발간등록번호
K3C-2006-O3
06) I06
:v: 심평원
도서관 15725요양병원 건강보험수가 개발
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200y X'
3
：O ： 건강보험심사평가원
■ ■ ■ Health Insurance Review Agency
건강보험심사평가원
본 자료는 건 강보험 심 사평 가원 의 소장 자료를
국립중앙도서관이 전자책으로 구축한 것입니다 .
발간등록번호 K3C-2006-03
최종보고서
요양병원형 건강보험수
2005
:人: 건강보험심사평가원
■ ■ ■ Health Insurance Review Agency
연구진
연구책임자
장선미（건강보험심사평가원, 부연구위원）
공동연구원
김재용｛건강보험심사평가원, 부연구위원）
김정회（건강보험심사평가원, 주임연구원）
송성희（건강보험심사평가원, 대리）
이주영（건강보험심사평가원, 주임연구원）
최인정（건강보험심사평가원, 연구원）
목차
요 약...1
I 연구배경 및 목적 ...18
1. 연구배경 ...18
2. 목적 ...18
n 장기요양 병상 수가 적용 대상의 특성 ...19
1. 장기요양 병상의 정의 ... 19
2. 장기요양 입원 환자의 정의 ...19
3. 장기요양 병상수가 적용 요양기관의 특성 ...22
가. 요양병원 입원 환자의 특성 ...23
나. 요양병원 운영현황...29
m 미국 • 일본의 급성기외（장기요양 포함） 환자의 지불보상제도 고찰 ...38
1. 일 본 ...38
가’• 병수별의 = ...38
나. 요양병상 보수지불체계（수가） ...38
다; 고찰 및 시사점 ...44
2. 미 국 ...46
가. 장기요양병 원과 전문간호요양시 설의 보수지불체 계 비교 ...46 나. 수가산정 방법 및 청구 ...S
다, 고찰 및 시사점 ...56
in 장기요양 병상수가 체계 개발 ...56
1. 수가 개발시의 주요 고려 사항 ...56
么 장기요양병상수가의 개요 ...99
3. 청구 및 심사 개요 ...80
부록 ...82
요 약
I
연구 배경 및 목적가. 배경
□ 인구 노령화가 급속히 진행됨에 노인성 질환 및 만성질환 위주의 장기요양 의료서비스에 대한 수요가" 증대함.
□ 장기요양 의료서비스를 활성화하기 위해 노인성, 만성질환의 의료적 특성을 반영하는 수 가체계를 개발할 필요가 있음.
0 노인성, 만성질환자는 여러가지 질환 및 합병증을 가지고 있으며 일상생활을 수행하는데 어 려움을 겪는 경우가 많으므로 임상적 특성과 함께 기능상태에 대한 고려가 필요함.
0 또한 급성기 환자에 비해 고가장비나 복잡한 진단적 처치에 의존하는 정도가 적고 상대적 으로 급성기에 비해 환자간 진료비 변이가 적으므로 정액 방식을 적용하기에 적합함.
0 현재와 같이 급성기 질환 위주로 마련된 수가체계를 계속 적용할 경우 검사나 투약서비스 둥의 부분에서 필요이상의 의료자원이 소모될 가능성이 존재함.
□ 정액제 방식의 수가체계를 도입하여 청구 및 심사, 지불까지의 과정이 신속하게 이루어지 도록 함으로써 의료기관과의 갈등을 줄임.
0 장기요양 환자에 대해 현행 행위별 수가 기준을 적용함에 따른 심사기관과의 마찰이 끊이 지 않았으며 심사지급과 관련된 행정비용 유발 등의 문제점이 있음.
□ 새로운 수가체계 개발과 동시에 정액방식으로 전환될 경우 나타날 가능성이 있는 질저하 를 예방하기 위해 질을 모니터링하고 평가하는 체계도 함께 개발되어야 함.
나. 목적
□ 장기요양 입원환자에게 적합한 수가체계 및 질관리체계를 개발, 적용하므로써, 0 장기요양환자 특성에 따라 적절한 서비스를 제공하도록 유도함
0 급성기와 급성기 이외의 환자 사이의 전달체계 구축에 기여함
II 요양병원형 건강보험 수가 개발
1 J
요양병원형 건강보험 수가 적용 대상의 륵성가. 적용 환자의 륵성
□ '장기요양 환자'란 급성기 이외의 환자중 상대적으로 긴 기간동안 의료적 서비스가 필요하 여 의료기관에 입원한 환자임.
0 요양병원 입원 대상자｛의료법 시행규칙 제28조 4항） : 노인성 질환자,만성질환자 및 외과적 수술후 또는 상해후의 회복기간에 있는 자로서 주로 요양을 필요로 하는 자｛다만Z 정신질 환자（노인성치매환자를 제외한다） 및 전염성질환자는 입원대상으로 하지 아니함）.
□ 장기요양 환자의 상태는 급성기 환자에 비해 고도의 기술을 요하는 환자모니터링이나 고 가의 복잡한 진단적 처치에 의존하지 않고, 물리치료사, 간호사, 기타 관련 전문가（작업치 료사 등）들로 구성된 다제간 통합 서비스를 필요로 함.
□ 장기요양 환자는 많이 소모하는 자원의 특성에 따라 크게 두부류로 구분 가능함.
0 질병 특성에 따른 의료서비스 요구가 높은 환자（medical patient）
- 호흡기계（만성폐쇄성 폐질환, 천식 등）, 대사장애, 말기 암, 심혈관계 질환
- 의료 인력중 간호인력의 집중적인 돌봄이 필요한 환자로써 물리치료나 언어치료와 같은 재활서비스의 요구도가 낮은 군
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0 재활서비스 요구가 높은 환자군(rehabilitation patients)
- 신경계 손상이나 마비, 뇌졸중 등이 주진단인 환자에 속하면서
- 물리치료, 언어치료 등과 같은 집중적인 재활을 통해 기능향상이 필요한 환자군
나. 적용 요양기관의 륵성
□ 현재 건강보험 적용 범위에 포함된 요양기관 중에서 아급성기 환자 혹은 의료적 요구를 가진 장기요양 환자가 다수 입원하고 있는 요양병원이 새로운 수가체계의 주 적용 대상이 됨.
□ 요양병원의 수 및 건강보험 입원 진료비 규모
0 2(m년 11월 기준으로 볼 때 요양기관 종별이 요양병원으로 등록된 기관은 총 103개소인 것으로 나타남.
0 2004년 8월 요양병원 입원료 신설 시점에 즈음하여 요양병원 등록기관수가 급속히 증가하 고 있음.
0 2003년 12월을 기준으로 볼 때, 요양병원은 건강보험 입원 진료비의 1.1%를 차지하고 있 으며 기관수로는 5.9%에 불과함.
□ 요양병원 입원환자의 특성
0 요양병원 입원환자의 질병군을 다빈도 순으로 보면 재활 요구가 큰 뇌졸중, 치매, 신경계 장애 환자가 다수(58.7%)를 차지함. 그 다음으로 재활보다는 의료적 요구가 큰 만성폐쇄성 폐질환, 암 둥이 다빈도에 속했음.
0 요양병원 입원환자는 주로 노인환자로서 65세이상 노인환자의 비율이 79.9%를 차지함.
□ 입원진료비의 항목별 분포
0 일당 진료비중 입원료가 차지하는 비중이 매우 컸으며(40% 이상), 질병군에 따라 차이는 있으나 급성기 병원 입원환자에 비해 검사료의 비중이 낮음.
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다. 요양병원 운영현황
□ 병상 및 시설, 장비
0 20M년 9월까지 등록된 요양병원(98개소)을 대상으로 운영현황과 간병인 관리실태조사｛우 편조사 병행)를 조사한 결과 73개소(응답율 74.5%)가 응답하였음.
0 73개 조사 응답기관의 평균 허가병상수는 124병상, 가동병상수는 116병상였음.
0 외래진찰실은 68개소(93.2%), 물리치료실은 기개소(97.3%), 운동치료실은 43개소(58.9%)에 서 갖추고 있었음. 수술실은 7개소(9.6%), 집중치료실은 34개소(46.6%)에서 갖추고 있었음.
입원실은 주로 2인실이나 6인실을 가지고 있는 기관이 많았음.
0 검사장비의 경우, cr 보유기관은 24개소(34.3%)였고, MRI 보유기관은 4개소(5.7%)였음.
□ 인력
0 기관별 평균 인력현황을 보면 의사는 평균 3.1 명, 간호사 18.78명, 물리치료사 26명, 약사 1.2명, 작업치료사 1.9명이었음. 병상규모별로는 80병상 이하 보유기관에서 의사 1.7명, 간 호사 9.1 명이었음. 81~150병상 보유기관은 의사3.9명 간호사 18.2명이었고 151병상 이상 보유기관은 의사 4.3명, 간호사 36.9명임.
0 전문과목별 의사분포를 보면, 신경과 전문의를 가지고 있는 기관이 33개소(48.5%), 내과 28개소(41.2%), 가정의학과 27개소(39.7%,) 재활의학과 21개소(30.9%)임.
□ 간병인 관리실태
0 요양병원의 간병인의 고용형태는 병원직원으로 고용하는 경우가 61.2%이고, 용역회사와 계약하는 형태가 34.3%였으며, 근무시간은 12시간 교대근무가 60.3%를 차지하였음. 간병 인 1인당 환자수는 전체 평균 5.68명임.
0 환자의 중증도에 따라 간병인의 배치기준을 달리하는 병원이 44.6%(29개소)임.
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2]
요양병원형 건강보험수가 개발가. 수가 개발시의 주요 고려 사항
□ 요양병원의 장기요양환자 특성에 맞는 환자 분류군을 개발함.
0 수가 적용의 주 대상이 의료기관인 요양병원의 급성기 이외의 입원환자인점을 고려하여 진단 및 서비스를 결정하는 주체인 의료인（의사）이 쉽게 임상적 특성을 파악할 수 있는 질병분류를 기본｛대분류）으로 하였음.
0 의료인（주로 의사）이 자원투입 여부를 결정하므로 질병 특성에 따라 진료（처치, 투약 포함）
의 내용이 달라지고 이에 따라 의료적 자원투입의 양과 성격이 다름.
□ 노인성, 만성질환자의 기능상태를 반영한 수가체계를 개발함
0 요양병원의 주된 입원환자가 거동에 어려움이 있는 노인이면서 만성질환자인 점을 고려하 여 기능상태（일상생활수행능력, ADL）를 환자분류기준으로 도입하였음.
0 질병군에 따라 차등화된 수가를 적용하고, 동일 질병군내에서는 기능상태에 따른 인력의 투여시간（자원소모랑）의 차이를 수가에 반영하여 차등화함（ ADL점수에 따라 구분함）
□ 장기요양환자에게 발생할 수 있는 주요 급성기 질환 치료는 환자를 옮기지 않고도 요양병 원내에서 이루어지도록 함.
0 요양병원 입원환자는 장기입원의 사유가 되는 상병（혹은 기능상태）을 가진 상태에서 급성 기 질환에 이환될 수 있음.
0 급성기 질환중 1차 의료기관에서도 흔히 치료하는 급성 호흡기 질환, 폐렴 등은 요양병원 내에서 해결하도록 함.
□ 질저하가 우려되거나 행위별 수가 적용이 더 효과적이라고 판단되는 것, 활성화할 필요가 있는 서비스에 대해서는 제한된 범위내에서 행위별 수가를 적용함.
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o 정액 방식의 포괄수가체계는 의료기관에서 미리 정해진 수가에 따라 효율적인 자원 투입 체계（진료행태）를 갖추도록 하는데 제도의 취지가 있음.
0 따라서 되도록 모든 서비스가 정액 산정 대상에 포함될 때 가능한 자원의 범위내에서 효율 적으로 자원 투입을 하게 됨.
0 그러나 행위별 수가 형식에 익숙한 의료환경에서는 정액 방식의 포괄수가제로 이행함에 따른 부작용을 줄이기 위해 질병군 세분화 및 일부 서비스에 대한 행위별 보상 등 포괄화 수준을 낮추는 방안을 고려하기도 함.
- 특히 우리나라와 같이 심사를 병행하므로써 과다이용과 같은 부작용을 관리할 수 있는 경우에 한해서는 일부 서비스에 대해 행위별 보상방법을 고려함.
□ 현행 급여범위내에서 수가를 책정함.
0 개발된 수가의 적용상의 문제를 고려하기 위해 시범사업을 실시하도록 되어 있음.
0 따라서 시범사업 단계에서는 포괄형 일당정액과 행위별 수가제 적용이 동시에 선택적으로 이루어지는 상황임. 따라서 포괄한 후 비급여가 증가하여 환자부담이 증가할 우려가 적다면 행위별 수가제와 포괄형 일당 정액 방식은 동일한 급여범위를 갖는 것이 바람직함.
0 기능상태평가는 현재 100/100항목으로 분류되어 있으나 수가체계내에 기능상태가 반영되 므로 포함하여 일당 정액 수가에 반영함.
□ 시범사업 운영 및 평가를 통해 급여범위, 환자분류 등 수가체계를 지속적으로 검토하고 개정함.
나. 요양병원형 건강보험수가의 개요
（ 11
수가형태: 일당 정액제- 6 -
□ 요양병원 입원환자는 급성기 병원의 환자에 비해 의학적 상태가 안정되어 있고 의료적 서비스 부분에서 비급여가 거의 없으므로 환자특성에 따라 진료비가 미리 결정되는 선불 제 방식을 적용하기에 적합함.
0 요양병원 대상 조사결과 일당 총 비용중 급여부분(법정 본인부담금 포함)이 57.1%를 차지 하고 비급여가 429%를 차지함.
0 비급여는 간병비, 식대 등의 순으로 높았으며, 의료서비스 중 비급여는 1%에 불과함.
□ 환자의 재원일수 예측이 어려워 일당 정액 방식으로 하되, 장기입원 증가와 같은 부작용 발생 정도를 모니터링하고 요양보험 도입 등 제도 변화를 고려하여 장기적으로는 필요이 상의 장기입원을 제어할 수 있는 정책을 개발함.
(2) 일당정액제에 포함되는 급여범위
□ 의료적 서비스 부분에 해당되는 진찰, 입원료, 처치, 약제, 물리 치료 등이 포함됨.
0 요양병원의 비급여 항목인 식비, 간병비 등은 제외
- 향후 비급여 포함 여부는 건강보험 보장성 강화, 요양보험 제도 도입 등을 고려하여 전체 차원에서 별도로 검토함.
(3) 일당정액 제외 대상 및 기준 : 행위별 수가 적용
□ 자격 단위 제외 기준
0 건강보험 수급 대상자가 아닌 환자(의료급여' 자동차 보험, 산재보험 등 환자 제외)
□ 환자 단위 제외 기준 0 입원기간이 6일 이하인 자
0 내과적 시술코드에 해당하는 시술을 받은 자 0 외과적 수술을 받은 자
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□ 특정기간동안의 제외 기준
0 집중치료살, 격리실 입원하는 기간 동안은 일당 정액 적용이 중지되고 행위별 수가의 적용 을 받음
0 장기요양환자가 특정 시기동안 주상병으로 청구할 정도의 폐렴（세균성 폐렴 및 기타 폐 렴）, 패혈증이 발생한 경우에는 치료기간동안은 일당 정액 적용이 중지되고 행위별 수가의 적용을 받음
- 위 군은 장기요양 질병군중 평균 진료비와 사망률이 높은 질병군임. 즉 자원소모량과 사 망률로 볼 때 severity가 높다고 판단됨. 또한 일당 정액으로 했을 경우 질저하가 발생할 우려가 높다고 판단되어 초기에는 행위별수가를 적용함.
- 시범사업을 실시하여 이들 군의 발생 현황과 치료기간을 모니터링한 후 일당 정액 포함 여부를 재평가함.
□ 행위（혹은 서비스） 단위 제외기준
① 전문재활 치료 서비스
0 재활을 활성화하고 재활전문인력의 요양병원 유입을 보장하기 위해 전문적 재활서비스는 행위별로 청구, 심사하는 현행 수가형태를 유지함.
0 전문적 재활서비스는 재활의학과 전문의의 처방, 감독하에서 물리치료사가 시행하는 것으 로서 배변훈련 및 일상생활 수행능력 향상을 위해 실시되는 강도 높은 재활서비스가 대부 분 이에 속함.
- 조사결과 재활의학과 전문의가 있는 요양병원은 28.8%로 나타남. 따라서 일당정액에 포 함할 경우 재활의학과 전문의 유입을 억제하므로써 재활을 활성화하기 어려울 것으로 판 단하였음.
“ 8 -
② 단순재활치료중 일부 재활 서비스
0 복합운동치료(Complex)는 특정 전문의의 처방이 필요하고 물리치료사가 30분 이상 실시 해야 인정됨. 즉, 인정기준이 엄격하여 지원에서 심사가 비교적 상세히 되는 항목임. 따라 서 행위별 수가 청구 및 심사를 하는 것이 바람직함.
0 둥속성 운동치료는 특정 기기를 이용해야 하며 기기를 가지고 청구하는 병원이 매우 적으므 로 별도로 행위별 수가로 분리하는 것이 바람직함.
0 시범사업을 실시하여 모니터링 한후 시범사업 결과를 토대로 일당 정액 포함 여부를 재평 가함.
③ 치매 치료 의약품
0 통상적으로 급여되는 의약품은 신약이외에는 대부분 포괄에 포함됨. 신악｛충분히 확산되 지 않아 수가에 반영되었다고 보기 어려운 겟은 효과와 대체성을 평가하여 별도 보상체 계를 갖거나 행위별 수가로 분리하기도 함.
0 치매 치료제는 도입된지 5년이 경과한 의약품으로서 신약의 범주에 포함되지 않음.
(2004년 8월에 급여된 메만친은 제외) 그럼에도 불구하고 치매 치료제를 행위별 수가로 청구, 심사하는 대상으로 설정한 이유는 다음과 같음.
- 효능 효과가 질환 특이성이 있으며 권위있는 가이드라인에서 임상적 효과를 인정하고 있 는 것: 현재 등재된 치매 치료제는 알쯔하이머 중증 이상에 사용하는 것으로서 권위있는 임상 가이드라인에서 선택적, 제한적으로 사용할 경우 일부 효과를 인정하고 있음.
- 일당 약품비가 치매환자 일당 정액의 10%이상을 차지하며, 치매환자중 해당 약품을 투여 한 환자가 20%임. 일당 정액에 포함할 경우 과소투약의 가능성이 있다고 판단하였음.
0 시범사업을 실시하여 모니터링 한 후 시범사업 결과를 토대로 일당 정액 포함 여부를 재평 가함.
0 행위별 수가 적용대항 치매 치료 의약품은 acetylcholinesterase inhibitor, NMDA -
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receptor antagonist, antioxidants 둥임.
（4） 급여 범위에 추가된 새로운 서비스
0 2004년 10월 이후 새로 유입되는 서비스, 처치, 고가의 신약 등에 대해서는 행위별 수가 청구를 통해 개별심사 받음.
（5） 수가산정 방식
0 건강보험 심사종결자료에 근거하여 평균 일당 진료비를 산출함. 즉, 행위별 수가의 싱대가 치체계에 근거하여 수가 산출
- 전체 요양병원의 심사종결자료（'04년 4월〜11월） 분석
다. 요양병원형 건강보험 수가개발
（11
일당 정액 수가 체계0 장기요양환자의 임상적 특성과 기능상태를 고려하여 총 17개 질병군을 정하고 각 질병군 내에서는 기능상태에 따라 3개군으로 구분하였음.
질병군별 입원일당 진료비
ADL 4~7점인 환자 ADL 8'니4점인 환자 ADL 15~18점인 환자
* ADL（Activities of Daily living:일상생활수행능력） : 본 수가에 적용한 ADL은 미국 Medicare에서 급여하는 씨-뜨임.
（가） 대분류: 질병 및 임상적 특성에 따른 질병분류
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□ 질병분류는 임상학회와 관련 전문가, 연구자들이 논의하여 만들어낸 KDRG의 ADRQAdjacent DRG） 분류체계를 따름.
0 ADRG는 임상적 특성과 자원소모량（총진료비）의 유사성을 고려하여 구분된 것임.
0 ADRG 내에서도 임상적 특성과 일당 진료비 변이를 고려하여 일당 진료비를 통합 산정할
수 있는 군을 통합하였음
（나） 대분류군 내에서의 소분류: 기능상태에 따른 차등화 변수（ADL）
□ 기능상태를 나타내는 변수중 ADL（일상생활 수행 능력: Activity of Daily Living）은 대부 분의 국가에서 기능상태를 평가할 때 사용하는 변수임.
□ 기능상태가 나쁠수록 병원인력에 대한 의존도가 높기 때문에, 기능상태에 따른 인력의 서 비스제공 시간을 비용으로 개념화하여 적용하였음.
0 요양병원에서의 다빈도 상병을 중심으로 자원소모량의 차이가 통계적으로 검증된 것으로 제한해 ADL에 따른 소분류를 적용함.
0 이에 따라 환자수가 충분히 확보되어 먼저 소분류 적용 대상이 된 질병은 뇌졸중 및 기타뇌 혈관질환, 신경계장애 및 손상, 치매（기질적 장애 및 지능발육 지연）, 정신적 장애임.
0 4개군의 소분류 적용 결과에 근거하여, 다른 질병에 확대 적용이 가능한지를 통계적으로 검증한 후, ADL 점수에 따른 차등화를 적용함.
0 차등화에 사용된 ADL 항목은 침상에서의 움직임, 침상에서 의자로 이동하기, 화장실 이 용, 식사하기 둥의 네가지임.
（다） 분류군별 일당 진료비 산출
□ 질병군에 따라 건강보험 심사 결정자료를 통해 일당 평균 진료비 산출
0 질병군별 일당 진료비 변이가 상당히 낮음. 즉, 질병군별로 진료비가 평균에 잘 수렴하는 특성을 갖는 것으로 평가됨
”11-
□ 일부 질병군 조절
0 다빈도 질병중 주상병이 고혈압인 경우는 고혈압을 입원의 사유가 되는 주상병으로 보기 어려우므로 다음의 진단군（동반상병 일순위）으로 분산하였음.
0 기타 위장관출혈과 하부요로감염등은 급성기 특성이 강한 질병으로서, 다른 장기 입원을 요하는 기저질환이 있는 상태에서 단기적으로 자원소모가 큰 경우를 주상병으로 기록한 것으로 판단하여 다음의 진단군（동반상병 일순위）으로 분산하였음.
□ 기타군 조정
0 기타군은 매우 다양한 질병군이 포함되어 있는 군으로서 개별 질병군의 환자수가 적어 일당 정액값을 갖지 못한 군임. 이 때문에 기타군은 전체 일당 정액의 90% 값을 배정하고 그 차액을 나머지 장기요양 질병군의 일당 정액 값에 포함하였음.
0 기타 군은 23% 정도임.
□ 욕창성 궤양군 설정
0 욕창성 궤양（피부궤涉군은 자원소모량（금액）이 매우 큰 질병으로서 경미한 경우 다른 질 병의 동반상병으로 청구된 경우가 훨씬 많음.
0 이러한 특성을 감안하여 stage n이상인 욕창성 궤양만을 욕창성 궤양군으로 별도로 조작 적 정의함.
0 건강보험 심사결정자료로 해당 욕창성 궤양군은 판별 불가능하므로 새로 정의된 욕창성 궤양군의 값은 조사결과와 건강보험 심사결정 자료를 병합하여 구한 일당 정액 값으로 설 정함.
□ 행위단위 제외기준 적용
0 진료내역에서 해당 행위에 해당되는 값을 제외함.
- 전문재활치료, 단순재활치료중 복합운동치료, 등속성 운동치료, 치매치료제값 제외
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□ 그밖에 각종 제외기준 적용. 입원료는 분석기간중 변동이 있었으므로 2004년 8월이후에 적용된 요양병원 입원료로 대체하였음.
（2） 대분류군 내에서의 소분류
□ 기능상태별 자원이용량 측정
0 환자에게 실질적으로 제공된 총 care 시간비용｛자원소모랑^을 ADL 등급에 따라 구분하되 대응 수가는 급여권내에서 결정하는 방법을 채택함. 즉 간병인을 포함하여 직접 서비스를 제공하는 모든 인력의 care 시간 비용을 측정에 포함하였음.
0 의료인력간 시간당 가치가 차이가 있기 때문에 조사대상 기관（21군데）의 인력별 평균임금 을 시간（분）으로 환산하여 인력별 시간비용을 측정하였음.
0 최종적으로 수가에 반영된 자원이용량은 각 의료인력의 환자당 일일 투여시간（분）에 각 의료인력의 시간（분）당 비용을 곱한 것의 총합으로 산출됨.
환자의 자원이용량
= S （각 의료인력의 투여시간（분） X각 의료인력의 시간당 비용）
□ 人피에 따른 자원이용량의 차이를 통계적으로 검증함.
0 조사결과 ADL에 따른 차등화를 통계적으로 검증할 수 있을 정도로 충분히 환자수가 확보 된 질병군은 뇌졸중 및 기타뇌혈관질환; 치매（기질적장애및지능발육지연）, 신경계 장애 및 손상 , 정신적 장애임.
0 직접 서비스 제공인력의 자원소모량을 ADL에 따라 3구간으로 구분한 결과 뇌졸중, 치매, 퇴행성 신경계 장애는 통계적으로도 유의하여 이를 채택함住7점, 844점, 15점이상）: 뇌졸 중 및 기타뇌혈관질환, 치매, 신경계 장애 및 손상
0 정신적 장애는。에 따른 통계적 검증을 실시한 결과, 3분류가 유의하지 않으므로 2분 류를 적용함
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- 정신적 장애군은 ADL이 높을수록 자원소모량이 더 크다고 볼 수 없음.
- 따라서 질병군의 특성상 2군 분류가 타당하다고 판단됨.
□ 해당 군별 환자구성지수(case^mix index)산출
0 조사대상 환자의 자원이용량을 해당 질병군의 평균 자원이용량으로 나누어 환자구성지수 를 산출함.
환자구성지수(CMI) = 해당 질병군의 ADL 군별 환자의 평균 자원이용량/ 해당 질병군 전체 환자의 평균자원이용량
□ 해당군의 기능상태를 접목한 차등수가 산출
0 ADL 점수로 구분한 3군의 CMI(casemdx index)를 구함.
0 질병군별 일당 진료비중 시간을 고려한 자원이용량과 관련이 있는 것은 행위부분임. 약품 비 및 치료재료비는 연관성이 나타나지 않으므로 자원이용량을 이용한 차등화에서 제외 함. 따라서 입원료, 진찰료, 이화학요법료, 기타 행위료 둥이 자원이용량 차등화에 포함됨.
0 입원료중 환자 전원에게 균등하게 지불된다고 판단되는 실료, 광열비, 일반 관리료 둥으로 구성된 병원관리료는 고정비로 보고 자원이용량을 이용한 차등화에서 제외함(병원관리료 병원의 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비임).
0 해당군별 ADL로 차등화된 일당 진료비 산출
일당 진료비 =(일당정액 질병군별 병원관리료를 제외한 일당 행위료* 중증도 보정계수) + 병원관리료 + 일당정액 질병군별 약품비 및 치료재료비(원)
□ 4개 질병군외에 다른 질병군에 대한 ADL 차등화
0 조사를 통해 표본수가 확보된 4개 질병에 대해 ADL 점수에 따른 차등화를 실시한 결과
- 14 -
정신분열증 및 망상장애를 제외한 3개 질병에서는 질병에 따라 ADL 점수에 따른 CMI 값에 차이가 없었음. 이에 따라 나머지 질병군에 대해 ADL 점수에 따른（3군 분류） 일당 정액 차등화를 적용함.
0 나머지 질병군의 ADL 점수에 따른 차둥화는, 예를 들어 만성폐색성 폐질환에서 거동이 불편한 환자를 시범사업 기간동안이라도 기피하지 않도록 하기 위한 것임.
0 해당 질병에 대해서는 시범사업을 통해 환자수를 확보하여, 기능상태（ADL 점수）에 따른 차등화 적용 여부 및 차등화 구간을 재조정함.
□ 이에 따라 총 17개 질병군내에서 기능상태의 중증도에 따라 50개의 일당 정액 수가 발생함 우 2005년 행위 인상율 么99%를 행위에 적용하여 산출한 것임.
- 15 -
＜표 1그 요양병원형 건강보험 수가
질병군 명칭 ADL 점수 점수 일당진료비
（단위: 원）
신경계 장애 및 손상
4- 7점 61374 35,970
844점 66472 38,950
1548점 711.78 41,710
치매（기질적 장애 및 지능발육지예
4- 7점 566.24 33,180
844점 605.31 35,470
1548 점 67Z80 39,430
뇌졸중 및 기타 뇌혈관질환
4- 7점 638.44 37,410
844점 689.13 40380
1548점 760.93 W90
비급성 대마비/사지마비
4- 7점 758.92 44,470
844점 817.35 47,900
1548점 856.30 50,180
악성 신생물
4- 7점 630.84 36,970
844점 677.51 39,700
1548점 708.63 41530
만성 폐색성 폐질환
4- 7점 735.79 43,120
844점 787.55 46,150
1548점 822.05 48,170
천식
4- 7점 665.00 38,970
844점 711.98 41,720
1548 점 743.30 4W)
기타 혈관 질환
4- 7점 651.83 38,200
844점 701,73 41,120
1548점 734.99 43,070
협심증 및 기타 허혈성 심장질환
4-7점 709.04 4L550
844점 761.54 44,630
1548점 796.54 46,680
간경변증 및 알콜성 간염（합병증을 미동반）
4-7점 686.54 40,230
844 점 736.65 43,170
1548점 770.05 45,130
대퇴부 골절과 체간 및 하지 손상
4-7점 641.45 37590
844점 690.25 40,450
1548점 72279 W60
골질환 및 관절병증
4-7점 590.98 34,630
844점 636.53 3Z300
1548 점 666.90 39,080
_ 16 _
욕창성 궤양
4- 7점 767.13 44,950
844점 871.28 51,060
1548점 940.72 55,130
당뇨병
4- 7점 645.18 37,810
844 점 695.17 40,740
1548 점 728.49 42,690
신부전
4- 7점 74288 4$530
844점 80217 47,010
1548점 841.69 49320
정신적 장애
4- 7점 589.10 31520
848점 650.48 38,120
기 타
4- 7점 547.51 32,080
844점 621.60 36,430
1548점 671.00 39/320
17 —
I 연구배경 및 목적
1.
연구배경□ 장기요양 병상에 입원한환자는 급성기 병상 입원환자에 비해 의학적 상태가 안 정되어 있고 의료적 서비스 부분에서 비급여가 거의 없어 포괄형 수가를 적용하기에 적합함.
0 급성기 병상 입원환자와 비교할 때 장기요양 병상 입원환자의 두드러진 특성은 고 가장비나 복잡한 진단적 처치에 의존하지 않는다는 점과 입원기간이 상대적으로 길다는 것임.
0 이러한 장기요양 입원환자가 행위별 수가제의 적용을 받는 경우 검사, 투약, 주 사 등에서 의료자원 소모가 과다하게 이루어질 가능성이 존재함.
0 이 때문에 장기요양 입원환자에 대해 행위별 수가제를 적용하는 국가는 거의 없음.
□ 장기요양 입원환자에 대해 행위별 수가제에 따른 심사체계를 적용함으로써 의료기관과의 마찰이 끊이지 않았음.
0 장기요양 입원환자에게 적합한 선불제 방식을 도입함으로써 심사를 간소화하고 청 구에서 지불까지의 과정이 신속하게 이루어지도록 하여 의료기관과의 갈등을 최소 화함.
2
•목적□ 장기요양 입원환자에게 적합한 지불보상방식을 개발하므로써,
0 장기요양환자 특성에 따라 적절한 서비스를 제공하도록 행태변화 유도 0 건강보험 재정 지출이 필요 이상으로 과다하게 이루어질 가능성을 줄임 0 급성기와 급성기 이외의 환자 사이의 전달체계 구축에 기여
- 18 -
II 장기요양 병상 수가 적용 대상의 특성
1.
장기요양 병상의 정의□ 현행 의료법에는 '장기요양 병상'（혹은 요양병상）에 대한 개념 규정이 없음. 요양기관 종별에서 별도로 '요양병원'을 정하고 있음
0 （참고） 의료법 제3조 : '요양병원'은 의人F 또는 한의사가 그 의료를 행하는 곳으로서 요양 환자 30인 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 주로 장기요양을 요하는 입원환자에 대하여 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관을 말함（94녀 신설）
0 정부의 요양병상 확충사업에 따라 기존병원의 병상중 일정비율을 요양병상（병동）으로 기 능을 전환한 경우가 있음. 이 경우의 시설 인력기준은 요양병원에 준함.
— 장기요양 병상은 요양병원의 병상과 요양병상 확충사업에 따라 만들어진 일부 병원의 요양병상을 일컫는 것으로 볼 수 있음.
Z
장기요양 입원 환자의 정의□ 우리나라 법 규정에는 '장기요양' 환자에 대한 명확한 규정이 없으며 '장기'에 대한 기간 규정도 없는 상태임. 다만, 요양병원 입원대상자로서 장기요양 입원환자를 규정하 고 있음.
0 （참고） 의료법 시행규칙 제28조 4항（요양병원 입원 대상자）: 노인성질환자,만성질환자 및 외과적 수술후 또는 상해후의 회복기간에 있는 자로서 주로 요양을 필요로 하는 자（다 만, 정신질환자（노인성치매환자를 제외한다） 및 전염성질환자는 입원대상으로 하지 아니함）.
□ 요양병원 입원 대상자 규정을 볼 때, '장기요양 환자'란 급성기 이외의 환자중 상대적으 로 긴 기간동안 의료적 서비스가 필요하여 의료기관에 입원한 환자를 일컫는 것 으로 볼 수 있음.
- 19 -
□ '급성기 이외'란 '아급성 요양(sul>acute care)'과 '장기요양(long-term care)'을 포괄한 개 념임.
0 아급성 요양(Wacute care)은 급성질병을 앓았거나 손상, 수술 등으로 인해 급성기 의료 기관에서 치료를 받은 환자중 회복치료와 재활을 위해 추가적인 의료기관 입원이 필 요한 환자에게 제공되는 서비스임(Hyatt, 1995;이신호 등, 2001).
- 아급성 요양은 일반적으로 간호요양시설에서 제공되는 서비스 보다는 의료 집중적 이며 급성기 병원보다는 의료 집중 정도가 낮음.
0 장기요양(long-teraicare)은 만성적으로 신체적, 정신적인 기능이 저하된 이들에게 제공되 는 보건의료 및 개인적 요양 서비스를 통칭하는 것으로서, 주로 장기적 차원의 질병회 복과 물리적 지지, 복귀와 관련된 서비스가 제공됨.
— 요양병원, 전문요양시설(nursing facility 포함), 요양시설 둥이 장기요양 서비스를 제공하는 기관에 포함됨.
□ 재원기간에 따라 급성기와 급성기이외의 환자(아급성 요양/ 장기요양)를 구분하는 합의 된 기준은 아직 없음.
0 그러나 통상적으로 재원기간이 28일 이내(미국, 일본)를 급성기로 구분하고 있음. 근래에는 급성기 재원기간을 단축하는 경향에 따라 평균 재원기간이 14일 이내인 것을 전형적인 급성기로 봄.
0 평균 한 달 이상의 재원기간을 필요로 하는 환자는 아급성 혹은 장기요양의 대상이 된다고 볼 수 있음.
- 20 -
— : Acute care - - : Sub-acute care
(A： manty with rehablitation / B： manly with chronic conditions) ---: Long terra care
의 료 서 비 스 자 원 소 모 량
/cute care
Long term care
■> ?
우
치료 치료 시간경과
종료 종료
□ 아급성 및 장기요양 환자의 상태는 급성기 환자에 비해 고도의 기술을 요하는 환자 모니터링이나 고가의 복잡한 진단적 처치에 의존하지 않고, 물리치료사, 간호사, 기타 관 련 전문가(작업치료사 등)들로 구성된 다제간 통합 서비스가 제공됨.
□ 아급성 및 장기요양 환자는 많이 소모하는 자원의 특성에 따라 크게 두부류로 구분 가능함｛Hyatt,1995).
0 질병 특성에 따른 의료서비스 요구가 높은 환자｛medical patient)
— 호흡기계(만성폐쇄성 폐질환, 천식 등), 대사장애, 말기 암, 심혈관계 질환
- 의료 인력중 간호인력의 집중적인 돌봄이 필요한 환자로써 물리치료나 언어치료와 같은 재활서비스의 요구도가 낮은 군
0 재활서비스 요구가 높은 환자군(rehabilitation patients)
- 신경계 손상이나 마비, 뇌졸중 등이 주진단인 환자에 속하면서
- 물리치료, 언어치료 등과 같은 집중적인 재활을 통해 기능향상이 필요한 환자군 으 장기요양 입원 환자는 급성기 이외의 환자중 상대적으로 긴 기간동안 의료적 서비스가
필요하여 의료기관에 입원한 환자를 일컫는 것으로서, 질병 특성에 따른 의료서비스 요구가 높은 환자군과 재활서비스 요구가 높은 환자군으로 구성되어 있음.
_ 21 _
a
장기요양 병상수가 적용 요양기관의 특성□ 현재 건강보험 적용 범위에 포함된 요양기관 중에서 아급성기 환자 혹은 의료적 요구 를 가진 장기요양 환자가 다수 입원하고 있는 요양기관, 즉 요양병원이 장기요양병상수 가의 우선 적용 대상이 됨.
0 2004년 11월 기준으로 볼 때 요양기관 종별이 요양병원으로 등록된 기관은 총 103개소인 것으로 나타남.
0 2004년 8월 요양병원 입원료 신설 시점에 즈음하여 요양병원 등록기관수가 급속
히 증가하였음.
〈표 1> 년도별 요양병원 기관수 변화
주) 각 년도 12월말 기준임.
구분 2001년 2002년 2003년 2004년 8월 2004년 11월 요양병원 32개 54 개 68 개 94 개 103 개
0 2003년 12월을 기준으로 볼 때, 요양병원은 건강보험 입원 진료비의 1.1%를 차지하고 있 으며 기관수로는 5.9%에 불과함.
〈표 2> 요양기관종별 기관수 및 입원진료비 분포
주) 진료개시일 20(B.l~12월 입원 진료비임.
종별 요양기관수(%) 건강보험 입원 진료비(%)
종합병원 283( 24.5) 3,755,910,463,050( 80.4)
병원 803( 69.6) 867,237,097,050( 18.6)
요양병원 68( 5.9) 49,889,129,440( 1.1)
계 1,154(100.0) 4,673,036,689Mxi00.0)
- 22 _
가. 요양병원 입원 환자의 특성
□ 요양병원 입원환자의 상병 분포（표 3 참조）
0 요양병원 입원환자의 질병군을 다빈도 순으로 보면 재활 요구가 큰 뇌졸중, 치매, 신경계 장애 환자가 다수（58.7%）를 차지함 그 다음으로 재활보다는 의료적 요구가 큰 만 성폐쇄성 폐질환, 암 등이 다빈도에 속했음.
□ 요양병원 입원환자의 성별, 연령별 분포
0 요양병원 입원환자는 주로 노인환자로서 65세이상 노인환자의 비율이 79.9%를 차지함（표 4 참조）.
□ 요양병원 입원환자의 평균 재원일수 및 일당 진료비 비교
0 동일한 질병군（ADRG）내에서 요양기관별로 볼 때, 일당진료비는 종합병원＞병원＞
요양병원의 순으로 높았음＜표 5 참조）.
0 반면에 재원일수는 요양병원＞병원＞종합병원의 순으로 나타남（표 5 참조）.
0 동일한 질병군（ADRG）내에서 볼 때 요양병원은 종합병원 및 병원에 비해 일당 진료비 에서 입원료가 차지하는 비중이 매우 컸으며（40% 이상）, 검사료나 방사선 진단 및 치료료, cr료의 비중이 낮은 것으로 나타남｛표 6 참조）.
- 23 -
〈표 3> 요양병원 입원환자의 주상병 분포 현홍K다빈도 15순위）
（단위: episode 수, %）
장기요양질병
군” 명칭 에피소드수刀 백분율 평균
재원일수
B_01 뇌졸중 4,041 28.2 60
U_01 치매（기질적 장애 및 지능발육지연） 2方72 17.9 71
B_05 퇴행성 신경계 장애 2,187 15.2 60
cccc 암, 신생물 1,287 9.0 33
I_01 대퇴골간 및 대퇴골과 골절 723 5.0 35
E_04 세균성 폐렴 534 3.7 37
U_02 정신분열병 및 망상장애 476 3.3 58
L06 골 질환 및 특정 관절병증 436 3.0 40
K_01 당뇨병 395 28 42
7777 기타 350 24 25
E_08 만성 폐색성 폐질환 220 1.5 40
F_07 혈관 질환 205 1.4 42
J_01 피부궤양 172 1.2 46
E_13 기타 호흡기 감염 및 염증 143 1.0 45
F_12 만성 심장질환 115 0.8 44
H_Q2 간경변증 및 알콜성 간염（합병증을 미동반） 114 0.8 34
E_ll 천식 105 0.7 38
T_01 합병증을 미동반한 패혈증 102 0.7 35
L_01 신부전 88 0.6 43
B_03 비급성 대마비/사지마비 83 0.6 65
전체 14348 100.0 54
주: 1） 장기요양 질병군은 주상병을 기준으로 도출된 ADRG를 기본으로 하여 해부학적 부위와 임 상적 특성, 자원소모량（비용）이 유사한 ADRG를 추가로 묶은 것임.
2） 2004년 4월 ''11 월 16일 사이에 심사가 종결된 것으로써 진료개시일이 2004년 4월 1일 이 후인 청구건들 중에서 연속된 입원인 경우를 묶은 입원episode（실제 입원개시~종료）를 단위 로 분석한 것임. （동일 요양기관, 동일 환자, 동일 장기요양 질병군인 경우 lepisode가 됨）.
_ 24 _
〈표 4> 요양병원 입원환자의 성별, 연령별 분포
구분 에피소드수1) 비율(%)
연령군
65세 미만 么882 20.09
F9세 이하 1,755 1223
7074세 이하 2,446 17,05
까內세 이하 2,919 20.34
80으4세 이하 2^91 18.06
85세 이상 1,755 1223
성별
남 5,018 34.97
여 W0 65.03
전체 14348 100.0
주) 1) 2004년 4월 〜11월 16일 사이에 심사가 종결된 것으로써 진료개시일이 2004년 4월 1일 이후 인 청구건들 중에서 연속된 입원인 경우를 묶은 입원episode(실제 입원개시 〜종료)를 단위로 분석한 것임.
- 25 -
〈표5〉동일 ADRG에서의 일당 진료비 비교(요양기관종별)
ADRG 요양기관종
별 환자수
평균 총진료비
(천원)
환자당 평균진료비 (천
원)
내원일당 진료비 (원)
재원 일수 뇌졸중
(B660)
종합병원 50,685 112,299,158 2之16 12%2 18
병원 17,754 26880* 丄514 72,056 21
요양병원 3,608 刀849,625 2J76 48,251 45
기질적장애 및 지능발육지연
(U600)
종합병원 1,173 1,795x550 W 58= 26
병원 3,681 6,69W) 1318 38,040 48
요양병원 1,761 4,02么516 2之84 W64 59
퇴행성 신경장애
(B63O)
종합병원 3,486 7,737,709 2,220 88,744 25
병원 1,872 3M),Q24 2,062 5么656 39
요양병원 594 1,450,059 2,441 45343 54
비외과적 경부및척추상태
(1682)
종합병원 44341 68,753/329 1M 112,766 14
병원 76,951 89=885 1,164 102,015 11
요양병원 550 579,034 1,053 39325 27
신경질환의 후유증
(B720)
종합병원 1,763 么900/940 1,645 70方16 23
병원 1312 2,082,961 X588 52/169 30
요양병원 454 1,12刀870 2,484 44341 56
골질환 및 특정관절병증
(1690)
종합병원 U547 41,189346 :%567 180318 20
병원 12,220 33,255,711 2,721 165,160 16
요양병원 258 318,131 1,233 37,462 33
만성폐쇄성 폐질환 (E680)
종합병원 13,782 17,611,742 1,278 105,905 12
병원 7,099 5,085457 716 70,088 10
요양병원 179 252,910 1,413 53,481 26
골반부 및 퇴대경부골절
(1620)
종합병원 8,421 31,466,181 3,737 135,778 28
병원 6方25 16,600,964 么544 104,143 24
요양병원 103 174,739 1,696 40,087 42
주) 진료개시일 2(X)3.1~12월 입원 에피소드임. 본 분석에 사용한 ADRG는 임상적 유사성 및 자 원소모 유사성으로 분류한 것으로, 유사한 ADRG군으로 묶인 장기요양 질병군(LTC DRG)과는 다름.
- 26 -
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나. 요양병원 운영현황
□ 2004년 9월까지 등록된 요양병원(100 개소)을 대상으로 운영현황과 간병인 관리실태조사 를 실시하였음(우편조사).
0 미청구기관 및 휴업기관을 제외한 98개소 가운데 조사에 응답한 요양병원은 73개소임(응 답율 74.5%).
⑴ 요양병원의 설립형태 및 위치
0 73개 조사기관 중 시도립병원은 14개소(19.2%), 민간병원이 63개소(80.8%)이며 치매 요양병원(시도립 병원)은 13개소(17.8%)였음.
0 요양병원 위치는 시내중심지에 위치한 기관이 39.7%, 중심지에서 15km이내가 45.2%, 변 두리가 15.1%였음.
<표 7> 요양병원의 설립형태 및 위치
설립형태 기관수｛개소) 백분율(%)
설립형태
시도립 14 19.2
민간” 63 80.8
계 73 100.0
위치
시군에서시내중심지 29 39.7
중심지에세5km 이내 33 45.2
변두리 11 15.1
계 73 100.0
주 1) 재단법안, 사회복지법안, 의료법안, 개인 등이 민간에 포함됨
(2) 병상 및 시설, 장비
0 평균 허가병상수는 124병상, 가동병상수는 116병상임.
0 73개 조사기관 중에서 외래진찰실은 68개소(93.2%), 물리치료실은 기개소(97.3%),
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운동치료실은 43개소(58.9%)에서 갖추고 있었음. 수술실은 7개소(9.6%), 집중치료실은 34 개소(46.6%)에서 갖추고 있었음. 입원실은 주로 2인실이나 6인실을 가지고 있는 기 관이 많았음.
0 검사장비의 경우, CT 보유기관은 24개소(313%)였고, MRI 보유기관은 4개소(5.7%)였음.
<표 8> 요양병원의 허가병상수 및 가동병상수
병상수 허가병상수 가동병상수
기관수(개소) 백분율｛%) 기관수(개소) 백분율(%)
80개 이하 25 35.7 26 37.1
81-150 25 35.7 30 429
151개 이상 20 28.6 14 20.0
전체 70 100.0 70 100.0
평균 병상수(개) 123.54 士 67.7 116.0 士 61.6
<표 9> 요양병원의 진료시설 보유 현황
진료시설 해당진료시설。 있는 기관수
기관수(개) 백분율｛%)
외래진찰실 68 93.2
처치실 47 64.4
소독실 43 58.9
약국 52 71.2
조제실 58 79.5
임상검사실 53 726
방사선촬영실 64 87.7
물리치료실 71 97.3
뇌파검사실 17 23.9
초음파검시시 31 42.5
재활치료실
온열치료실 29 39.7
운동치료실 43 58.9
작업치료실 26<
