浅 大腿 動脈 血管 内 ステ ン ト 審 査ガイドラ イン
1. はじめに
（１）本審査ガイドラインは PMDA の浅大腿動脈用血管内ステントの審査 における 現在の 基本的な考え方 を示すものであり、一切の人に対し て権利を与えたり付与するものではなく、また PMDA または公衆を 規制する機能をもつものではない。適用される法律や規則の必要条 件を満たしていれば、代替的なアプローチをとることも可能である。
（２）本審査ガイドラインは、承認申請に際し、添付すべき資料作成の効 率化とともに審査の迅速化に資するため、必要な評価 項目、評価ポ イント等を参考として示したものであり、品目の特性に応じて、資 料や記載事項の追加が必要である場合、不要な項目がある場合があ る。
（３）本審査ガイドラインは、現時点における科学的知見に基づき審査の 考え方について示したものであり、今後の科学技術の進歩等に応じ て随時見直され、改訂されるべきものである。
（４）本審査ガイドラインは、浅大腿動脈用血管内ベアメタルステントの 審査における基本的考え方について示したものであり、薬剤溶出型 ステントについては薬剤に係る評価を別途行うこと。
2. 適用範囲
本審査ガイ ドラインの適用範囲は、医薬品、医療機器等 の品質、有効 性 及 び 安 全 性 の 確 保 等 に 関 す る 法 律 第 ２ 条 第 ５ 項 か ら 第 ７ 項 ま で の 規 定により厚生労働大臣が指定する高度管理医療機器、管理医療機器及び 一般医療機器（平成 16 年厚生労働省告示第 298 号）別表第 1 の以下の 機器のうち、浅大腿動脈血管内に用いるも のに適用する。
第 56 1 号 血管用 ステント （ JMDN コード：36035003 ）
3. 技術評価ガイドライン
適用範囲に該当する医療 機器 については、別紙 に示す技術評価ガイド ラインを参考として 評価する こ と。評 価 項目の一部 を省略する場合や別 の評価方 法 を用いる場合には、その妥当性を 説明すること。
本ガイドラインでは、評価に当たって用いる 規格または基準 を限定す るものではなく、本ガイドラインで引用する規格等と 同等またはそれ以 上の規格等を用いて評価を行うことは差し支えない。その場合、使用し た規格等 の妥当性を説明すること。
なお、適用範囲に該当する機器であっても既に承認を受けた医療機器
と比較して構造・原理、原材料、品目仕様、使用方法、製造方法のいず れ か に 新 規 性 が あ る 場 合 に は 、 そ の 新 規 性 に つ い て 適 切 な 評 価 を 行 い 、 品質、有効性及び安全性の 評価に関し必要な資料を提出すること。
4. 基本要件への適合性
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
第 4 1 条第 ２項の規定により厚生労働大臣が定める医療機器の基準（平
成 17 年厚生労働省告示第 122 号 ）への適合性を説明すること。
1
別紙 浅大腿動脈血管内ステント 技術評価ガイドライン
1 添 付 す べ き 資 料 に つ い て
有 効 性 及 び 安 全 性 を 確 保 す る た め に 必 要 と 考 え ら れ る 添 付 資 料 の 範 囲 は 以 下 の と お り で あ る こ と 。原 則 と し て 、滅 菌 済 み 最 終 製 品 で 試 験 を 行 う こ と と し 、ス テ ン ト を デ リ バ リ ー シ ス テ ム に 装 着 し た 状 態 又 は ス テ ン ト 本 体 に 対 し て 試 験 を 行 う こ と 。
( 1)物 理 的 化 学 的 特 性 及 び 仕 様 に 関 す る 資 料 1）原材料について
原材料を特定し、原材料の組成・性状に関し、以下の項目について明らかにすること。
ア 化学的分析、不純物の限度
イ 機械的特性（耐力、引張強さ、伸び、硬さ等）
2）ステントについて
ア 外観、表面性状及び寸法 イ 展開後のオープンエリア
規定径に展開した時の血管がステントによって覆われない面積、又は面積比を求める こと。
ウ 形状記憶性及び超弾性
エ 耐食性（耐孔食性、隙間腐食性、異種金属接触腐食性等）
オ 疲労負荷後の腐食耐性 カ 展開前後のステント長変化率
ステント展開後に減少するステント長の変化率を求めること。
キ 完全性（展開均一性）
展開したステントの両端と中央部の外径を測定し、ステントが全長を通して、意図す る径までに均一に展開していることを確認すること。また、展開後のステントにおけ る欠損・変形などを確認すること（外観で評価することでも良い）。
ク ラディアルフォース
ステントの半径方向の力を測定すること。
ケ 圧縮強度
ステントが圧縮後に元の形状に復帰することを確認すること。
コ 耐キンク性
規定された曲率半径においてステントがキンクしないことを確認すること。
サ MRIに対する安全性
MRI施行時のステントの発熱、偏向、トルク、アーチファクト（磁場干渉）等の影響 について評価すること。既承認の類似医療機器と同一の原材料を用いており、MRIに 対する安全性が既知の場合等においては、文献等を用いた考察により、申請品目を用 いての試験実施を省略することもできる。
2 シ エックス線不透過性
ステントがエックス線透視下で目視できることを確認すること。エックス線不透過性 が既知の場合にあっては、文献等を用いた考察により、申請品目を用いての試験実施 を省略することもできる。
セ 耐久性
・負荷条件の設定
浅 大 腿 動 脈 における疲労耐久性及び患者への影響について検討するために、各負 荷（拍動、軸圧縮、曲げ、ねじり）の疲労試験における負荷条件を検討し、各負荷 条件の繰り返し回数及び負荷の設定根拠を説明すること。
・ステントひずみ解析
該当品目の耐久性を評価するため、有限要素解析を用いて、ステントにかかるひず みを確認すること（浅大腿動脈領域で想定されるワーストケースの負荷を受けた際 のひずみを求めること）。
・ステント疲労試験*
単一負荷（負荷項目：拍動、軸圧縮、曲げ、ねじり）（10年相当）
複合負荷（10年相当）
*単一負荷、複合負荷いずれも評価は必要である。ただし、負荷項目の一部を選択し て実施する場合には、いずれの評価ともその選択理由と妥当性について説明するこ と。
ソ 重複留置時の耐久性
浅大腿動脈用血管内ステントの臨床使用実態（血管解離発生時のベイルアウト使用等）
に鑑み、原則単独留置時の耐久性評価と同様の評価を行うこと。なお、試験実施を省 略する場合や負荷項目の一部を選択して実施する場合には、その選択理由と妥当性に ついて説明すること。
3）デリバリーカテーテルについて ア 外観、表面性状及び寸法 イ 先端引張強度
カテーテル先端部の接合部の強度を確認すること。
ウ カテーテル接合強度
接着その他の接合が施されている各接合部の強度を測定すること。
エ デリバリー・展開・回収
臨床状況を模擬した条件下で、ステントデリバリー、展開及びデリバリーシステムの 回収性能を評価すること。
オ 柔軟性・キンク耐性
規定された曲率半径においてシャフト部分がキンクしないことを確認すること。
カ トルク耐性
シャフト部分の破砕に必要な繰り返し回数を測定すること。
キ コーティング完全性（コーティング有りの場合）
模擬使用時展開後にコーティングのはがれについて評価すること。また、はがれの程 度は、臨床上問題とはならないことを説明すること。
ク エックス線不透過性（該当する場合）
3
デリバリーシステムがエックス線透視下で目視できることを確認すること。エックス 線不透過性が既知の場合にあっては、文献等を用いた考察により、申請品目を用いて の試験実施を省略することもできる。
( 2)安 定 性 に 関 す る 資 料
安定性に係る通知に基づいて評価し、その結果に基づき適切な保管方法及び有効期間を設 定すること。
( 3)生 物 学 的 安 全 性 に 関 す る 資 料
JIS T 0993-1又はISO10993-1、及び平成24年３月１日付け薬食機発0301第20号通知「医
療機器の製造販売承認申請等に必要な生物学的安全性評価の基本的考え方について」に基 づいて評価すること。
( 4)エンドトキシンに関する資料
JIS K 8008、日本薬局方（エンドトキシン試験法）又はこれと同等以上の試験方法を用いて エ ン ド ト キ シ ン 量 を 測 定 し 、 安 全 で あ る こ と を 確 認 す る こ と 。
( 5)エ チ レ ン オ キ サ イ ド ガ ス（E O G）滅菌における残留物に関する資料（EOG滅菌の場合）
JIS T 0993-7又はISO10993-7に基づいて評価すること。
( 6)無菌性保証に関する資料
滅菌バリデーション基準又はこれと同等以上の基準に基づき、無菌性について担保するこ と。
( 7)性 能 に 関 す る 資 料 1）動物試験
動物を用いた植込み試験を行い、性能について明らかにすること（重複留置時の評価も行 うこと）。
①一般的留意事項
ア 動物種及び植込み部位の選択にあっては、ヒトへの外挿性の観点を考慮し、その妥 当性を説明すること。
イ 術前、術後及び経過観察時の血管状態を詳細に確認し、新生内膜被覆、内膜肥厚、
血管径の変化、血管壁の損傷、植込み部位から遠位の塞栓の状況等についても明確 に説明すること。
ウ 使用する検体の妥当性を説明すること。
エ 臨床を想定した抗血小板療法を実施した場合は、その詳細を記録すること。
②観察項目
ア 留置性能（デリバリー性能、留置の正確性）、ステント拡張性 イ 留置位置の移動、ステント長の変化
ウ 血管開存率
エ 長期の生体反応（組織病理学的所見）
オ ストラット破断の有無（長期留置後のステント完全性）
4
( 8 )臨 床 試 験 の 試 験 成 績 に 関 す る 資 料
1 )基 本 的 な 考 え 方
ア 浅 大 腿 動 脈 用 血 管 内 ス テ ン ト の 治 験 を 実 施 す る 際 に は 、 末 梢 動 脈 疾 患 に 対 す る ガ イ ド ラ イ ン （ 末 梢 閉 塞 性 動 脈 疾 患 の 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 1、T A S C I I2等 ） 、 次 世 代 医 療 機 器 評 価 指 標 3等 を 踏 ま え 、 申 請 す る 浅 大 腿 動 脈 用 血 管 内 ス テ ン ト の 臨 床 的 位 置 づ け を 明 確 に し た う え で 、 原 則 と し て 既 承 認 品 あ る い は 標 準 療 法 と 比 較 し た 臨 床 試 験 に よ り 、 有 効 性 及 び 安 全 性 の 検 証 を 行 う こ と 。
イ 材 料 、 デ ザ イ ン 、 薬 剤 ・ 放 射 活 性 物 質 コ ー テ ィ ン グ 、 留 置 可 能 な 病 変 部 位 等 に 関 し て 新 規 性 の 高 い も の に つ い て は 、 そ の 特 徴 に 応 じ 、 有 効 性 及 び 安 全 性 を 担 保 す る た め の 評 価 項 目 を 追 加 す る こ と 。
ウ 主 要 評 価 項 目 に つ い て は 、 申 請 す る 浅 大 腿 動 脈 血 管 内 ス テ ン ト の 臨 床 的 位 置 づ け を 踏 ま え 、 そ の 治 療 目 的 が 達 成 で き て い る か 評 価 可 能 な 臨 床 的 評 価 項 目 （ 病 変 部 位 の 血 流 改 善 、 再 血 行 再 建 術 の 回 避 、 標 的 肢 切 断 回 避 等 ） を 設 定 す る 必 要 が あ る 。 治 験 計 画 届 書 及 び 承 認 申 請 資 料 で 、 主 要 評 価 項 目 の 設 定 根 拠 （ 複 合 評 価 項 目 と す る 場 合 は こ れ も 含 む ） と そ の 妥 当 性 に つ い て 説 明 し 、 定 義 及 び 判 断 基 準 を 明 確 に し て お く こ と 。 症 例 数 設 定 に 際 し て は 、 検 証 す る 仮 説 を 示 し 、 症 例 数 の 設 定 根 拠 と と も に 、 そ の 妥 当 性 を 説 明 す る こ と 。
定 義 や 判 断 基 準 に つ い て は 、3 )評 価 項 目 参 照 の こ と 。
エ 主 な 仮 説 検 証 以 外 に 、 予 定 さ れ て い る 統 計 解 析 が あ れ ば 、 評 価 項 目 の 統 計 的 な 処 理 に つ い て も 方 法 の 妥 当 性 を 説 明 す る こ と 。
オ 浅 大 腿 動 脈 用 血 管 内 ス テ ン ト は 埋 植 機 器 で あ り 、 ス テ ン ト 破 断 の リ ス ク も あ る こ と か ら 長 期 成 績 が 求 め ら れ る 。
カ 生 活 様 式 の 違 い に よ る ス テ ン ト 破 断 リ ス ク の 国 内 外 差 に つ い て 、 一 定 の エ ビ デ ン ス が 蓄 積 さ れ る ま で は 、 原 則 と し て 国 内 デ ー タ が 求 め ら れ る 。 キ ス テ ン ト の 材 料 、 基 本 デ ザ イ ン 、 留 置 方 法 、 径 、 長 さ 及 び 性 能 指 標 等 か ら 既 承 認 の ス テ ン ト と の 類 似 性 が 高 い と 判 断 さ れ る も の に あ っ て は 、 そ れ ぞ れ の 対 象 患 者 に お け る h i s t o r i c a l c o n t r o l を 利 用 し た 一 群 の み の 試 験 の 実 施 も 可 能 と 考 え る 。 そ の 場 合 に は 、 臨 床 試 験 成 績 に 影 響 を 及 ぼ す 因 子 を 明 確 に し た う え で 、 そ れ ら の 因 子 の 影 響 が 大 き く な い こ と を 示 す 必 要 が あ る こ と 。 単 腕 試 験 を 計 画 す る 際 に は 患 者 背 景 、 病 変 形 態 、 評 価 項 目 、 観 察 期 間 、 症 例 数 等 に つ い て h i s t o ri c al c o n t r ol と 比 較 が 可 能 な も の と す る こ と 。な お 、類 似 性 が 高 い と 判 断 し た 根 拠 、h i s t o r i c a l c o nt r ol 選 定 の 妥 当 性 に つ い て は 、 治 験 計 画 届 書 の 添 付 資 料 や 申 請 資 料 の 中 で 説 明 す る こ と 。
ク 治 験 に あ た っ て は 、 申 請 さ れ る サ イ ズ バ リ エ ー シ ョ ン の 有 効 性 及 び 安 全 性 が 十 分 説 明 で き る よ う に す る こ と 。 な お 主 た る 評 価 項 目 毎 に ス テ ン ト の 各 々 の 径 と 長 さ の 組 み 合 わ せ に つ い て 実 施 さ れ た 症 例 数 及 び 試 験 成 績 の 一 覧 表 を 添 付 す る こ と 。
5 2 )対 象 ： 症 候 性 末 梢 動 脈 疾 患 患 者
国 内 外 の 治 療 ガ イ ド ラ イ ン に 従 っ た 治 療 戦 略 の 位 置 づ け で 試 験 を 行 う こ と が 望 ま し い が 、 ガ イ ド ラ イ ン と 異 な る 位 置 づ け に て 開 発 を 行 う 場 合 に お い て は 、 そ の 妥 当 性 か ら 検 証 す る 必 要 が あ る こ と 。
重 症 虚 血 肢 に 関 し て は 、 次 世 代 評 価 指 標 も 参 考 と す る こ と 。
3） 評 価 項 目
病 態 に 応 じ 、 有 効 性 及 び 安 全 性 の 評 価 に 必 要 な 評 価 項 目 を 設 定 し 、 試 験 実 施 前 に 治 験 実 施 計 画 書 で 定 義 し て お く こ と 。評 価 項 目 の 定 義 設 定 に あ た っ て は 、 P e r i p h e r al A c a d e mi c R e s e ar c h C o n s o r t i u m （P A R C）4も 参 考 に す る こ と 。 な お 、開 存 率 の 測 定 に つ い て は 、血 管 造 影 法 、D u p l e xに よ る 超 音 波 検 査（D U S）、
CT、M R I 等 、い ず れ か の 画 像 検 査 に よ り 客 観 性 が 保 た れ る よ う に 規 定 す る 必 要 が あ る こ と 。 ま た 、 評 価 者 バ イ ア ス や 施 設 間 格 差 を な く す た め 、 独 立 し た 特 定 の 第 三 者 施 設 に お い て 全 て の 症 例 の 測 定 を 盲 検 下 で 行 う こ と が 望 ま し い こ と 。
① 有 効 性 に 関 す る 評 価 項 目
ア 技 術 的 成 功 率 、 手 技 的 成 功 率
イ 血 管 開 存 率 （ 一 次 開 存 率 、 二 次 開 存 率 ）
ウ 切 断 回 避 生 存 率 （A F S：a mp u t a t i o n f r ee s u r vi va l） エ c l i n i ca l l y d r i ve n T L R の あ っ た 症 例 の 割 合
オ 標 的 肢 不 全（T a r ge t L i mb F a i l u r e：死 亡・計 画 し な い 標 的 肢 切 断・T V R (緊 急 標 的 下 肢 動 脈 バ イ パ ス 術 に よ る も の を 含 む)） の あ っ た 症 例 の 割 合 。 カ 標 的 血 管 狭 窄 度
a ) 平 均 値±標 準 偏 差
b ) 範 囲 （ 最 小 値 、 最 大 値 ） キ ス テ ン ト 内 狭 窄 度
a ) 平 均 値±標 準 偏 差
b ) 範 囲 （ 最 小 値 、 最 大 値 ） ク 歩 行 距 離
ケ Q O L 評 価
コ 下 肢 血 行 動 態 評 価 サ A B I
シ R u t h e r f o r d 分 類 の 変 化 （ 安 静 時 疼 痛 が あ る 場 合 は 、 痛 み の 程 度 や 変
化 、 創 傷 が あ る 場 合 は 、 部 位 や 大 き さ 、 治 癒 に 至 っ た か 否 か 等 に つ い て も 記 載 ）
な ど
② 安 全 性 に 関 す る 評 価 項 目
ア 主 要 下 肢 関 連 事 故 ： 死 亡 、 下 肢 切 断 、 下 肢 動 脈 バ イ パ ス 術 、c l i n i c al l y d ri ve n T L R 等
イ 心 血 管 関 連 有 害 事 象 ： 心 臓 死 、 心 筋 梗 塞 、 心 血 管 血 行 再 建 術 （ バ イ パ ス 術 、P C I） 、 脳 卒 中 等
6
ウ 血 管 関 連 有 害 事 象 ： 血 腫 、 仮 性 動 脈 瘤 、 出 血 性 有 害 事 象 、 ア ク セ ス 部 位 関 連 感 染 症 等
エ ス テ ン ト 破 断 率 ： エ ッ ク ス 線 撮 影 、 又 は 血 管 造 影 時 、 ス テ ン ト に 破 断 が 認 め ら れ た 症 例 の 割 合 。 破 断 の タ イ プ 、 症 状 の 有 無 も 記 載
オ ス テ ン ト 血 栓 発 生 率 ： 血 管 造 影 に よ っ て 、 ス テ ン ト 留 置 血 管 内 に 血 栓 ま た は 亜 急 性 閉 塞 が 認 め ら れ た も の の 割 合 、 又 は 血 管 造 影 に よ っ て ス テ ン ト の 開 存 が 確 認 さ れ て い な い 症 例 に 認 め ら れ た 術 後 3 0 日 以 内 の 死 亡 で 下 肢 動 脈 虚 血 が 否 定 で き な い 症 例 の 割 合
カ 遠 位 塞 栓 発 生 率 ： 標 的 病 変 の 遠 位 部 に 位 置 し 、 血 栓 の 疑 い の あ る 臨 床 的 兆 候 と 症 状 を 伴 う 塞 栓 の 発 生 率
キ 術 後 の 入 院 日 数
ク ス テ ン ト デ リ バ リ ー の 不 成 功 率 な ど
4 )評 価 時 期
上 記 有 効 性 及 び 安 全 性 に つ い て は 、術 前 後（ 特 に 必 要 で あ れ ば 退 院 時 を 含 む ） 術 後 1 ヶ 月 、6 ヶ 月 、1 2 ヶ 月 に お け る 評 価 が 必 要 で あ る 。1 2 ヶ 月 を 超 え る 長 期 成 績 に 関 し て も 評 価 す る 必 要 が あ る が 、 必 要 と さ れ る 期 間 に つ い て は 個 々 の 機 器 の 特 性 及 び 蓄 積 さ れ た エ ビ デ ン ス に 応 じ て 考 慮 さ れ る べ き で あ る 。
5 )観 察 項 目
各 背 景 と 治 験 の 期 間 に お い て 観 察 が 必 要 と 考 え ら れ る 項 目 を 参 考 と し て 示 す 。
① 患 者 背 景
イ ニ シ ャ ル （ 又 は 識 別 番 号 ） 、 年 齢 、 性 別
治 療 を 必 要 と す る 高 血 圧 の 有 無 、 治 療 を 必 要 と す る 糖 尿 病 の 有 無 、 脂 質 異 常 症 の 有 無 、 喫 煙 歴 、 虚 血 性 心 疾 患 歴 の 有 無 、 脳 血 管 疾 患 歴 の 有 無 、 透 析 の 有 無 、F o n t a i ne 分 類 、R u t h e r f o rd 分 類 、B M I、A D L、P A D 歴 （ 血 管 内 治 療 歴 、 バ イ パ ス 術 歴 ） 、 安 静 時 疼 痛 の 有 無 、 創 傷 の 有 無 （ 創 傷 が あ る 場 合 に お い て は 、 部 位 と 大 き さ に つ い て も 記 載 し て お く こ と が 望 ま し い ）
② 病 変 背 景
病 変 の 種 類 （ ネ イ テ ィ ブ 浅 大 腿 動 脈 、 グ ラ フ ト 血 管 ） 病 変 の 部 位
狭 窄 の 履 歴 （d e n o vo・ 再 狭 窄 ・ ス テ ン ト 内 再 狭 窄 、 閉 塞 ）
T A SC 病 変 タ イ プ
石 灰 化 の 程 度 （ 石 灰 化 長 、 偏 心 性 ・ 全 周 性 等 ）
③ 手 技 記 録 手 技 日
留 置 ス テ ン ト 数 、 ス テ ン ト 長 ・ 径 前 拡 張 、 後 拡 張 の 有 無
併 用 薬 （ 抗 凝 固 薬 、 抗 血 小 板 薬 等 ）
手 技 直 前 血 管 造 影 （ 最 小 血 管 径( m m)、 対 照 血 管 径( m m)、 径 狭 窄 度(％)、 病 変 長( m m)）
7
術 後 血 管 造 影 （ 最 小 血 管 径( m m)、 対 照 血 管 径( m m)、 径 狭 窄 度(％)）
有 害 事 象
④ 退 院 時 、 術 後 1，6，1 2 ヶ 月 、 長 期 症 状 の 有 無
併 用 薬 （ 抗 凝 固 薬 、 抗 血 小 板 薬 ） 有 害 事 象
2 承 認 申 請 書 の 作 成 上 の 留 意 事 項 に つ い て
承 認 申 請 書 及 び 添 付 資 料 の 各 欄 に つ い て は 、 平 成 2 6 年 1 1 月 2 0 付 け 薬 食 機 参
発 1 1 2 0 第 1 号 通 知 「 医 療 機 器 の 製 造 販 売 承 認 申 請 書 の 作 成 に 際 し 留 意 す べ き 事
項 に つ い て 」 及 び 平 成 2 7 年 1 月 2 0 付 け 薬 食 機 参 発 0 1 2 0 第 9 号 通 知 「 医 療 機 器 の 製 造 販 売 承 認 申 請 書 添 付 資 料 の 作 成 に 際 し 留 意 す べ き 事 項 に つ い て 」に 沿 っ た も の と す る こ と 。ま た 、こ れ 以 外 に も 製 品 の 特 性 に 応 じ 必 要 な 事 項 を 記 載 す る こ と 。
3 そ の 他
1. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2014年度合同研究班報告）.末梢閉塞性動脈 疾患の治療ガイドライン（2015年改訂版）.
2. Lars Norgren, W.R.Hiatt,et al:Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterila Disease (TASC II). Jornal of Vascular Surgery Volume 45, Issue 1, Supplement, January 2007, Pages S5–S67
3. 平成25年5月29日付け薬食機発0529第1号通知「次世代医療機器評価指標の公表につい て」（別添3）
4 . P a t e l , M . R . e t a l : E va l u at i o n a n d t r e a t me n t o f p at i e nt s w i t h l o w e r e x t r e mi t y
p e r i p h e r al a r t er y d i s e a s e: C o n s e n s u s d e f i n i t i o ns f r o m p e r i p h e r al a c a d e mi c r e s e a r c h c o n s or t i u m ( P A R C ) . J o u r n al o f t h e A me r i c a n C o l l e ge o f C a r d i ol o g y, 2 0 1 5 6 5 ( 9 ) , 9 3 1 -9 4 1 .
