
３．各項目欄において記入しきれない場合は、任意の用紙（A４版）に記載のこと。
４．本申請に関し、虚偽の申請（虚偽の証明書等を含む）を行なった場合は、認定を取り消す。
５．この申請書は、出願締切の
1ヶ月前までに提出のこと。
承 認
研究科長 専攻主任 確 認
入試委員長 入試事務局
