발 간 등 록 번 호 G000ECA-2015-171
급성기뇌졸중 평가 개선방안 연구
- 최종보고서-
2015. 12
건 강 보 험 심 사 평 가 원
울산대학교 산학협력단
급성기뇌졸중 평가 개선방안 연구
- 최종보고서-
참여 연구진
연구책임자: 이상일(울산의대 예방의학교실) 연 구 원: 조민우(울산의대 예방의학교실)
김선하(단국대학교 보건과학대학) 연구보조원: 옥민수(울산의대 예방의학교실)
이현정(울산의대 예방의학교실)
손우승(울산의대 예방의학교실)
최은영(울산의대 예방의학교실)
목 차
요 약 ··· 1
I. 서론 ··· 34
1. 연구의 필요성 ··· 34
가. 뇌혈관 질환 관리의 중요성 ··· 34
나. 급성기 뇌졸중 적정성 평가 현황 ··· 35
다. 평가 개선의 필요성 ··· 38
2. 연구 목적 ··· 39
3. 연구의 틀 ··· 39
II. 연구 방법 ··· 40
1. 평가의 성과 분석 ··· 40
가. 뇌졸중 사망률 ··· 40
나. 지표별 결과 ··· 40
2. 평가지표의 보완 및 확대 ··· 42
가. 국내·외 관련 지표 검토 ··· 42
나. 지표에 대한 의견 조사 ··· 43
다. 지표의 평가에 대한 문헌 검토 ··· 44
3. 사망률 중증도 보정 모형 구축 ··· 50
가. 사망률 위험요인 선정 ··· 50
나. 연구자료 및 분석대상 ··· 53
다. 변수 ··· 53
라. 모형 구축 ··· 54
마. 모형 적합성 검토 ··· 55
4. 평가 방법의 개선 ··· 56
가. 이론적 검토 ··· 56
나. 평가 방법에 대한 의견 조사 ··· 60
III. 평가의 성과 분석 ··· 62
1. 뇌졸중 사망률 ··· 62
가. OECD 뇌졸중 사망률 ··· 62
나. 종합병원 이상 뇌졸중 입원환자의 조사망률 ··· 6 3
2. 지표별 결과 ··· 65
가. 전문인력 구성여부 ··· 67
나. Stroke unit 운영 현황 ··· 69
다. 구급차 이용률 ··· 70
라. 증상 발생(발견) 후 응급실 도착시간 ··· 7 1 마. 흡연력 조사율 ··· 73
바. Stroke scale 실시율 ··· 78
사. 연하장애 선별검사 실시율 ··· 83
아. 뇌영상검사 실시율(1시간이내) ··· 8 8 자. 조기 재활치료 고려율(5일이내) ··· 9 3 차. 지질검사 실시율 ··· 98
카. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율 ··· 1 0 3 타. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내) ··· 1 8 0 파. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내) ··· 1 3 1 하. 항혈전제 투여율(48시간이내) ··· 118
거. 항혈전제 퇴원처방률 ··· 123
너. 항응고제 퇴원처방률(심방세동환자) ··· 128
더. 소결 ··· 133
IV. 평가지표의 보완 및 확대 ··· 137
1. 국내의 뇌졸중 평가 지표 ··· 137
2. 외국의 뇌졸중 평가 지표 ··· 138
가. 국가별 뇌졸중 평가 지표 ··· 138
나. 외국의 뇌졸중 평가 지표의 분류 ··· 139
3. 의견 조사 결과 ··· 142
가. 1차 의견 조사 ··· 142
나. 2차 의견 조사 ··· 149
4. 지표의 평가 결과 ··· 155
가. 평가 기준 ··· 155
나. 평가 결과 ··· 157
5. 소결 ··· 163
V. 사망률 중증도 보정 모형 구축 ··· 169
1. 주요 결과 ··· 169
가. 허혈성 뇌졸중 ··· 169
나. 출혈성 뇌졸중 ··· 173
2. 논의 ··· 178
가. 결과(Outcomes) 지표로서의 사망률 ··· 178
나. 병원평가(hospital profiling)를 위한 위험보정 모형에서 고려해야 할 이슈 ··· 179
다. 연구 결과의 고찰 ··· 180
3. 소결 ··· 183
VI. 평가 방법의 개선 ··· 184
1. 의견 조사 결과 ··· 184
가. 평가계획에 관한 의견 ··· 184
나. 평가 자료 수집에 관한 의견 ··· 185
다. 자료 점검 및 결과 산출에 관한 의견 ··· 187
라. 결과 활용에 관한 의견 ··· 190
2. 평가 방법 개선에 대한 주요 제언 ··· 193
가. 평가계획에 대한 주요 제언 ··· 193
나. 평가 자료 수집에 관한 주요 제언 ··· 194
다. 자료 점검 및 결과 산출에 관한 주요 제언 ··· 195
라. 결과 활용에 관한 주요 제언 ··· 196
VII. 요약 및 결론 ··· 199
VIII. 참고문헌 ··· 202
IX. 부록 ··· 206
표 차례
표 1-1. 2014년 사망원인 순위 ··· 34 표 1-2. 뇌졸중 적정성 평가의 평가지표(6차 평가) ··· 36 표 1-3. 뇌졸중 적정성 평가의 모니터링지표(6차 평가) ··· 37 표 2-1. 지표별 결과 분석에 사용된 지표 ··· 41 표 2-2. 지표 정보 양식(indicator information set)의 구성 요소 ··· 42 표 2-3. 의료의 질 구성 요소 ··· 45 표 2-4. 의료의 질 구성 요소에 대한 관련 집단의 관심도 ··· 45 표 2-5. 지표의 측정 목적에 따른 지표의 특성 ··· 46 표 2-6. 각 기관들의 질 지표 비교 ··· 47 표 2-7. National Quality Forum의 지표 평가 기준 ··· 48 표 2-8. 사망률에 영향을 미치는 위험요인의 구분 ··· 51 표 2-9. 이용 가능한 뇌졸중 사망률 위험 요인과 자료의 출처 ··· 52 표 2-10. 향상, 책임, 연구를 위한 측정의 특징 ··· 57 표 3-1. 평가차수별 평가대상 기관수 및 건수 현황 ··· 65 표 3-2. 평가차수별 요양기관 특성에 따른 평가 대상 현황 ··· 66 표 3-3. 전문인력 구성 현황 ··· 67 표 3-4. Stroke unit 운영 현황 ··· 69 표 3-5. 구급차 이용률 ··· 70 표 3-6. 기관별 구급차 이용률 ··· 70 표 3-7. 증상 발생(발견) 후 응급실 도착시간 ··· 71 표 3-8. 증상 발생(발견) 후 응급실 도착까지의 소요시간별 분포 ··· 71 표 3-9. 기관별 증상 발생(발견) 후 응급실 도착시간 중앙값 ··· 72 표 3-10. 흡연력 조사율 ··· 73 표 3-11. 기관별 흡연력 조사율 ··· 73 표 3-12. 요양기관 특성별 흡연력 조사율 ··· 75 표 3-13. 흡연력 조사율(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 76 표 3-14. 기관별 흡연력 조사율(분호 4건 이하 기관) ··· 77 표 3-15. Stroke scale 실시율 ··· 78 표 3-16. 기관별 stroke scale 실시율 ··· 78 표 3-17. 요양기관 특성별 stroke scale 실시율 ··· 80 표 3-18. Stroke scale 실시율(3차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 81 표 3-19. 기관별 Stroke scale 실시율(분모 4건 이하 기관) ··· 82 표 3-20. 연하장애 선별검사 실시율 ··· 83 표 3-21. 기관별 연하장애 선별검사 실시율 ··· 84 표 3-22. 요양기관 특성별 연하장애 선별검사 실시율 ··· 85 표 3-23. 연하장애 선별검사 실시율(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 86
표 3-24. 기관별 연하장애 선별검사 실시율(분모 4건 이하 기관) ··· 87 표 3-25. 뇌영상검사 실시율(1시간 이내) ··· 88 표 3-26. 기관별 뇌영상검사 실시율(1시간 이내) ··· 89 표 3-27. 요양기관 특성별 뇌영상검사 실시율(1시간 이내) ··· 90 표 3-28. 뇌영상검사 실시율(1시간 이내)(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 91 표 3-29. 기관별 뇌영상검사 실시율(1시간 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 92 표 3-30. 조기 재활치료 고려율(5일 이내) ··· 93 표 3-31. 기관별 조기 재활치료 고려율(5일 이내) ··· 94 표 3-32. 요양기관 특성별 조기재활치료 고려율(5일 이내) ··· 95 표 3-33. 조기 재활치료 고려율(5일 이내)(3차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 96 표 3-34. 기관별 조기 재활치료 고려율(5일 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 97 표 3-35. 지질검사 실시율 ··· 98 표 3-36. 기관별 지질검사 실시율 ··· 98 표 3-37. 요양기관 특성별 지질검사 실시율 ··· 100 표 3-38. 지질검사 실시율(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 110 표 3-39. 기관별 지질검사 실시율(분모 4건 이하 기관) ··· 120 표 3-40. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율 ··· 130 표 3-41. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율 ··· 130 표 3-42. 요양기관 특성별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율 ··· 150 표 3-43. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 160 표 3-44. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율(분모 4건 이하 기관) ··· 170 표 3-45. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내) ··· 180 표 3-46. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내) ··· 190 표 3-47. 요양기관 특성별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내) ··· 101 표 3-48. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내)(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 111 표 3-49. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 121 표 3-50. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내) ··· 131 표 3-51. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내) ··· 131 표 3-52. 요양기관 특성별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내) ··· 151 표 3-53. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내)(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) · 161 표 3-54. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 171 표 3-55. 항혈전제 투여율(48시간 이내) ··· 181 표 3-56. 기관별 항혈전제 투여율(48시간 이내) ··· 181 표 3-57. 요양기관 특성별 항혈전제 투여율(48시간 이내) ··· 102 표 3-58. 항혈전제 투여율(48시간 이내)(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 112 표 3-59. 기관별 항혈전제 투여율(48시간 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 122 표 3-60. 항혈전제 퇴원처방률 ··· 123 표 3-61. 기관별 항혈전제 퇴원처방률 ··· 123 표 3-62. 요양기관 특성별 항혈전제 퇴원처방률 ··· 125 표 3-63. 항혈전제 퇴원처방률(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 162
표 3-64. 기관별 항혈전제 퇴원처방률(분모 4건 이하 기관) ··· 172 표 3-65. 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자) ··· 182 표 3-66. 기관별 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자) ··· 182 표 3-67. 요양기관 특성별 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자) ··· 103 표 3-68. 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자)(2차 및 6차 평가 결과 보유 기관) ··· 113 표 3-69. 기관별 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자)(분모 4건 이하 기관) ··· 123 표 3-70. 평가차수별 제외 기관(청구건수 10건 미만) 및 건수 ··· 133 표 4-1. 권역심뇌혈관질환센터 평가 체계(안) ··· 173 표 4-2. 뇌졸중 평가를 시행하고 있는 외국의 질 평가 기관과 지표 ··· 138
표 4-3. 외국의 뇌졸중 평가 지표 현황 ··· 140
표 4-4. 뇌졸중 적정성 평가의 지표에 대한 의견 조사 결과 ··· 143 표 4-5. 권역심뇌혈관질환센터 평가 예정 지표에 대한 의견 조사 결과 ··· 164 표 4-6. 학회에서 제안한 지표의 지표 정보 양식(indicator information set) ··· 148
표 4-7. 학회 제안 지표 및 외국 뇌졸중 평가 지표에 대한 의견 조사 결과 ··· 105 표 4-8. 실행가능성에 대한 항목별 평가 기준 ··· 157
표 4-9. 지표의 평가 결과(연구진 의견) ··· 158
표 4-10. 제안 지표와 6차 평가 지표와의 비교 ··· 163
표 4-11. 제안하는 평가지표 ··· 163
표 4-12. 제안하는 모니터링지표 ··· 164
표 4-13. 향후 평가지표로의 도입 가능한 지표의 예 ··· 166 표 5-1. 허혈성 뇌졸중 사망 위험도 보정 모형 개발을 위한 분석 포함/제외 대상의 특성 ···· 170 표 5-2. 허혈성 뇌졸중 분석대상 중 30일내 생존군과 사망군의 특성 비교 ··· 117 표 5-3. 허혈성 뇌졸중 사망의 예측인자에 관한 다중로지스틱 분석 결과 ··· 127 표 5-4. 검증자료를 이용한 허혈성 뇌졸중 사망 위험도 보정 모형의 타당도 평가 ··· 137 표 5-5. 출혈성 뇌졸중 사망 위험도 보정 모형 개발을 위한 분석 포함/제외 대상의 특성 ···· 174 표 5-6. 출혈성 뇌졸중 분석대상 중 30일내 생존군과 사망군의 특성 비교 ··· 157 표 5-7. 출혈성 뇌졸중 사망의 예측인자에 관한 다중로지스틱 분석결과 ··· 167 표 5-8. 검증자료를 이용한 출혈성 뇌졸중 사망 위험도 보정 모형의 타당도 평가 ··· 177 표 6-1. 평가계획에 관한 의견 조사 결과 ··· 184
표 6-2. 평가 자료 수집에 관한 의견 조사 결과 ··· 186
표 6-3. 자료 점검 및 결과 산출에 관한 의견 조사 결과 ··· 187 표 6-4. 뇌졸중 적정성 평가에서의 종합점수 등급 산출 방법(5차 평가) ··· 198 표 6-5. 결과 활용에 관한 의견 조사 결과 ··· 190
그림 차례
그림 1-1. 뇌졸중 연도별 수진자수 및 진료비 증감 추이 ··· 35 그림 1-2. 연령별 뇌졸중 발생 현황 ··· 35 그림 1-3. 연도별 과정지표 값의 변화 ··· 37 그림 1-4. 연구의 틀 ··· 39 그림 2-1. 성과 측정치 공개와 의료의 질 향상 기전 ··· 59 그림 2-2. 뇌졸중 적정성 평가의 개요 ··· 61 그림 3-1. 연도별 연령표준화 뇌졸중 사망률 ··· 62 그림 3-2. 45세 이상 뇌졸중 입원환자의 원내·외 30일 사망률 ··· 63 그림 3-3 종합병원 이상 뇌졸중 입원환자의 원내 사망률 ··· 64 그림 3-4. 종합병원 이상 뇌졸중 입원환자의 퇴원 30일내 사망률 ··· 64 그림 3-5. 전문인력 구성 현황 ··· 67 그림 3-6. 상급종합병원의 전문인력 구성 ··· 68 그림 3-7. 종합병원의 전문인력 구성 ··· 68 그림 3-8. 요양기관 종별 stroke unit 운영 현황 ··· 69 그림 3-9. 기관별 구급차 이용률 ··· 70 그림 3-10. 증상 발생(발견) 후 응급실 도착까지 소요 시간별 분포 ··· 72 그림 3-11. 기관별 증상 발생(발견) 후 응급실 도착까지의 중앙값 ··· 72 그림 3-12. 기관별 흡연력 조사율 현황 ··· 74 그림 3-13. 기관별 흡연력 조사율(분모 4건 이하 기관) ··· 77 그림 3-14. 기관별 stroke scale 실시율 ··· 79 그림 3-15. 기관별 stroke scale 실시율(분모 4건 이하 기관) ··· 82 그림 3-16. 기관별 연하장애 선별검사 실시율 ··· 84 그림 3-17. 기관별 연하장애 선별검사 실시율(분모 4건 이하 기관) ··· 87 그림 3-18. 기관별 뇌영상검사 실시율(1시간 이내) ··· 89 그림 3-19. 기관별 뇌영상검사 실시율(1시간 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 92 그림 3-20. 기관별 조기 재활치료 고려율(5일 이내) ··· 94 그림 3-21. 기관별 조기 재활치료 고려율(5일 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 97 그림 3-22. 기관별 지질검사 실시율 ··· 99 그림 3-23. 기관별 지질검사 실시율(분모 4건 이하 기관) ··· 120 그림 3-24. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율 ··· 140 그림 3-25. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율(분모 4건 이하 기관) ··· 170 그림 3-26. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내) ··· 190 그림 3-27. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 121 그림 3-28. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내) ··· 141 그림 3-29. 기관별 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(4.5시간 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 171 그림 3-30. 기관별 항혈전제 투여율(48시간이내) ··· 191
그림 3-31. 기관별 항혈전제 투여율(48시간 이내)(분모 4건 이하 기관) ··· 122 그림 3-32. 기관별 항혈전제 퇴원처방률 ··· 124 그림 3-33. 기관별 항혈전제 퇴원처방률(분모 4건 이하 기관) ··· 172 그림 3-34. 기관별 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자) ··· 192 그림 3-35. 기관별 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자)(분모 4건 이하 기관) ··· 123 그림 3-36. 과정지표별 전체 결과 비교 ··· 134 그림 3-37. 2/3차 및 6차 평가 결과 보유 기관 대상 지표별 점수의 차 ··· 134 그림 3-38. 병상 규모별 지표의 결과 비교 ··· 135 그림 3-39. 평가등급별 지표별 향상 정도(2/3차와 6차 평가 점수의 차) ··· 153 그림 3-40. 전체 기관과 분모 4건 이하 기관의 지표별 결과(6차 평가) 비교 ··· 153 그림 6-1. Breakthrough Series(BTS)의 모형 ··· 197
요 약
◦ 이 연구는 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 시행 중인 급성기 뇌졸중 요양급여 적 정성 평가(이하 뇌졸중 적정성 평가)가 임상 현장에 미친 영향을 평가하고, 향후 적용할 지표의 보완 및 확대, 사망률 중증도 보정 모형 구축, 평가 전반에 대한 개선방안을 마 련하는 것을 목적으로 하였음.
1. 뇌졸중 적정성 평가 현황
◦ 심평원에서는 뇌졸중 환자에게 제공되는 의료서비스의 질을 높이기 위하여 임상자료를 통한 뇌졸중 진료의 질적 수준을 평가하고 그 결과를 질 향상 활동에 활용할 수 있도록 뇌졸중 적정성 평가를 추진하였음.
◦ 뇌졸중 적정성 평가는 관련 학회 및 전문가 의견 수렴을 통해 검증된 임상 질 지표를 사용하여 2007년부터 급성기 뇌졸중 진료에 대한 구조, 과정, 결과 측면을 평가하고 있 음. 또한 재정적인 인센티브(또는 디스인센티브)를 통해 진료의 질 향상을 촉진시키고자 4차 평가부터는 가감지급사업을 수행하고 있음.
◦ 평가 대상은 급성기 뇌졸중을 주 상병으로 증상 발생 후 7일 이내 응급실을 통해 입원 한 경우이며, 종합병원 이상의 의료기관을 평가 대상 기관으로 함. 평가 기간은 연중 1 회, 3개월로 평가 시기는 연도별로 다름.
◦ 뇌졸중 적정성 평가의 지표는 결과가 공개되는 평가지표와 결과가 공개되지 않고 현황 조사를 위한 모니터링지표로 구성됨. 최근 6차 평가에서는 11개의 평가지표와 14개의 모니터링지표로 평가를 시행하였음.
구 분 평 가 지 표 모 니 터 링 지 표
구 조
전 문 인 력 구 성 여 부
(신 경 과 , 신 경 외 과 , 재 활 의 학 과 전 문 의 )
구 급 차 이 용 률
입 원 결 정 소 요 시 간 중 앙 값 입 원 배 치 소 요 시 간 중 앙 값
증 상 발 생 후 응 급 실 도 착 시 간 중 앙 값 S tro k e u n it 운 영 여 부
과 정
금 연 교 육 실 시 율 S tro k e sc a le 실 시 율 (2 일 이 내 )
연 하 장 애 선 별 검 사 실 시 율 (첫 식 이 전 ) F u n c tio n a l o u tc o m e s c a le 실 시 율 (퇴 원 시 )
뇌 영 상 검 사 실 시 율 (1 시 간 이 내 ) 조 기 재 활 실 시 율
조 기 재 활 평 가 율 (5 일 이 내 ) 조 기 재 활 치 료 실 시 소 요 일 자 중 앙 값
지 질 검 사 실 시 율 (입 원 전 3 0 일 이 내 검 사 포 함 ) 정 맥 내 혈 전 용 해 제 투 여 율 (4 .5 시 간 이 내 )
정 맥 내 혈 전 용 해 제 투 여 고 려 율 항 혈 전 제 투 여 율 (4 8 시 간 이 내 )
정 맥 내 혈 전 용 해 제 투 여 율 (6 0 분 이 내 ) 항 혈 전 제 퇴 원 처 방 률
항 응 고 제 퇴 원 처 방 률 (심 방 세 동 환 자 ) 결 과
건 당 입 원 일 수 (입 원 일 수 장 기 도 지 표 , L I) 원 내 사 망 률 입 원 3 0 일 내 사 망 률
건 당 진 료 비 (진 료 비 고 가 도 지 표 , C I) 출처. 건강보험심사평가원, 2014
표. 뇌졸중 적정성 평가의 지표(6차 평가 기준)
◦ 평가를 시작한 이후로 지표 결과는 지속적으로 향상되고 있으나, 평가 시행과 관련하여 몇 가지 문제점이 제기되고 있음. 평가 대상 기관은 평가 기간 동안 종합병원 이상이며 급성기 뇌졸중 입원 건이 10건 이상으로, 환자 입원 건수가 적은 의료기관은 평가 대상 에서 제외됨. 평가 기간은 1년 중 1회, 3개월로 그 외 기간에 대한 평가가 실시되고 있 지 않음. 과정지표의 경우, 각 지표별 분모건수가 5건 이상인 경우에만 지표값을 산출 하고 있음. 이때 지표값을 산출할 수 있는 지표의 수가 종합점수 산출에 포함되어, 진료 건수가 적은 의료기관은 종합점수 산출 시 점수가 낮아지는 방식임. 평가 결과를 살펴 보면 구조지표에서는 종합병원과 상급종합병원 사이에 차이가 있으나, 과정지표에서는 10개 지표 모두 상급종합병원과 종합병원에서 90%이상으로 나타나 기관 간에 변별력이 떨어짐.
◦ 특히 6차 평가에서는 결과 지표 중 하나인 건당 입원일수 지표가 모니터링지표에서 평 가지표로 전환되었는데, 결과 지표의 경우 뇌졸중의 중증도를 반영하지 않으면 평가 결 과가 왜곡될 가능성이 있음. 이러한 점에 대해 관련 학계에서 문제를 제기하기도 하였 음.
◦ 이와 함께 뇌졸중 적정성 평가 사업이 실제로 급성기 뇌졸중 환자에게 제공되는 진료의 질적 수준을 향상시켰는지에 대한 평가가 필요함. 지표값의 향상을 진료의 질적 수준 향상으로 해석하는 것이 적절한지 살펴볼 필요가 있음.
2. 평가의 성과 분석
◦ 현재까지 시행된 뇌졸중 적정성 평가의 성과 분석을 위해서는 평가에 참여한 기관의 참 여 전과 후의 결과와 평가에 참여하지 않은 기관(대조군)의 동 시점의 결과를 비교하여 분석(difference-in-difference method)하여야 함. 하지만 뇌졸중 적정성 평가가 의료 기관에서 제출하는 조사표를 토대로 평가 결과를 산출하므로 평가기간 이외에는 자료가 없어 평가 전·후의 결과 비교가 어려움. 또한, 대부분의 의료기관이 뇌졸중 적정성 평가 에 참여하고 있어 대조군을 선정하기도 어려운 상황임. 이에 평가 기간 동안 수집한 자 료와 다른 관련 자료를 이용하여 간접적으로 평가의 성과를 분석하였음.
가. 뇌졸중 사망률
◦ 뇌졸중 사망률은 OECD 사망률 지표의 우리나라 결과와 심평원의 뇌졸중 입원환자 사 망률 자료를 이용하였음.
◦ 우리나라의 뇌졸중 사망률은 점차 감소하고 있는 추세임. 사망률 감소에 영향을 미친
직접적인 원인은 알 수 없지만, 뇌졸중 적정성 평가 시행, 권역심뇌혈관질환센터 설치
등 뇌혈관 질환 진료를 개선하려는 정부의 다각적인 노력과 여러 요인들이 반영된 결과
로 생각해 볼 수 있음.
그 림 . 연 도 별 연 령 표 준 화 뇌 졸 중 사 망 률 출 처 . O E C D , 2 0 1 5
그 림 . 종 합 병 원 이 상 뇌 졸 중 입 원 환 자 의 퇴 원 3 0 일 내 사 망 률 출 처 . 건 강 보 험 심 사 평 가 원 , 2 0 1 4
나. 지표별 결과
◦ 뇌졸중 적정성 평가 시행으로 인한 효과를 분석하기 위하여 초기 평가와 가장 최근의 평가의 결과를 비교하여 변화 정도를 분석하고자 하였으나, 초기 평가의 경우 예비 평 가의 성격이 강하여 현재 시행 중인 평가지표와 비교할 수 있는 지표가 거의 없어 다음 차수인 2차 평가와 6차 평가의 결과를 비교하여 분석하였음.
◦ 분석 자료는 뇌졸중 적정성 평가를 위해 의료기관에서 심평원에 제출한 자료를 이용하 였고, 결과 산출 시 환자의 개별적인 임상적인 상황을 고려할 수 없어 사전에 정의된 산출식과 제외 기준에 따라 산출하였음.
◦ 평가가 진행됨에 따라 지표 및 지표의 세부 사항이 변경되어 평가에 사용된 지표의 기 준이 2차와 6차 평가가 다른 경우에는 수집된 자료를 토대로 결과를 산출할 수 있도록 지표의 산출식을 변경하였고, 일부 지표의 경우에는 2차 평가에는 포함되지 않아 3차 평가 자료를 이용하여 비교 분석하였음.
◦ 지표별 결과 분석에 사용된 지표는 평가 및 모니터링지표를 포함하여 총 15개로 구조지 표 4개, 과정지표 11개임. 결과지표인 건당 입원일수, 건당 진료비는 기관별 보정이 필 요한 지표로 분석에서 제외하였고, 사망률의 경우 이 보고서의 제5장 사망률 중증도 보 정 모형 구축에서 별도로 다루었음.
구 분 지 표 명 비 고
구 조
전 문 인 력 구 성 여 부 (신 경 과 , 신 경 외 과 , 재 활 의 학 과 ) S tro k e u n it 운 영 현 황
1 )
구 급 차 이 용 률
1 )
증 상 발 생 후 응 급 실 도 착 시 간 (중 앙 값 )
1 )
과 정
흡 연 력 조 사 율
2 )
S tro k e sca le 실 시 율
1 )
3 차 평 가 결 과 와 비 교 함연 하 장 애 선 별 검 사 실 시 율 지 표 기 준 을 변 경 하 여 산 출 함
뇌 영 상 검 사 실 시 율 (1 시 간 이 내 )
조 기 재 활 치 료 고 려 율 (5 일 이 내 )
3 )
3 차 평 가 결 과 와 비 교 함지 표 기 준 을 변 경 하 여 산 출 함 지 질 검 사 실 시 율 (입 원 전 3 0 일 이 내 검 사 포 함 )
정 맥 내 혈 전 용 해 제 (t-P A ) 투 여 고 려 율 지 표 기 준 을 변 경 하 여 산 출 함 정 맥 내 혈 전 용 해 제 (t-P A ) 투 여 율 (6 0 분 이 내 ) 지 표 기 준 을 변 경 하 여 산 출 함 정 맥 내 혈 전 용 해 제 (t-P A ) 투 여 율 (4 .5 시 간 이 내 )
1 )
지 표 기 준 을 변 경 하 여 산 출 함 항 혈 전 제 투 여 율 (4 8 시 간 이 내 )†항 혈 전 제 퇴 원 처 방 률
항 응 고 제 퇴 원 처 방 률 (심 방 세 동 환 자 ) 1) 모니터링지표임(6차 평가 기준)
2) 4차 평가부터 금연교육 실시율로 변경된 지표임 3) 5차 평가부터 조기재활치료 평가율로 변경된 지표임 표. 지표별 결과 분석에 사용된 지표
◦ 구조지표의 결과는 다음과 같음.
전문인력 구성 여부의 경우 신경과, 신경외과, 재활의학과가 모두 상근하는 A등급 기 관의 구성비가 6차 평가 결과 72%로 2차 평가 57.7% 대비 증가하였음. 상급종합병원 은 6차 평가 시 42개 기관 모두 A등급을 받았고, 종합병원도 A등급 기관이 6차 평가 결과 63.9%로 2차 평가 48.3%에 비해 증가하였음.
Stroke unit 운영 기관은 6차 평가에서 189기관 중 65기관(34.4%)으로 2차 평가의 20기관(10.3%)보다 증가하였음. 요양기관 종별로 살펴보면, 상급종합병원의 경우 2차 평가 대비 2배 이상 증가하여 약 80%에서 stroke unit을 운영하고 있지만, 종합병원 의 경우에는 6배 정도 증가하였지만 아직도 80%가 stroke unit을 운영하지 않고 있 음.
구급차를 이용하여 내원한 비율은 6차 평가 시 56.76%로 2차 평가 대비 9.33%p 증가 하였으나, 전체 대상자의 절반 정도만 구급차를 이용하고 있는 것으로 나타남.
증상 발생(발견) 후 응급실 도착까지의 소요 시간은 6차 평가 결과 평균 868분으로 2 차 평가 대비 평균 소요시간이 216분이 길어졌음. 이는 평가 기간, 평가 대상의 선정 (2차 평가 시 100건 표본 추출), 환자 특성, 환경적인 요인 등 여러 가지 원인이 있을 수 있으므로 산출된 결과를 직접 비교하기 어려움. 따라서 현황 정보로 참고하는 것이 적절하겠음.
◦ 과정 지표의 결과는 다음과 같음.
지표별 기관별 지표값의 평균이 2차 또는 3차 평가보다 6차 평가 시 높은 결과를 보 여주고 있음. 그러나 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내) 지표의 경우 6차 평 가 기준 평균 86%로 다른 지표에 비해 낮은 수준임. 이는 2차 평가와의 결과 비교를 위해 병원 도착 후 60분 이내 정맥내 혈전용해제 미투여 사유를 파악하여 제외 여부를 판단하지 않았기 때문일 수 있으나, 그만큼 제외되는 환자가 많다는 것을 의미하기도 함.
그 림 . 과 정 지 표 별 전 체 결 과 비 교
2차/3차 및 6차 평가 결과 보유 기관 대상 점수의 차이를 지표별로 비교해보면 전체
지표에서 향상된 것을 알 수 있음. 가장 큰 폭으로 향상된 지표는 정맥내 혈전용해제
(t-PA) 투여율(60분 이내) 지표로 34.4%p 향상되었으나 결과 값은 다른 지표에 비해
낮은 수준이며, 가장 작은 폭으로 향상된 항혈전제 퇴원처방률은 3.7%p 향상되었으나
결과 값은 99% 임.
그 림 . 2 /3 차 및 6 차 평 가 결 과 보 유 기 관 대 상 지 표 별 점 수 의 차
요양기관 특성별로 결과를 비교해보면, 전반적으로 규모가 작을수록, 뇌졸중 적정성 평 가 대상 건수가 작을수록, 평가 등급이 낮을수록 상대적으로 지표의 결과가 낮게 나타 나 기관별로 진료의 질적 수준의 차이가 있음을 알 수 있음.
그 림 . 병 상 규 모 별 지 표 의 결 과 비 교
주 . 2 차 및 6 차 평 가 결 과 가 모 두 높 은 수 준 의 지 표 는 제 외 하 고 제 시 하 였 음
평가 등급별로 점수의 차를 비교해보면, 2등급 이하 기관에서의 향상 폭이 대체적으로 큼. 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분 이내)의 경우 반대의 양상을 보이는데 이는 모수가 적은 것에 기인한 것으로 생각됨(3~5등급 1기관, 등급 제외 2기관).
그 림 . 평 가 등 급 별 지 표 별 향 상 정 도 (2 /3 차 와 6 차 평 가 점 수 의 차 )
주 . 평 가 등 급 은 6 차 평 가 기 준 이 며 , 제 외 기 준 을 적 용 하 여 각 지 표 별 대 상 기 관 수 가 다 름
분모가 4건 이하인 기관들에서 과정 지표의 결과도 2차/3차 평가 대비 6차 평가에서 향상된 결과를 나타냈으나, 전체 기관에 비해 결과 값은 상대적으로 낮은 수준임.
그 림 . 전 체 기 관 과 분 모 4 건 이 하 기 관 의 지 표 별 결 과 (6 차 평 가 ) 비 교
◦ 지표별 결과 분석을 종합해보면, 대부분의 지표에서 향상된 결과를 나타냈으나 기관별 로 변이가 존재하며, 규모가 작고, 진료건수가 적은 기관은 그 수준이 상대적으로 낮은 편임. 따라서 앞으로 이러한 기관을 대상으로 뇌졸중 진료의 질적 수준을 높일 수 있는 노력이 필요하겠음.
◦ 또한, 지표별 결과 분석은 뇌졸중 적정성 평가를 수행하기 위해 수집한 조사표 자료를 이용한 것으로 뇌졸중 적정성 평가의 평가 기간 이외의 뇌졸중 진료에 대한 현황은 알 수 없었음. 또한, 종합병원 이상의 기관을 대상으로 평가를 시행하고 평가 대상 건수가 10건 미만인 기관은 평가에서 제외되므로 이에 뇌졸중 진료를 시행하고 있는 병원급 기 관과 청구건수가 10건 미만인 기관의 뇌졸중 진료에 대한 현황도 알 수 없었음. 청구건 수 10건 미만으로 평가에서 제외되는 건수는 전체 평가 대상 건수의 3~6%로 작은 편이 나, 제외 기관이 전체 평가 대상 기관 중 약 30%를 차지하고 있어 이에 대한 개선이 필요하겠음.
3. 평가지표의 보완 및 확대
가. 국내·외 뇌졸중 평가지표
◦ 뇌졸중과 관련된 국내 지표는 질병관리본부에 시행하는 권역심뇌혈관질환센터 평가지표 가 있음. 이 연구의 자료 수집 기간에는 권역심뇌혈관질환센터 평가에 대한 개선 작업 이 진행되고 있어 지표에 대한 공식적인 자료를 얻을 수 없었음. 이에 최근에 발표된 권역심뇌혈관질환센터의 평가 체계 개발에 관한 연구 보고서의 평가 지표를 검토하였 음.
◦ 권역심뇌혈관질환센터 평가 지표 중 뇌졸중 진료와 관련된 지표는 뇌혈관센터 지표와 뇌재활센터 지표로, 건강보험심사평가원의 뇌졸중 적정성 평가지표와 중복된 지표를 제 외하고 뇌혈관센터 지표 24개, 뇌재활센터 지표 20개에 대해 검토를 시행하였음.
◦ 국외에서 급성기 뇌졸중 환자에게 제공하는 진료의 질 평가를 위해 사용하는 지표를 정
리하기 위해서, 2007년 뇌졸중(stroke) 급여 적정성 평가 결과 보고서를 참고하여 검색 엔진을 이용해 관련 자료를 검색하였음. 이외에 검색어로 ‘stroke’, ‘quality’,
‘indicator’ 등을 조합하여 PubMed 등에서 추가로 자료를 검색하였음.
◦ 외국의 뇌졸중 평가 지표는 미국, 영국, 캐나다, 호주, 독일, 덴마크, 스웨덴과 OECD의 총 210개의 지표를 검토하였음. 국외 지표 중에는 뇌졸중 발생 3개월, 12개월 후 측정 하는 지표가 있었으나, 뇌졸중 적정성 평가는 급성기 뇌졸중에 대하여 병원에서 제공하 는 진료의 질을 평가하는 것이 목적이므로 지표 측정 기간이 3개월 미만인 지표에 한정 하였음.
국 가 기 관 M e asu re Se t / In d ic ato r n am e
미 국
C M S (C e n te rs fo r M e d ic a re &
M e d ic a id S e rv ic e s )
H o s p ita l C o m p a re : N a tio n a l H o s p ita l In p a tie n t Q u a lity M e a s u re s (1 0 개 의 지 표 )
T JC (T h e Jo in t C o m m is s io n ) C o m p re h e n s iv e S tro k e p e rfo rm a n c e m e a s u re m e n t (8 개 의 지 표 )
P C P I(P h y s ic ia n C o n s o rtiu m fo r P e rfo rm a n c e Im p ro v e m e n t)
S tro k e a n d S tro k e R e h a b ilita tio n P e rfo rm a n c e M e a s u re m e n t S e t (1 6 개 의 지 표 )
A H R Q (A g e n c y fo r H e a lth c a re
R e s e a rc h a n d Q u a lity ) A c u te S tro k e M o rta lity R a te (IQ I 1 7 ) A m e ric a n H e a rt A s s o c ia tio n /
A m e ric a n S tro k e A s s o c ia tio n T im e to In tra v e n o u s T h ro m b o ly tic T h e ra p y B rid g e s to E x c e lle n c e P ro p o rtio n o f P a tie n ts H o s p ita liz e d w ith S tro k e
th a t h a v e a P o te n tia lly A v o id a b le C o m p lic a tio n
영 국
N IC E (N a tio n a l In s titu te fo r H e a lth
a n d C a re E x c e lle n c e ) S tro k e Q u a lity S ta n d a rd (1 5 개 의 지 표 ) Q O F (Q u a lity a n d O u tc o m e s
F ra m e w o rk )
S tro k e a n d T ra n s ie n t Is c h a e m ic A tta c k (S T IA ) In d ic a to r S e t (5 개 의 지 표 )
S IN A P (S tro k e Im p ro v e m e n t N a tio n a l A u d it P ro g ra m m e )
A c u te O rg a n is a tio n a l A u d it 2 0 1 4 K e y In d ic a to r (3 1 개 의 지 표 )
캐 나 다 A c c re d ita tio n C a n a d a O p tio n a l P e rfo rm a n c e In d ic a to r P ro to c o ls (1 1 개 의 지 표 )
C a n a d ia n S tro k e S tra te g y C o re P e rfo rm a n c e In d ic a to r (2 7 개 의 지 표 )
호 주
A C H S (T h e A u s tra lia n C o u n c il o n
H e a lth c a re S ta n d a rd s ) C lin ic a l In d ic a to r P ro g ra m (8 개 의 지 표 ) A u s tra lia n C o m m is s io n o n S a fe ty
a n d Q u a lity in H e a lth C a re
A c u te S tro k e C lin ic a l C a re S ta n d a rd s (1 9 개 의 지 표 )
독 일 A D S R (T h e G e rm a n S tro k e R e g is te rs S tu d y G ro u p )
q u a lity in d ic a to rs fo r a c u te h o s p ita l c a re o f s tro k e p a tie n ts in G e rm a n y (1 9 개 의 지 표 ) 덴 마 크 D N IP (D a n is h N a tio n a l
In d ic a to r P ro je c t) A c u te S tro k e (1 0 개 의 지 표 ) 스 웨 덴 T h e N a tio n a l B o a rd o f H e a lth a n d
W e lfa re
Q u a lity a n d E ffic ie n c y o f S tro k e C a re in S w e d e n (2 8 개 의 지 표 )
국 제 기 구 T h e O rg a n is a tio n fo r E c o n o m ic
C o - o p e ra tio n a n d D e v e lo p m e n t H e a lth C a re Q u a lity In d ic a to r 중 A c u te C a re 표. 뇌졸중 평가를 시행하고 있는 외국의 질 평가 기관과 지표
나. 지표에 대한 의견 조사
◦ 뇌졸중 평가와 관련된 국내외 지표에 대하여 평가 주관 기관인 심평원과 뇌졸중 진료와 관련된 대한뇌졸중학회, 대한뇌혈관외과학회, 대한뇌신경재활학회를 대상으로 2회에 걸 쳐 의견 조사를 실시하였음.
◦ 1차 의견 조사는 6월 29일부터 7월 10일까지 2주에 걸쳐 진행하였고, 기존 평가지표의 관리 방안(지표의 유지, 보완, 분류 변경, 삭제)과 지표에 대한 의학적 근거나 의견을 제 시하도록 요청하였음. 또 향후 뇌졸중 적정성 평가에 도입 가능성을 타진을 위해 권역 심뇌혈관질환센터 평가 지표의 검토를 요청하였고, 학회에서 추천하는 새로운 평가 지 표에 대한 제안을 받았음.
◦ 2차 의견 조사는 7월 24일부터 8월 10일까지 진행되었고, 1차 의견 조사에서 제안된 지표와 외국의 뇌졸중 적정성 평가 지표에 대한 의견을 수렴하였음. 총 210개의 지표 중 국내 지표와 중복된 지표를 제외하고 26개 지표에 대한 의견을 수렴하였음. 지표에 대한 의견은 각 지표들의 정의, 이론적 근거, 산출식, 제외 기준 등을 고려하여 뇌졸중 적정성 평가에 반영할 지표가 있다면 표시하고, 그에 대한 의학적인 근거나 의견을 함 께 수렴하였음.
◦ 각 의견 조사 시 심평원의 협조 공문 하에 의견조사지와 지표 정보 양식(indicator information set)을 이메일을 통해 발송하였고, 구체적이고 실질적인 답변을 얻기 위하 여 의견 조사 전에 대상 학회와 개별적으로 만나서 조사 취지와 내용를 설명하였음.
다. 지표의 평가
◦ 국내외 관련 지표에 대한 평가를 시행하기 위하여 관련 문헌 검토를 통하여 중요성 (importance), 과학적 수용성(scientific acceptability), 실행가능성(feasibility)의 3가지 기준을 선정하였음.
◦ 측정과 보고의 ‘중요성’은 지표의 초점을 지지하는 근거와 결과치의 간극을 측정하는 것 으로 구분 할 수 있음. 지표의 초점을 지지하는 근거로는 건강 결과, 중간 임상 결과, 과정, 구조, 효율성이 포함됨. 결과치의 간극에는 의료공급자 간의 변이와 인구집단간의 차이가 해당됨. 이러한 내용을 바탕으로 중요성을 평가하기 위해 아래의 세부 기준을 사용하였으며, 이를 종합하여 ‘상’, ‘중’, ‘하’ 로 평가하였음.
관련 질병 부담 측면에서의 중요성: 유병률, 사망률 등
불평등 측면에서의 중요성: 지역, 연령대, 성별 등에서의 차이의 정도
이해관계자 측면에서의 중요성: 이해관계자가 중요하다고 생각하는지 여부
개선가능성 측면에서의 중요성: 이상적 수준과의 차이의 정도, 다른 나라와의 차이의 정도
다른 지표와의 중복 여부, 조화에 대한 고려
◦ ‘과학적 수용성’은 평가의 틀마다 평가 단위, 평가 목적, 자료원 등이 다르고 사용하는
용어에서도 다소 차이점이 존재하나, 과학적 수용성(scientific acceptability) 또는 과학
적 건전성(scientific soundness)과 관련하여 공통된 부분을 정리하면 아래와 같으며,
이를 참고하여 각 지표의 과학적 수용성을 평가하기 위해서 임상적 근거, 타당도, 신뢰 도의 세 가지 세부기준을 사용하였음. 임상적 근거, 타당도, 신뢰도의 기준을 모두 충족 하는 경우 ‘상’, 타당도가 다소 미흡하거나 지표의 설명서가 명확하지 않아 신뢰도 판단 이 어려운 경우 ‘중’, 임상적 근거가 없거나 타당도가 많이 떨어지는 경우는 ‘하’로 평가 하였음.
임상적 근거는 지표와 의료서비스의 질의 관계에 대한 과학적 근거를 의미함.
지표와 관련된 용어를 잘 정의하고 정확하게 명시하여야 함.
지표의 타당도는 평가하려고 의도했던 의료 서비스의 양상을 측정하며, 평가하여야 하 는 개념을 정확하게 나타내는 것을 의미함. 또한 의료 서비스 제공자 성과의 실제 차 이를 충분히 식별해낼 수 있어야 함. 이는 지표 결과에 나타나는 전체 변이가 확률적 변이(random variation)나 환자의 특성으로 인해 발생하는 부분이 작고, 공급자의 성 과(performance)에 의해 설명되는 부분이 충분히 큰 것을 의미함.
지표의 신뢰도는 동일한 인구집단에 대해서 측정할 때 지표가 일관된 결과를 산출하는 것임. 이를 위해서 지표의 설명서(specification)가 정확하고 논란이 없으며 완전하게 작성되어 있어야 일관되게 지표를 산출할 수 있고 기관별 비교를 할 수 있음.
◦ 실행가능성은 측정의 논리(logic)를 포함한 설명서와 과도한 부담 없이 측정에 필요한 자료를 이용하거나 포착(capture)할 수 있으며, 성과 측정을 위해 구현할 수 있는 정도 를 말함. 자료의 요소의 실행가능성에 대한 점수의 측정 방법은 아래와 같으며, 이러한 내용을 바탕으로 각 세부 항목별로 3점 척도로 평가하였고, 이해관계자 측면으로 건강 보험심사평가원과 관련 학회의 의견 조사 결과를 참고하여 실행가능성을 ‘상’, ‘중’, ‘하’
로 평가하였음.
자료의 가용성: 구조화된 양식 안에서 자료를 손쉽게 이용할 수 있는가
자료의 정확성: 자료 요소에 대한 정확한 정보를 포함하는가, 자료의 출처와 기록이 명 확한가
자료의 표준: 자료 요소가 국가적으로 수용된 용어 표준을 사용하여 코드화 되어있는 가
업무 흐름(workflow): 진료 과정의 어느 단계에서 자료 요소를 포착하는가, 전형적인 진료과정에서 사용자에게는 어떠한 영향을 주는가
라. 지표의 평가 결과
◦ 지표의 평가는 연구진 6명이 평가 기준에 따라 각자의 의견을 독립적으로 표시하였고,
다수결의 원칙에 따라 종합 결과를 산출하였음.
번
호 지 표 명
심 평 원 뇌 졸 중 적 정 성 평 가 평 가 의 견
지 표 에 반 영
모 니 터 링 지 표 에
반 영
미 반 영
1 전 문 인 력 구 성 여 부 (신 경 과 , 신 경 외 과 ,
재 활 의 학 과 전 문 의 ) 5 1 0
작 은 병 원 에 서 전 문 인 력 을 갖 추 도 록 유 도 하 는 것 이 필 요 함
2 금 연 교 육 실 시 율 (의 사 기 록 ) 0 4 2
금 연 클 리 닉 의 뢰 , 금 연 교 육 서 식 작 성 등 의 기 준 을 보 완 하 여 평 가 하 는 것 이 필 요 함
3 연 하 장 애 선 별 검 사 실 시 율 (첫 식 이 전 ) 4 2 0 뇌 졸 중 진 료 의 중 요 한 진 료
과 정 으 로 제 한 된 시 간 내 에 시 행 해 야 함
4 뇌 영 상 검 사 실 시 율 (1 시 간 이 내 ) 4 2 0
5 조 기 재 활 치 료 평 가 율 (5 일 이 내 ) 2 4 0 평 가 한 후 시 행 하 는 것 이
더 중 요 함 6 지 질 검 사 실 시 율
(입 원 전 3 0 일 이 내 검 사 포 함 ) 2 3 1 검 사 이 후 중 재 에 대 한
검 토 가 필 요 함
7 정 맥 내 t- P A 투 여 고 려 율 4 2 0 뇌 졸 중 진 료 의 중 요 한 진 료
과 정 으 로 제 한 된 시 간 내 에 시 행 해 야 함
8 정 맥 내 t- P A 투 여 율 (6 0 분 이 내 ) 6 0 0
9 항 혈 전 제 퇴 원 처 방 률 2 4 0
뇌 졸 중 진 료 의 기 본 진 료 과 정 이 나 평 가 초 기 부 터 달 성 률 이 높 은 지 표 로 모 니 터 링 지 표 로 하 여 현 황 조 사 를 하 는 것 이
적 절 하 겠 음
10 항 응 고 제 퇴 원 처 방 률 (심 방 세 동 환 자 ) 2 4 0
11 건 당 입 원 일 수 (입 원 일 수 장 기 도 지 표 , L I) 0 5 1
현 행 중 증 도 보 정 방 식 에 대 한 추 가 적 인 검 토 가 필 요 하 겠 음
12 구 급 차 이 용 률 0 4 2 현 황 파 악 이 필 요 함
13 입 원 결 정 소 요 시 간 (중 앙 값 ) 0 2 4 결 정 만 빠 른 것 은 의 미
없 음
14 입 원 배 치 소 요 시 간 (중 앙 값 ) 0 4 2 현 황 파 악 이 필 요 함
15 증 상 발 생 후 응 급 실 도 착 시 간 (중 앙 값 ) 0 5 1 현 황 파 악 이 필 요 함
표. 지표의 평가 결과(연구진 의견)
번
호 지 표 명
심 평 원 뇌 졸 중 적 정 성 평 가 평 가 의 견
지 표 에 반 영
모 니 터 링 지 표 에
반 영
미 반 영
16 S tro k e U n it 운 영 여 부 2 4 0
S tro k e U n it에 대 한 정 의 , 수 가 , 인 증 기 준 등 이 명 확 히 정 해 지 면 평 가 지 표 로 전 환 검 토
17 S tro k e S c a le 실 시 율 1 5 0
중 증 도 보 정 에 필 요 한 정 보 이 나 모 든 환 자 가 동 일 한 s c a le 을 쓰 지 않 으 면 사 용 할 수 없 음
18 F u n c tio n a l o u tc o m e s c a le 실 시 율 (퇴 원 시 ) 0 6 0 기 관 별 사 용 하 는 도 구 가 다 름
19 조 기 재 활 치 료 실 시 율 6 0 0
재 활 평 가 율 보 다 는 실 시 율 을 평 가 하 는 것 이 적 절 하 겠 음
20 조 기 재 활 치 료 실 시 소 요 일 자 (중 앙 값 ) 0 6 0 현 황 파 악 이 필 요 함
21 정 맥 내 t- P A 투 여 율 (4 .5 시 간 이 내 ) 0 5 1 현 황 파 악 이 필 요 함
22 항 혈 전 제 투 여 율 (4 8 시 간 이 내 ) 0 6 0 현 황 파 악 이 필 요 함
23 사 망 률 (원 내 / 입 원 3 0 일 내 ) 0 6 0
현 행 중 증 도 보 정 방 식 에 대 한 추 가 적 인 검 토 가 필 요 하 겠 음
24 건 당 진 료 비 (진 료 비 고 가 도 지 표 , C I) 0 6 0
현 행 중 증 도 보 정 방 식 에 대 한 추 가 적 인 검 토 가 필 요 하 겠 음
25 흡 연 력 조 사 율 0 0 6
26 고 혈 압 기 왕 력 기 록 률 0 0 6
27 당 뇨 기 왕 력 기 록 률 0 0 6
28 신 경 학 적 검 사 실 시 율 0 0 6
29 뇌 영 상 검 사 실 시 율 (2 4 시 간 이 내 ) 0 0 6
30 병 원 도 착 2 4 시 간 이 내 규 칙 적 인
혈 당 검 사 실 시 율 0 0 6
31 외 래 환 자 수 (명 ) 0 0 6
32 입 원 환 자 수 (명 ) 0 0 6
33 S tro k e U n it(S U ) 평 균 재 원 일 수 (일 ) 0 0 6 34 S tro k e U n it 이 용 건 수
(S U 에 입 실 한 전 체 환 자 수 ) 0 0 6
35 s tro k e u n it 이 용 률 0 5 1
이 용 에 따 른 효 과 를 평 가 하 기 위 해 이 용 률 확 인 이 필 요 함
36 뇌 경 색 , 뇌 출 혈 환 자 수 0 0 6
번
호 지 표 명
심 평 원 뇌 졸 중 적 정 성 평 가 평 가 의 견
지 표 에 반 영
모 니 터 링 지 표 에
반 영
미 반 영
37 전 원 온 환 자 수 0 0 6
38 응 급 실 도 착 후 최 초 뇌 영 상 (C T o r M R I)
촬 영 시 간 까 지 중 앙 값 0 6 0 현 황 파 악 이 필 요 함
39 응 급 실 도 착 2 5 분 이 내 최 초
뇌 영 상 촬 영 률 0 1 5
40 IA th ro m b o ly s is (경 동 맥 혈 전 용 해 술 )
시 술 건 수 0 4 2 현 재 는 모 수 가 적 어
현 황 조 사 위 해 포 함 41 IV th ro m b o ly s is (경 정 맥 혈 전 용 해 술 )
시 술 건 수 0 0 6
42 t- P A 투 여 대 상 환 자 수 0 0 6
43 정 맥 내 t- P A 투 여 건 수 0 0 6
44 응 급 실 도 착 후 정 맥 내 t- P A 투 여 까 지
중 앙 값 0 6 0 현 황 파 악 이 필 요 함
45 교 육 대 상 환 자 수 0 0 6
46 입 원 환 자 1 대 1 교 육 의 뢰 건 수 0 0 6
47 입 원 환 자 1 대 1 교 육 의 뢰 율 0 0 6
48 전 문 의 소 그 룹 교 육 실 시 건 수 0 0 6
49 7 2 시 간 이 내 조 기 재 활 의 뢰 건 수 0 0 6
50 7 2 시 간 이 내 조 기 재 활 의 뢰 율 0 1 5
51
퇴 원 상 태 별 분 율 - e x p ire d /h o p e le s s
d is c h a rg e / D A M A /tra n s fe r to
re h a b / tra n s fe r to N S / tra n s fe r to o th e r d e p a rtm e n t/ d is c h a rg e to
h o m e / d is c h a rg e to o th e r a c u te c a re h o s p ita l/ d is c h a rg e to o th e r re h a b o r n u rs in g fa c ilitie s
0 1 5
52
발 병 후 3 / 1 2 개 월 M I/ S tro k e / V a s c u la r d e a th / a ll d e a th / V a s c u la r e v e n t의 발 생 률
0 0 6
53 해 당 병 원 지 속 관 리 율 (3 / 1 2 개 월 ) 0 0 6
54 퇴 원 환 자 사 망 률 (3 /1 2 개 월 ) 0 4 2 현 황 파 악 이 필 요 함
55 (뇌 재 활 센 터 ) 입 원 환 자 수 0 0 6
56 (뇌 재 활 센 터 ) 평 균 재 원 일 수 0 0 6
57 (뇌 재 활 센 터 ) 전 문 의 진 찰 건 수 0 0 6
58 (뇌 재 활 센 터 ) 전 문 의 진 찰 비 율 0 0 6
59 (뇌 재 활 센 터 ) 협 진 의 뢰 후 전 문 의
진 찰 까 지 시 간 중 앙 값 0 0 6
60 조 기 재 활 회 신 율 0 0 6
번
호 지 표 명
심 평 원 뇌 졸 중 적 정 성 평 가 평 가 의 견
지 표 에 반 영
모 니 터 링 지 표 에
반 영
미 반 영
61 재 활 의 학 과 전 과 율 0 0 6
62 뇌 재 활 실 시 율 0 0 6
63 뇌 재 활 실 실 시 율 - 제 외 기 준 미 적 용 0 0 6
64 기 능 평 가 실 시 율 (3 /6 /1 2 개 월 ) 0 0 6
65 M B I(M o d ifie d B a th e l In d e x ) 점 수
평 균 값 (원 내 / 3 / 6 / 1 2 개 월 ) 0 0 6
66 N IH S S 점 수 평 균 값 (원 내 /3 /6 /9 /1 2 개 월 ) 0 0 6 67 F A C (F u n c tio n a l A m b u la to ry C a te g o ry )
평 균 값 (원 내 / 3 / 6 / 9 / 1 2 개 월 ) 0 0 6
68 M R S 평 균 값 (원 내 /3 /6 /9 /1 2 개 월 ) 0 0 6
69 K - M M S E 평 균 값 (원 내 / 3 / 6 / 9 / 1 2 개 월 ) 0 0 6 70 E Q 5 D 평 균 값 (원 내 / 3 / 6 / 9 / 1 2 개 월 ) 0 1 5
71 재 활 프 로 그 램 적 용 대 상 환 자 수 0 0 6
72 재 활 프 로 그 램 적 용 대 상 률 0 0 6
73 재 활 프 로 그 램 실 적 용 률 0 0 6
74 재 활 입 원 치 료 환 자 일 일 평 균 재 활 치 료
시 간 0 0 6
75 응 급 이 송 체 계 와 의 연 계 0 4 2 현 황 파 악 이 필 요 함
76
P ro p o rtio n o f p a tie n ts w h o h a v e u ltra s o u n d /C T a n g io g ra p h y o f n e c k v e s s e ls n o la te r th a n fo u r d a y s a fte r a d m is s io n (덴 마 크 )
0 0 5
77 V a s c u la r im a g in g in c e re b ra l in fa rc tio n
a n d T IA (독 일 ) 0 0 6
78 E a rly re h a b ilita tio n - s p e e c h th e ra p y
(독 일 ) 0 1 5
79 E a rly m o b iliz a tio n (독 일 ) 0 1 5
80
N im o d ip in e T re a tm e n t A d m in is te re d in s u b a ra c h n o id h e m o rrh a g e p a tie n ts (미 국 )
0 6 0 출 혈 성 뇌 졸 중 지 표
81 D is c h a rg e o n a n tih y p e rte n s iv e
m e d ic a tio n (호 주 ) 0 5 1 출 혈 성 뇌 졸 중 지 표
82 P a tie n ts w ith o u t a tria l fib rilla tio n
p re s c rib e d w a rfa rin a t d is c h a rg e (스 웨 덴 ) 0 4 2 환 자 안 전 지 표 83 V e n o u s T h ro m b o e m b o lis m (V T E )
P ro p h y la x is (미 국 ) 0 1 5
84 M o o d d is tu rb a n c e a n d c o g n itiv e
im p a irm e n ts (영 국 ) 0 0 6
번
호 지 표 명
심 평 원 뇌 졸 중 적 정 성 평 가 평 가 의 견
지 표 에 반 영
모 니 터 링 지 표 에
반 영
미 반 영
85 P a tie n t/ C a re g iv e r N u tritio n a l P re fe re n c e s
(미 국 ) 0 1 5
86 C a re r s u p p o rt n e e d s a s s e s s m e n t (호 주 ) 0 1 5 87 C o n tin e n c e m a n a g e m e n t (영 국 ) 0 0 6
88 W ritte n c a re p la n (호 주 ) 0 2 4 인 증 평 가 범 주 의 지 표
89 C a re r tra in in g (호 주 ) 0 1 5
90 C a re r p ro v is io n s (영 국 ) 0 1 5
91
P o te n tia lly A v o id a b le H a rm fu l E v e n ts – U rin a ry T ra c t In fe c tio n (Q u a lity
Im p ro v e m e n t o n ly ) (미 국 )
0 5 1 환 자 안 전 지 표
92
P o te n tia lly A v o id a b le H a rm fu l E v e n ts – S ta g e III o r G re a te r D e c u b iti (Q u a lity Im p ro v e m e n t o n ly ) (미 국 )
0 5 1 환 자 안 전 지 표
93
P o te n tia lly A v o id a b le H a rm fu l E v e n ts – F a ll w ith F ra c tu re o r A c u te S u b d u ra l H e m a to m a (Q u a lity Im p ro v e m e n t o n ly ) (미 국 )
0 5 1 환 자 안 전 지 표
94
P ro p o rtio n o f P a tie n ts H o s p ita liz e d w ith S tro k e th a t h a v e a P o te n tia lly A v o id a b le C o m p lic a tio n (d u rin g th e In d e x S ta y o r in th e 3 0 - d a y P o s t- D is c h a rg e P e rio d ) (미 국 )
0 2 4
95 P n e u m o n ia ra te a fte r s tro k e (독 일 ) 0 6 0 환 자 안 전 지 표 96 H e m o rrh a g ic T ra n s fo rm a tio n (O v e ra ll
R a te ) (미 국 ) 0 5 1 현 황 파 악 이 필 요 함
97
H o s p ita l, 3 0 - d a y a ll-c a u s e
ris k - s ta n d a rd iz e d re a d m is s io n ra te (R S R R ) fo llo w in g a c u te is c h e m ic s tro k e h o s p ita liz a tio n (미 국 )
0 2 4
98 M o rta lity a fte r th ro m b o ly s is (독 일 ) 0 5 1 현 황 파 악 이 필 요 함 99 B ra in h e m o rrh a g e a fte r a c u te
th ro m b o ly tic th e ra p y (스 웨 덴 ) 0 5 1 현 황 파 악 이 필 요 함 100
H o s p ita lis a tio n o r d e a th d u e to h e m o rrh a g e a fte r w a rfa rin tre a tm e n t (스 웨 덴 )
0 0 6
101 P a tie n t s a tis fa c tio n w ith h o s p ita l c a re
fo llo w in g s tro k e (스 웨 덴 ) 1 1 4
◦ 이 보고서에서 제안하는 지표는 총 39개로 평가지표 6개, 모니터링지표 33개이며, 현재 시행 중인 6차 뇌졸중 적정성 평가의 지표와 비교해 보면 다음과 같음.
구 분 6차 평 가 제 안 지 표 비 고
평 가 지 표 (결 과 공 개 )
1 1 개
(구 조 1 , 과 정 9 , 결 과 1 )
6 개 (구 조 1 , 과 정 5 )
6 차 평 가 의 지 표 중
평 가 지 표 5 개 유 지
모 니 터 링 지 표 1 개 포 함 모 니 터 링
지 표 (현 황 조 사 )
1 4 개
(구 조 5 , 과 정 6 , 결 과 3 )
3 3 개
(구 조 5 , 과 정 1 7 , 결 과 1 1 )
6 차 평 가 의 지 표 중
평 가 지 표 6 개 포 함
모 니 터 링 지 표 1 3 개 유 지 , 1 개 삭 제 (입 원 결 정 소 요 시 간 ) 표. 제안 지표와 6차 평가 지표와의 비교
◦ 평가지표는 급성기 뇌졸중 환자의 진료 시 중요하고 제한된 시간 안에 시행하여야 하는 진료 프로세스이며, 기관별 변이가 존재하는 지표임. 6개 지표 모두 현재 평가에 포함된 지표이며 새로운 지표는 없음.
구 분 지 표 명
현 재 평 가 에 포 함 된
지 표
평 가 지 표
Ÿ
전 문 인 력 구 성 여 부 (신 경 과 , 신 경 외 과 , 재 활 의 학 과 전 문 의 )Ÿ
연 하 장 애 선 별 검 사 실 시 율 (첫 식 이 전 )Ÿ
뇌 영 상 검 사 실 시 율 (1 시 간 이 내 )Ÿ
정 맥 내 t-P A 투 여 고 려 율Ÿ
정 맥 내 t-P A 투 여 율 (6 0 분 이 내 ) 모 니 터 링지 표
Ÿ
조 기 재 활 치 료 실 시 율새 로 운 지 표 (없 음 )
표. 제안하는 평가지표
◦ 모니터링지표 중 현재 시행되고 있는 평가에 포함된 지표는 17개, 새로운 지표는 16개
이며, 아래와 같이 구분할 수 있음.
구 분 지 표 명
기 본 진 료 프 로 세 스
현 재 평 가 에 포 함 된 지 표
평 가 지 표
Ÿ
금 연 교 육 실 시 율Ÿ
조 기 재 활 치 료 평 가 율 (5 일 이 내 )Ÿ
지 질 검 사 실 시 율 (입 원 전 3 0 일 이 내 검 사 포 함 )Ÿ
항 혈 전 제 퇴 원 처 방 률Ÿ
항 응 고 제 퇴 원 처 방 률 (심 방 세 동 환 자 )모 니 터 링 지 표
Ÿ
S tro k e u n it 운 영 여 부Ÿ
S tro k e sca le 실 시 율Ÿ
F u n ctio n a l o u tc o m e sc a le 실 시 율 (퇴 원 시 )Ÿ
조 기 재 활 치 료 실 시 소 요 일 자 (중 앙 값 )Ÿ
정 맥 내 t-P A 투 여 율 (4 .5 시 간 이 내 )Ÿ
항 혈 전 제 투 여 율 (4 8 시 간 이 내 )새 로 운 지 표
Ÿ
S tro k e U n it 이 용 률Ÿ
응 급 실 도 착 후 최 초 뇌 영 상 촬 영 시 간 까 지 중 앙 값Ÿ
응 급 실 도 착 후 정 맥 내 t-P A 투 여 까 지 중 앙 값Ÿ
IA th ro m b o ly sis(경 동 맥 혈 전 용 해 술 ) 시 술 건 수Ÿ
응 급 이 송 체 계 와 의 연 계Ÿ
N im o d ip in e T re a tm e n t A d m in iste re d in su b a ra ch n o id h e m o rrh a g e p a tie n tsŸ
D isch a rg e o n a n tih y p e rte n sive m e d ica tio n (h e m o rrh a g e )뇌 졸 중 진 료 현 황 조 사
현 재 평 가 에 포 함 된 지 표
평 가
지 표
Ÿ
건 당 입 원 일 수 (입 원 일 수 장 기 도 지 표 , L I)모 니 터 링 지 표
Ÿ
구 급 차 이 용 률Ÿ
입 원 배 치 소 요 시 간 (중 앙 값 )Ÿ
증 상 발 생 후 응 급 실 도 착 시 간 (중 앙 값 )Ÿ
건 당 진 료 비 (진 료 비 고 가 도 지 표 , C I)Ÿ
사 망 률 (원 내 /입 원 3 0 일 내 )새 로 운 지 표
Ÿ
퇴 원 환 자 사 망 률 (3 /1 2 개 월 )Ÿ
H e m o rrh a g ic T ra n sfo rm a tio n (O ve ra ll R a te )Ÿ
M o rta lity a fte r th ro m b o ly sisŸ
B ra in h e m o rrh a g e a fte r a cu te th ro m b o ly tic th e ra p y환 자 안 전 지 표
새 로 운 지 표
Ÿ
P a tie n ts w ith o u t a tria l fib rilla tio n p re sc rib e d w a rfa rin a t d isch a rg eŸ
U rin a ry T ra ct In fe c tio nŸ
S ta g e III o r G re a te r D e c u b itiŸ
F a ll w ith F ra c tu re o r A cu te S u b d u ra l H e m a to m aŸ
P n e u m o n ia ra te a fte r stro k e표. 제안하는 모니터링지표
기본 진료 프로세스에 대한 지표: 뇌졸중 진료 시 기본적으로 시행되는 프로세스와 관 련된 지표로 현재 평가 결과가 포화되어 있거나, 평가지표의 자료를 이용하여 결과를 산출할 수 있는 지표가 포함됨. 또한, 새로운 지표로 출혈성 뇌졸중 환자의 진료에 대 한 지표는 도입 초기에는 모니터링지표로 현황 조사를 시작하고, 이후 진료 과정이 정 착되면 평가지료로 전환하는 것이 적절하겠음.
현황 조사를 위한 지표: 병원 차원에서 개선을 이루어낼 수 없지만, 우리나라 뇌졸중 진료의 현황을 파악하는 의미를 가지는 지표와 중증도 보정에 대한 추가적인 검토가 필요한 결과 지표를 포함하였음.
환자안전과 관련된 지표: 지금까지 도입되지 않았던 의료의 질에서의 새로운 영역의 지표로 도입 초기에는 산출하기 어려울 수 있으나, 궁극적으로 진료의 질을 향상시키 기 위한 노력의 일환으로 도입을 제안함.
◦ 제안한 모니터링지표를 향후 평가지표로 전환하기 위해서는 평가 기준의 보완, 실질적 인 진료 내용을 측정할 수 있는 지표로의 전환, 현황 파악 후 실행 가능성에 대해관련 기관과의 조율이 선행되어야 하며, 평가 점수가 충족된 지표의 경우에는 관리 방안의 마련이 필요하겠음.
◦ 이 보고서에서는 뇌졸중과 관련하여 이미 개발되어 있는 지표를 대상으로 검토하여 평 가지표와 모니터링지표로 구분하여 제안하였기에 현재 제안한 지표만으로 뇌졸중 진료 의 수준의 적정성을 판단하기에는 부족할 수 있으며, 향후 뇌졸중 진료 프로세스에 대 한 검토를 통하여 추가적인 지표 개발이 필요할 것임.
◦ 현재 시행 중인 뇌졸중 적정성 평가보다 많은 수의 지표를 제안하였지만 일부 지표의 경우 다른 지표의 산출에 필요한 정보를 같이 이용하여 산출할 수 있으며, 의료기관에 서 제출하는 조사표가 아닌 행정자료만으로도 산출할 수 있음. 따라서 이러한 지표의 경우 행정자료를 이용하여 산출하고, 행정자료와 중복되는 조사표의 문항은 삭제하여 가능한 조사표의 문항 수를 줄이는 것이 평가 대상 기관의 부담을 덜어주기 위하여 필 요하겠음.
◦ 아울러, 향후 평가를 더 나은 방향으로 이끌어 가기 위하여 외국의 사례를 참고하여 우 리나라 상황에 맞도록 보완하여 지속적으로 지표를 평가하고 관리하는 프로세스를 구축 하기를 제안함.
◦ 미국의 AHRQ에서는 의료의 질을 측정하는 지표의 관리 프로세스를 개발 (development), 실행(implementation), 유지(maintenance), 퇴장(retirement)의 4단계 로 구분하고 있음. ‘개발’ 단계에서는 후보 지표를 확인하고 관련 문헌의 검토, 전문가 자문, 위험도 보정, 후보 지표간의 관련성 등의 결과를 종합하여 지표의 최종 세부 사항 을 확정하고 각 권고된 후보지표에 대한 근거들을 요약하여 평가지표를 선정함. ‘실행’
단계에서는 선정된 지표를 사용자들에게 제공하기 위하여, 선정된 지표를 코드화하여
프로그램에 입력하고 테스팅하며 이 과정을 통해 지표의 세부사항 및 가이드, 분석 방
법 등의 내용이 담긴 사용자 문서를 개발함. ‘유지’ 단계에서는 과학적인 수용성을 유지
하는 것으로 질 지표는 최신의 이론적인 근거, 사용자의 피드백, 기술적인 세부 사항의
개선, 주기적인 전문가 검토(panel review) 결과를 반영하여야 함. 또한 새로이 이용할
수 있는 자료와 방법론의 장점들도 고려해야 함. 평가에서 질 지표를 ‘퇴장’시키는 경우 에는 그 근거가 명확해야 하는데, 해당 지표가 더 이상 과학적인 수용성이 없다는 새로 운 근거가 출현하거나 공급자들에 의한 조작 또는 게이밍의 결과와 같은 기대하지 않은 /바람직하지 않은 결과가 나타난 경우 등이 있음. 각 단계별 소요 기간은 개발 단계에 서 거의 20개월, 실행 단계에서 1.5개월이 소요되며, 유지 단계에서는 시행하는 스케줄 에 따라 달라질 수 있음.
4. 사망률 중증도 보정 모형 구축
가. 사망률 위험요인 선정
◦ 뇌졸중 사망률 관련 위험요인에 대하여 PubMed를 통한 1차 검색 및 울산대학교 의과 대학 도서관에 ‘중증도 보정 뇌졸중 사망률’, ‘뇌졸중 사망률에 영향을 미치는 요인’,
‘뇌졸중 사망률 예측에 대한 통계적 모형’에 대한 주제검색을 요청하여 2차 검색을 실시 하였음. 1차, 2차 문헌 검색에서 중복을 제외하고 전체 34개의 문헌을 검토하여 사망률 위험요인을 선정하였고, 심평원에 자료 가용성 여부를 확인하였음.
◦ 모든 동반 질환 여부를 알 수 없어 comorbidity index를 산출할 수 없었고, 청구된 상
병코드로 동반질환의 발생 시기를 확인할 수 없었음. 또한 입원당시의 의식상태(mental
status), 활력징후, 검사결과 등의 정보를 이용할 수 없었음. 이에 이용할 수 있는 사망
률 위험 요인과 자료 출처는 아래와 같았음.
항 목 변 수 출 처
D e m o g ra p h ic s
나 이 / 성 별
흡 연 상 태
최 초 입 원 경 로 (응 급 실 o r 외 래 )
증 상 발 생 후 병 원 도 착 까 지 시 간
O n s e t 부 터 혈 전 용 해 제 투 여 까 지 의 시 간
병 원 방 문 4 8 시 간 내 항 혈 전 제 투 여 여 부
뇌 졸 중 적 정 성 평 가 의 자 료 이 용
M e d ic a l H is to ry
A f/ A F
P re v io u s s tro k e / T IA
C o ro n a ry a rte ry d is e a s e / p re v io u s M I
C a ro tid s te n o s is
D M / H T N
C H F
C a n c e r
C O P D
D e m e n tia
C R F / E S R D
C A B G /P T C A /p ro s th e tic v a lv e
R e n a l d ia ly s is
D y s lip id e m ia
C h a rls o n c o m o rb id ity in d e x *
E lix h a u se r c o m o rb id ity in d e x*
뇌 졸 중 적 정 성 평 가 의 평 가 기 간 동 안 청 구 된 주 ·부 상 병
※ 동 반 질 환 의 발 생 시 기 는 알 수 없 음
D is e a s e
S tro k e s e v e rity / N IH S S , G C S
S tro k e ty p e
C P R 유 무
기 관 내 삽 관 유 무
기 관 절 개 술 유 무
D N R 여 부 *
V /S *
뇌 졸 중 적 정 성 평 가 의 자 료 및 평 가 기 간 동 안 청 구 된 수 가 코 드 이 용
H o s p ita l in fo rm a tio n
지 역
병 상 규 모
허 혈 성 / 전 체 뇌 졸 중 진 료 건 수
S tro k e u n it 유 무
뇌 졸 중 진 료 건 수 는 뇌 졸 중 적 정 성 평 가 대 상 건 수 로 대 체 함
L a b fin d in g *
G lu c o se
H e m a to c rit le v e l
W h ite b lo o d c e ll c o u n t
B U N /C r
S o d iu m
A lb u
