「てっぺんフォーラム（本郷キャンパス）」エントリーシート
提出年月日 年 月 日 賞の区分（○をつけてください） てっぺん賞 ・ スイッチ・オン賞
所 属（○をつけてください） 外国語学部 ・ 経営学部 ・ 保健医療技術学部 ・ 短期大学 種 別（○をつけてください）
個 人 ・ 団 体（団体名： ） 氏名（団体の場合代表者名）
＜学籍番号： ＞ 連 絡 先 【携帯電話番号】 - - 【E-mail】
推薦種別 （○をつけてください） 自薦 ・ 他薦
推 薦 者
（他薦の場合、
ご記入ください）
候補者との関係： 教員 ・ 友人 ・ 先輩 ・ 後輩 ・ 他（ ）
【学部】 【学籍番号】
氏 名
発表方法
（○をつけてください。複数選択可） スピーチ・ビデオ・パワーポイント・パフォーマンス・他（ ）
≪ エントリーシート記入に際しての注意事項 ≫
☆ エントリーシートの記入は、鉛筆以外の黒色で明瞭に記入してください。
☆ エントリーシートと共に、裏付けとなる資料、または作品等を添付してください。
☆ 一度提出されたエントリーシートの追加、訂正、改良、差し替えはできません。
☆ 審査の結果により、賞の区分が申請と変わる場合もありますが、ご了承ください。
☆ 不明な点は、実行委員会事務局にお問い合わせください。
目標に到達できたか？何をどう頑張ったか？
提出先：学生支援グループ（記念館２Ｆ）
● 成し遂げたこと。または努力したこと。[成果に結びつかなかったことでも構いません。]●
● 取り組んだきっかけは何ですか。[強く影響を受けた事柄・人物など]●
継続性のある積み重ねの取り組みであるか？到達に向けて工夫を凝らしているか？など
事務局使用欄【こちらには記入しないでください。】
受付番号 添付資料 有 ・ なし
備 考
● どのように取り組みましたか。[目標設定から結果までの道のりを具体的に詳しく記入してください]●
● 特に伝えたいこと、アピールしたことは何ですか。●
●自分が取り組んだ、あるいは結果を残したことによって周りに影響を与えましたか。●
●
● 他薦の場合、推薦理由は何ですか。●
● その結果を今後、どのように活かしていきたいですか。●
