□ 미국에서 급성기외 환자（의료적 요구가 상대적으로 큰 환자）를 담당하고 있는 기관은 장기 요양병원care hospitaLLTC助과 전문간호요양시설（skill nursing facility: SNF） 임.
가. 장기요양병원과 전문간호요양시설의 보수지불체 계 비교
SNF LTCH
정의 맟 입소기준
CD 3일 이상 병원예 입원할 것
（2） 병원예서 치료룔 받온 그 질병의 간호를 받 기 위해 SNF로 이송될 것
③ 병원퇴원후 »일이내에 SNF예 입소할 것
® SNF 퇴왼 후 30일이내애 동일 SNF나 다룐 SNF시설애 갈 경우, （D조 건율충족할필요 없옴
（D 메디케어 환자당 평균재왼기간이 25일 아상이 병윈
② 급성기 병원에서 전환되는 겨우가 많으나 굽성기병왼울 거치 지 않고 도 바로 입원 가눙함.
환자의 특성 의사, 간호사의 치료와 간호를 필요로 하고 수술이나 질병의 회복단계에 있거나, 만성 질환으로 쟈속적인 간호가 필요한 노인 입원
LTChfe온 만성적 상태 또는 복합적 임상적 급성상태롤 가진 환자 에게 포괄적 재활간호, 호횹기 간호. 암치료, 홍중관라, 머리외상 치료를 제공함.
수가의 단위 일당 정액 discharge（퇴원시 산정）
수가산정방법 관행수가（행위별 수가）의 평균
재원 medicare medicare】)
사적 간병
（간호보조인의 형태로 병원에서 담당）
X
（간호보조인의 형태로 병원에서 담당）
지블형태
• 병원되왼후~20일까지:전액 iretfcare 부담
■ 21-100일: 1일당일정액 본인부담
• 100일 이후: 본얀전액부담
LTCH PFS
분류체계 44 RUG-ID groups 527 LTC-DRGs
policies denning product boundaries
none
short-stay outliers interrupted stay hi0>co6t outiiers
급여내응
■ Sort private room/ • 식사
■ 전문척 간호/ • 믈리, 작업, 언어요법
• 약몰' • 가타 전문요양시설에서의 서비스와 의료기구
• 식이상담 의료사회척 서비스
• 포괄적 재할
■ 암치료
■ 뇌손상（head trauma） 치료
• 롱중관리
시‘t 뇌♦중, 기타
겅신상네로»역부 0
02）
표 참조
1) Long Term Care Hospitals paid under Medicare's Long Term Care PPS
2) 14 intercranial hemorrhage & stroke infarct. 429 organic disturbances&mental retardation. 430 psychoses. 524 transient ischemia둥 평균재원기간이 20일이상의 건수가 많은 편임.
46
＜표 계속＞
0 SNF의 일당정액에서 제외되는 항목（서비스）
구 분 SNF
제외 항목（서비스）
. Physician's services
• Physician assistant services
• Nurse practitioner
• Qinical nurse specialist services
• Certified mid-wife services
• Qualified psychologist services
• Certified registered nurse anesthetist services
. Certain dialysis-relaled services including covered ambulanoe transportation to obtain the dialysis services
• Erythropoietin (EPO) for certain dialysis patients
• Hospice care i닌ated to a terminal condition
Ambulance trips that convey a benefidaiy to the SNF for admission ot from the 9MF Howing discharge
0 미국 LTCH의 재원일수에 따른 수가산정 방법
— Medicare LTCH 입원환자의 질병군별 총 일수에 기초하여 평균 재원일수를 측정함.
— 평균 재원일수 측정에는 병원입원환자의 coverd and noncovered days 일수가 모두 포함됨.
（평균 재원일수 자료수집원은 퇴원자료에 기초함）
— 평균재원일수의 5/6까지는 평균재원일수로 매겨진 수가를 받게 됨. 평균재원일수의 5/6보다 적거나 동등할때는 단기간 열외군으로 분류되어 다른 수가의 적용을 받음.
- 47 -
0 미국의 재활병원
Distribution of Long-Term Care Hospitals, by Percent of Caseload in Major Diagnostic Categories (MDCs): 1997
’ Bated on a sampto of i ae Rom ttw original gnup o( 203 U.atadlRiss. this sampta «KchKt»s 17 fa이NMswIti fewer than 25 slays in the dalma data.
MDC
Facilities' Percerrt Caseload Distribution With
Pattents in MQC
Without
Patiento Ui A。： Less Uwi 25 25 to 50 50 to 75 More thwi 75
Respiratory System 184 2 80 60 31 13
Circulatory System 181 5 176 5 —
Nervous Ays스n 175 11 152 17 6 —
Skin. Subcutaneous Tissue
and Breast DiwasM 174 12 170 4 __
Muscuksek괴etal and
Connective Tissu* Dis거난ers 173 13 160
163
12 1 __
Kidney and Urinary Traci 165 21 2 — •—
Digestive System 165 21 165 — —
Endocrine, Nutritional end
Metabobc Diseases 162 24 160 2 —
Infectiou* and Parasitic
Diseases 151 35 151 — — __
Hepata此지ary System
and Pw>creas 128 59 12d __ __
Factors Influencing
Health Status 121 65 101 14 4 2
Injuries. Poisoninge and
Tcndc Effects o1 Drugs 119 67 119 — — —
Myei여)roiiferatiw Diseases
and Disorders흐 91 95 91 — — —
Mental Diseases and Disorders 79 107 66 10 3 __
Ear, Nose, Mouth and Thr^^d 76 110 75 1 —
Bfood and Immunoiogic引
Disorders 71 115 71 — —
Male Reproductive System 51 13S 51 — —
Female Reproductive System 46 140 46 — —
Human Immunodeficiency
Virus kifections 38 148 38 — — —
AlcohoVDnig Use and
XUoohoi/Drug Mental Disorders 30 1S6 30 __ __ —
Burns 22 164 22 —
Ey 22 164 22 — — —
® MyetoproWeratIve conditions inwotve ttte abnormal praMeration 어 bone marrow components.
NOTES: No cam were found in thrw MDCs (muhipto stgnMcant treon*； pregnancy, cMctt)trQ). and th« puerperHjm： and Mwboms and o(h«r rwonaiM wlh cofKMOons originating in th* p«rtnai p«rtod). Dash no tocwty ki rang*.
SOURCE： HeaMi Care Anancina Admintstratton： Data (rom the Medk=e tono-term care hospital dawns. 1997.
- 재활병원은 재활을 통해 호전가능하다고 판단되는 환자들을 대상으로 매일 3시간의 치 료（물리치료. 작업치료, 언어치료 둥）을 시행함.
- 정액제로 별도의 환자분류체계（385CMGS）를 가지고 있음.
□ 장기요양병원과 전문간호요양시설의 환자군은 질병으로 분류했을 때 겹침. 그러 나 중증도는 장기요양병원이 전문간호요양시설보다 훨씬 심한 환자군으로 구성되어 있 음.
0 호흡기질환（기관지절재술, 인공호흡기, 산소호흡기 등）, 순환계 질환, 신경계 손상,
_ 48 -
욕창성 궤양 둥이 두기관의 주요 환자군임.
0 비용은 장기요양병원이 훨씬 비싼 것으로 알려짐.
출처: Liu K. et al,(2001). Long-Term Care Hospitak Under Medicare Facility level Characteristics, Health care financing review vol23 (2)
□ 환자분류체계 비교 (LTCH vs SN日
O LTCH와 SNF는 모두 case»inix를 고려하여 자원이용량에 따라 수가를 책정하고 있음 (case-mix payment)
— LTCH는 질병군에 따른 분류를 채택하여 재원일수를 포괄한 수가(DRG)를 책정하고 있으며, SNF는 질병특성을 대분류로 하여 기능상태와 그 외 정책변수(간호재 활, 우울 둥)을 접목한 분류를 채택하고 있으며 재원일수를 수가에 포괄하지 않은 일당정액 방식을 채택함.
0 LTCH는 급성기병원의 DRG체계를 그대로 준용함.
— 미국의 DRG는 주상병, 수술 및 처치, 동반상병 둥을 고려하여 개발되어 있으 나 현재 수가로 적용하고 있는 부분은 주상병과 수술 및 처치를 고려한 DRG 임(우리나라의 ADRG 체계)
— LTCH에서는 DRG의 분류체계를 그대로 준용하되, 재원일수가 긴 점을 고려하
여 수가는 다름＜LTCH기관의 평균재원일수를 측정하여 반영함).
— 즉 미국은 질병군은 동일하나 재원기간에 따라 급성기와 장기환자를 구분하여 다른 수가를 적용하고 있음.
0 SNF는 RAI 설문 문항중 일부(MDS)를 이용하여 RUG-m 분류체계를 채택하고 있음.
-RUG-m 분류체계는 DRG 개발 그룹의 일원이 병원이 아닌 장기요양서비스 제공기관
에 적용가능한 체계를 만든 것으로서, 기본적으로 DRG와 유사한 논리와 순서에 따라 개발된 것임.
• 먼저 임상 전문가 의견에 따라 질병특성 혹은 임상적 특성에 따라 자원소모량 을 대분류하고, 대분류군내에서 중분류 이하는 통계적 해석에 의해 케어비
- 49 -
용을 가장 잘 설명하는 ADL 점수를 층화하여 여러단계를 만든것임.
• 재활과 간호서비스를 활성화하기 위해 정책적으로 간호재활을 했을 경우 군내에서 높 은 값을 받을 수 있도록 차등화함.
- 수가는 고정비(입소자 전원에게 균등하게 지불되는 병실료, 광열비 등)와 케어시간에 따라 차이가 나는 변동비 부분으로 구분하여 변동비 부분만 자원이용량 지수(=* index) 에 따라 차등화함.
• 의사의 서비스, 각종 전문가에 의한 서비스 비용은 제외함. 별도 보상.
- 분류의 기초가 되는 설문 작성(RAI)은 의료기관내에서 전적으로 담당함. 주로 숙련된 간호사에 의해 작성됨.
- 50 -
Categmy Category 내융
Special R此 biiHabon
（재할집중군）
Ultra hi^
주당 720분 이상 제할차료횰 받는 경우 -적어도 한가지 치료가 주당 5일 이상 제공
■적어도 두번의 치료가 주당 3일 이상 제공
Very hi0i
주당 5（W 이상 재팔치료를 받는 경우 -척어도 한가지 치료가 주당 5일 이상 제공
Hgh
주당 325분 이상 재할치료롤 받는 경우 노적어도 한가지 차료가 주당 5일 이상 제공
Medium
주당 150분 이상 재할치료롤 받는 경우 -적어도 한가지 치료가 주당 5일 이상 제공
Low
주당 45분 이상 재할치료롤 받는 경우 -적어도 한가지 치료가 주당 3일 이상 제공 -2가지 이상의 제휼간호서비스가 15분 이상 제공 Extensive services
（진료집중군） -지난 7일내 정막영양공급을 한 경오
-지간 14일안에 다음 기준의 1가지 이상 해당되는 경우｛정맥투약, 휴안, 기관절걔간호, 인공호흡기간호）
Special care
（륙수진료군）
- ADL이 10첨 이상이면서 다발성경화중, 사지마비, 뇌성마비가 있는 경우 주7일 동안 호흐기 치료가 필요한 경우
- 중중도롤 뗘나 치료를 받고 있는 욕창이 271 이상이거나 1게 이상 乂단계의 육창치료풀 받는 경우 - 방사선치료. 수술창상, 게방창상 치료를 받는 경우
- 경관영양 중이거나 살어중이 있는 경우
- 탈수, 펴렴, 구토 체중검사, 경관영양을 1가지 이상 동반 하면서 발열이 있는 경우 - ADL이 6이하이면서 extensiw care에 혜당하는 경우
Oiracalty com퍼ex
（임상치료집중귄
-화상, 혼수, 펴혈중, 퍼렴, 발이나 드퀘싱 부위의 감염, 내출혈, 수혈, 탈수, 경관염양, 산소요법, 말기질乾 편마 비（ADL총점이 10점 아상）, 항암치료. 혈액투석
-지난 14일 동안 한번이상의 의사방문이나 적어도 4번아상의 오더뱐경, 또는 2번이상의 의사 방문이나 2번이 상의 오더변경이 있는 졍우
-당뇨룔 동반하고 매일 주사듈 맞는 경우 그리고 의사의 오더변경이 2번 아상 있거나 AIM 총점이 6점 이하 인 군올 계외한 특수진료군
Inpaired Cc易nition
（인지장에군） MDS 10 n호litive performance scale >"3 Behaviw（가y
（행동창에군）
MDS iO item애서 코드
주!일 이상 : 배회, 신체척 언어적 학대, 부적절한 행동이나 치료거부, 환각, 망상 등울 보임 Physical Functkm Reduced
（신채기눙저하군） 의학적 상태와 상관이 없음
51
Medium
16-18
Nursing Rehab Depression
Treatment
Rehab
16-18
RMC I
CB2 CA2
BQ2
BA2
PD2
PC2
PB2
PA2 182
( Nursing Rehab
( Nufsinp Rehab CNursino Rehab 6-10 /---;--- ---( Nursing Rehab
11-15 /---;--- --- f Nursing Rehab Hioh 卜
—
—<ADL
6-10 X--- ;--- --- ( Nursing Rehab
15-18 8-14
9-10 z---；--- --- f Nursing Rehab
13-18 8-12 16-1B
9-15
17-18 --- --- ( Depression
12-16 /---:—
---( Depression
17-18 15-16
4-14 14-18
4.-13
'ADI?
ADL
ADL
ADL ADL
ADL
ADL
Extensive Service
Behavior Problems
Reduced Physical Functions Rehabilitation
Clinically Com 이ex
Special
Impaired Cognition
< 자원이용군（RUG니II） 분류체계도 Version 5.12 그
52
나. 수가산정 방법 및 청구
⑴ SNF
0 장기요양시설에 입원하면 5일간에 대한 MD&를 하게 됨.
0 최초 사정한 후에 rehabilitation, extensive care, spedal care, clinically complex라고 판정 이 되면 14일 동안 per-diem rate가 효력을 가짐.
0 14일에 평가를 다시 하여 15일부터 30일까지의 rate로 적용되고, 평가는 30알, 60알, 90일 에 다시 시행하게 됨.
0 MEDICARE ASSESSMENT SCHEDULE
Medicare MDS Assessment
Type
Assessment
\^dow (induding authorized grace days)
Maximum Number of Days
Authorized for Coverage and Payment
Applicable Medicare Payment Days
5 day Days 1-8* 14 1 ~ 14
14 day Days 11 - 19 16 15 ~ 30
30 day Days 21 - 34 30 31 ~ 60
60 day Days 50-64 30 61 ~ 90
90 day Days 80 - 94 10 91 ~ 100
0 How much is covered by the original medicare plan?
for days
medicare pays for covered services
you pay fw covered services
1-20 full cost rurthing
21-100 all but a daily copayment a daily copayment
100 이상 nothing full cost
- 53 -
(2) LTC HOSPITAL
O 원칙적으로 입원 시부터 퇴원에 이르기까지 입원 기간 당 1회 청구(one claim per stay) 방식을 채택하고 있음.
— 만약 중간청구가 이루어졌다면 환자가 퇴원할 때 재조정할 필요가 있고, 여러 번 중간청구가 발생하였을 경우에는 그 동안의 중간청구는 모두 취소되고 전 입원 기간을 포함하는 1회 청구로 전환시키고 있음.
— 일반적으로 입원 후 60일째 그리고 그 후 60일마다 중간청구를 하고 있는 것으로 알려짐.
-interrupted stay의 경우 환자가 장기요양병원에서 퇴원하여 급성기병원, 재활시설입 원(Inpatient Rehabilitation Facility), 전문요양시설(SNF), Swing-bed facility에 입원치 료 후 다시 장기요양병원에 입원한다면 장기요양병원에서의 비용청구는 단속적 입원환 자임을 명시한 하나의 청구서만을 제출하여야 하는 것으로 되어 있음.
유 interrupt stay
9 days for (short-term) acute care hospital 27 days for Inpatient Rehabilitation Facility (IRF) 45 days for Skilled Nursing Facility (SNF) 45 days for swing bed
9 day ru Ie : 3-day stay 9 day njle: 1 0-day stay
1 0 days acute care 1 5 days
(Short term )--- LTCH 15 days acute care
1 0 days LTCH —• (Short term ) —* LTCH
LTC-DRG 3 days
1 DRG
LTCH 1 0 days
1 DRG
1 LTC-DRG 1 LTC-DRG
沙
54 -